中國椎管內分娩鎮痛專家共識（2020）副標題前言為規范分娩鎮痛的臨床應用，保障圍產期服務質量和醫療安全，提高產婦就醫滿意度并進一步推進舒適化醫療，中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組在國內外相關研究、共識和指南的基礎上，編寫《中國椎管內分娩鎮痛專家共識》。分娩鎮痛的目的和原則分娩鎮痛遵循產婦自愿和臨床安全的原則，通過實施有效的分娩鎮痛技術，達到最大程度減輕產婦產痛的目的。椎管內鎮痛因其鎮痛效果確切，對母嬰安全性高，是首選的分娩鎮痛方式。椎管內分娩鎮痛不僅能有效減輕產婦產痛，還能為器械助產或產程中轉剖宮產提供快捷及良好的麻醉效果。分娩鎮痛的目的和原則本共識主要針對椎管內分娩鎮痛技術，包括硬膜外（epidural,EP）鎮痛、腰-硬聯合（combinedspinal-epidural,CSE）鎮痛和單次蛛網膜下腔（single-shotspinal,SSS）鎮痛技術。分娩鎮痛前的評估（一）

產婦分娩鎮痛前評估1.病史：現病史、既往史、麻醉史、藥物過敏史、合并癥、特殊藥物應用史等。

2.體格檢查：基本生命體征、全身情況，是否存在困難氣道、椎間隙異常、穿刺部位感染等禁忌證。

3.相關實驗室檢查：血常規、選擇性的凝血功能檢查等。分娩鎮痛前的評估4.存在合并癥或其他異常情況會增加麻醉和鎮痛風險者，麻醉門診評估麻醉和鎮痛風險，進行相應的特殊實驗室檢查，必要時進行多學科診治：1）

心臟疾病，如瓣膜疾病、心肌病、先天性/獲得性心臟病，心臟起搏器置入；2）

血液系統異常，如免疫性/先天性血小板減少癥，凝血障礙，抗凝或抗血小板治療；3）

脊柱融合、脊柱手術史、骨骼肌疾病（如脊柱側彎）；分娩鎮痛前的評估4）

中樞神經系統疾病，如癲癇、顱內壓增高、顱內病變、截癱/四肢癱；5）

感染性疾病或感染，如HIV、流感、絨毛膜羊膜炎；6）

麻醉高風險因素，如預計困難插管、困難插管史，椎管內穿刺困難或失敗史、麻醉藥物過敏史，惡性高熱史、阻塞性呼吸暫停綜合征；7）

病態肥胖。分娩鎮痛前的評估（二）

椎管內分娩鎮痛的適應證與禁忌證適應證：1)

產婦自愿應用；2)

經產科醫師評估，可陰道分娩或經陰道試產者。分娩鎮痛前的評估2.禁忌證：1)

產婦不同意，拒絕簽署知情同意書；2)

產婦無法配合進行椎管內穿刺；3)

存在椎管內阻滯禁忌證，如凝血功能障礙、穿刺部位感染或損傷、未糾正的產婦低血容量或低血壓、顱內壓增高、嚴重脊柱畸形等；4)

對局部麻醉藥或阿片類藥物過敏；分娩鎮痛前的評估5)

神經系統疾病或神經病變并非椎管內鎮痛的絕對禁忌證，但在操作前應行必要的神經病學檢查并充分告知產婦潛在風險。產婦如接受抗凝治療（如抗血小板藥物、抗凝藥物）或血小板功能異常，會增加硬膜外/蛛網膜下腔血腫風險。需根據產婦病史、體格檢查和臨床癥狀等因素，權衡利弊后考慮是否實施椎管內鎮痛。產婦應用小劑量阿司匹林并非椎管內鎮痛的禁忌證。分娩鎮痛的實施（一）分娩鎮痛前的宣教和知情同意建議開設麻醉評估門診或分娩鎮痛評估門診，醫護人員為孕產婦提供鎮痛宣教及咨詢。分娩鎮痛的實施應由產婦本人自愿同意，由產婦本人或其委托代理人簽署知情同意書后方能實施。分娩鎮痛的實施（二）分娩鎮痛前的準備1.場地準備：具有完善消毒條件的獨立操作空間，按照院內感染控制制度進行監測與管理。2.設備及物品要求：1)

多功能監護儀;2)

供氧設備：中心供氧/氧氣瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩；3)

吸引設備：負壓吸引器、吸引管、吸痰管；分娩鎮痛的實施4)

椎管內穿刺包、鎮痛泵；5)

胎心監護儀、新生兒搶救復蘇設備；6)

成人搶救車，包括搶救物品及藥品；7)

氣管插管設備，包括喉鏡、氣管導管、口咽通氣道、喉罩、困難氣道器具等；8)

醫療區域內具備麻醉機、除顫儀/自動體外除顫器。分娩鎮痛的實施3.藥品準備：1）

靜脈輸液用液體；2）

局部麻醉藥：利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等；3）

阿片類藥品：芬太尼、舒芬太尼等；4）

急救類藥品及20%脂肪乳劑等。分娩鎮痛的實施4.人員要求：1)

麻醉科醫師：取得醫師資格證書及醫師執業證書，經評估具備獨立從事分娩鎮痛的能力；2)

其他衛生專業技術人員：配合實施椎管內分娩鎮痛的產科醫師、護理人員等應當取得相關資格及執業證書，并經過椎管內分娩鎮痛相關系統培訓。分娩鎮痛的實施（三）分娩鎮痛的實施時機不以產婦宮口大小作為分娩鎮痛的開始時機。進入產程后，產婦提出接受分娩鎮痛的要求，經評估無禁忌證，在產程任何階段均可開始實施椎管內分娩鎮痛。分娩鎮痛的實施（四）椎管內分娩鎮痛實施流程1.產程開始后，產婦提出要求；2.產科醫師/助產士/產科護士、麻醉科醫師進行評估；3.擬定鎮痛方式；4.簽署知情同意書；5.準備相關物品，建立生命體征監測及胎心監測；分娩鎮痛的實施6.開放靜脈通路；7.實施椎管內鎮痛操作；8.鎮痛管理；9.分娩鎮痛結束，觀察2h返回病房；10.

24h內隨訪，注意觀察鎮痛后恢復情況，積極處理相關并發癥。分娩鎮痛的實施（五）分娩鎮痛期間的監測1.

生命體征和胎心監測鎮痛期間全程監測并記錄產婦生命體征（呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度）及胎心。椎管內分娩鎮痛在首次注藥（包括試驗劑量）后應每隔2~5min監測產婦生命體征，直至首次負荷量注入后20min；期間處理爆發痛后如給予追加劑量，應每隔5~10min監測一次直至半小時；分娩鎮痛結束后繼續觀察產婦生命體征2h后，無異常情況后返回病房。分娩鎮痛的實施2.

宮縮疼痛監測和運動阻滯監測鎮痛期間以視覺模擬評分（VAS）評估宮縮疼痛，VAS評分≦3為鎮痛有效；必要時評估產婦運動阻滯情況（改良Bromage評分）。分娩鎮痛的實施（六）分工職責分娩過程中產科醫師、麻醉科醫師、麻醉科護士、助產士及新生兒科醫師之間應團結合作，各司其職，共同保障母嬰安全。分娩鎮痛的實施1.麻醉科醫師職責：1）

分娩鎮痛前評估；2）

向產婦及家屬宣教，簽署知情同意書；3）

分娩鎮痛操作；4）

分娩鎮痛管理，及時處理鎮痛不全及異常情況；5）

產程中轉剖宮產麻醉；6）

參與產婦異常情況搶救；7）

完成分娩鎮痛記錄；8）

分娩鎮痛后并發癥的處理。分娩鎮痛的實施2.麻醉科護士職責：1）

準備和配置藥品；2）

協助麻醉科醫師完成分娩鎮痛操作；3）

協助鎮痛管理，巡視觀察產婦生命體征，有異常情況時及時匯報；4）

協助麻醉科醫師實施產婦搶救及中轉剖宮產的麻醉；5）

物品及藥品的補充、收費；6）

設備清潔保養、登記；7）

分娩鎮痛后隨訪。分娩鎮痛的實施3.產科醫師職責：1）

評估產婦，決定分娩方式；2）

產程管理；3）

產科并發癥處理；4）

異常及突發情況下，決定終止陰道分娩及實施剖宮產。分娩鎮痛的實施4.助產士職責：1）

開放外周靜脈通路；2）

調整產婦體位為側臥位或半坐臥位；3）

監測產婦生命體征、宮縮、胎心等；4）

觀察產程，調整宮縮；5）

有異常情況報告產科及麻醉科醫師。5.新生兒科醫師職責：新生兒評估與搶救。分娩鎮痛的實施（七）分娩鎮痛期間的飲食和液體管理產婦進入產程后應避免攝入固體食物，避免意外情況下的誤吸。分娩期間可適當攝入清飲料，包括水、無氣泡果汁、含糖飲料、茶、咖啡和運動飲料等。鎮痛前開放產婦外周靜脈，根據禁食水情況及是否合并其他疾病決定輸注液體種類及速度；期間監測尿量，根據產婦生理及病情需要，維持液體輸注直至分娩結束。分娩鎮痛技術的操作規范本共識討論的椎管內分娩鎮痛技術，主要包括硬膜外鎮痛、腰-硬聯合鎮痛和單次蛛網膜下腔鎮痛技術。操作者可根據操作實施經驗、機構規范和臨床情況選擇適宜的鎮痛技術。分娩鎮痛技術的操作規范（一）硬膜外分娩鎮痛技術硬膜外分娩鎮痛效果確切，可控性好，對母嬰影響小，留置硬膜外導管在緊急情況下可用于剖宮產麻醉，是目前國內應用最為廣泛的分娩鎮痛方法之一。分娩鎮痛技術的操作規范1.操作步驟：1）

準備相關藥品、物品和設備；2）

啟動血壓、脈氧飽和度和胎心監測；3）

開放靜脈補液；4）

協助產婦擺放體位（側臥位或坐位）；5）

選擇L2~3或L3~4間隙行硬膜外穿刺；分娩鎮痛技術的操作規范6）

留置硬膜外導管，給予試驗劑量；7）

試驗劑量陰性后妥善固定導管，產婦左傾或右傾平躺，避免平仰臥位；8）

給予硬膜外負荷量；9）

監測和評估（見上述分娩鎮痛期間的監測）；10）

連接并啟動鎮痛藥物輸注裝置。分娩鎮痛技術的操作規范2.藥物選擇：包括局部麻醉藥和阿片類藥物。推薦使用低濃度的局麻藥聯合阿片類藥物，可以達到滿意的鎮痛效果，降低運動神經阻滯及器械助產的發生率，并減輕對產程時間的影響。推薦1.5%利多卡因3ml作為試驗劑量（可加入1:20萬或40萬腎上腺素），妊娠高血壓疾病、子癇前期、心臟病等產婦慎用腎上腺素；無異常后單次推注負荷量6-15ml。國內常用的硬膜外鎮痛負荷量和維持階段的常用藥物及濃度見表1，建議實施個體化給藥。分娩鎮痛技術的操作規范表1硬膜外鎮痛常用藥物濃度藥物硬膜外鎮痛負荷量維持量局部麻醉藥

布比卡因0.04%～0.125%0.05%～0.125%羅哌卡因0.0625%～0.15%0.0625%～0.125%左旋布比卡因0.04%～0.125%0.05%～0.125%阿片類藥物

芬太尼0.5～2μg/ml1～2μg/ml舒芬太尼0.2～0.6μg/ml0.3～0.6μg/ml分娩鎮痛技術的操作規范3.

鎮痛維持階段藥物輸注鎮痛維持階段建議使用自控鎮痛裝置，患者自控硬膜外鎮痛（patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA）聯合持續硬膜外輸注（continuousepiduralinfusion,CEI）或程控間歇硬膜外脈沖（programmedintermittentepiduralbolus,PIEB）給藥是較好的選擇。根據疼痛程度調整鎮痛泵的設置及藥物濃度。以0.08%羅哌卡因復合0.5μg/ml舒芬太尼混合液的鎮痛泵為例：分娩鎮痛技術的操作規范1）CEI+PCEA參數設置：背景劑量為6~15ml/h，產婦自控劑量8~10ml/次，鎖定時間15~30min；2）PIEB+PCEA參數設置：脈沖8~12ml，間隔時間45~60min，產婦自控8~10ml/次，鎖定時間15~30min。分娩鎮痛技術的操作規范（二）

腰-硬聯合鎮痛腰-硬聯合鎮痛是蛛網膜下腔鎮痛和硬膜外鎮痛的聯合應用，起效快，鎮痛效果完善，但需警惕胎心率減慢的風險以及鞘內使用阿片類藥物引起的瘙癢。分娩鎮痛技術的操作規范1.操作方法：1）

準備、監測和補液同硬膜外鎮痛；2）

選擇L3~4（首選）或L2~3、L4~5間隙行硬膜外穿刺（首選L3-4間隙，因馬尾終止位置存在變異，建議寧低勿高）；3）

使用針內針技術，穿破硬脊膜；4）

確認腦脊液回流后注入藥物，蛛網膜下腔常用藥物及劑量見表2；分娩鎮痛技術的操作規范5）

留置硬膜外導管，妥善固定，產婦左傾平臥；6）

監測和評估（見上述分娩鎮痛期間的監測）；7）

在硬膜外給藥前，注入試驗劑量；8）

試驗劑量陰性，連接硬膜外藥物輸注裝置，硬膜外腔用藥參考硬膜外鎮痛方案（見表1）；9）

管理同硬膜外鎮痛。分娩鎮痛技術的操作規范表2

蛛網膜下腔常用藥物劑量單次阿片類藥物單次局麻藥聯合用藥舒芬太尼2.5～7μg羅哌卡因2.5～3.0mg羅哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg（或芬太尼12.5μg）芬太尼15～25μg布比卡因2.0～2.5mg布比卡因2.0mg+舒芬太尼2.5μg（或芬太尼12.5μg）分娩鎮痛技術的操作規范（三）

單次蛛網膜下腔分娩鎮痛技術(SSS)單次蛛網膜下腔鎮痛適用于可預見的短時間內分娩。經產婦因產程進展迅速，此技術是可推薦的鎮痛方式。蛛網膜下腔注射藥物及劑量可參考表2，建議實施個體化給藥。分娩鎮痛技術的操作規范（四）

靜脈分娩鎮痛當產婦存在椎管內分娩鎮痛禁忌時，靜脈分娩鎮痛可作為椎管內分娩鎮痛的替代方法，但必須根據人員及設備條件謹慎實施，鎮痛期間嚴密監測母體生命體征和胎心變化，防范母體呼吸抑制及胎兒宮內窘迫。分娩鎮痛的異常情況及其處理（一）

阻滯不全/阻滯失敗分娩鎮痛過程中，突然出現的疼痛劇烈發作，產婦經自控鎮痛后疼痛仍不能緩解的情況稱為爆發痛。處理爆發痛時，應綜合評估疼痛性質和部位、產科因素后，采取相應措施。分娩鎮痛的異常情況及其處理1.評估鎮痛不全的原因：包括疼痛性質、程度和部位，產程進展，產科因素（如子宮破裂、異常分娩、胎盤植入）及其他可能原因（如膀胱過度充盈等）。2.評估鎮痛情況和效果：測試椎管內鎮痛的阻滯平面，檢查硬膜外導管位置及深度，檢查藥物濃度和輸注速度，排查藥物輸注系統故障（如鎮痛泵故障、導管斷開等）。分娩鎮痛的異常情況及其處理3.處理方法：根據鎮痛不全的表現，考慮可能原因并采取相應處理措施（見表3）。分娩鎮痛的異常情況及其處理表3

分娩期間鎮痛不全的表現、原因及處理措施鎮痛不全的表現原因處理措施鎮痛平面足夠（T10-S4）·

鎮痛強度不夠·

產科因素：胎位不正（如枕后位疼痛部位為會陰/后背部）·

增加局麻藥濃度或聯合應用阿片類藥物，增加鎮痛強度·

針對產科因素處理雙側阻滯，鎮痛平面不夠

·

硬膜外藥物容量不夠/平面擴散不夠：輸注速度太慢；脈沖容量不夠或間隔時間太長·

多孔導管位置不佳

·

大容量（5-15ml）低濃度局麻藥·

調整導管位置單側阻滯或節段缺失

·

導管過度偏離中線，或置管過深·

解剖異常，如硬膜外腔存在間隔·

長時間側臥位的產婦容易導致藥物向單側擴散·

拔出導管1cm·

用大容量（5-15ml）低濃度局麻藥行平面擴散·

調整產婦體位完全無效（無感覺阻滯）

·

藥物輸注系統故障（鎮痛泵故障、連接故障等）·

導管不在硬膜外腔·

調試裝置·

確認導管位置·

重新穿刺分娩鎮痛的異常情況及其處理（二）

硬脊膜意外穿破1.臨床表現：硬膜外穿刺針或硬膜外導管導致的硬脊膜意外穿破（Unintendedduralpuncture,UDP）可以引發產婦硬脊膜穿破后頭痛（post-duralpunctureheadache,PDPH）。PDPH常在直立位時發生，由臥位轉為直立或坐位時加劇，平躺時緩解，伴隨癥狀有頸部疼痛和僵硬、畏光、耳鳴、聽覺減退和惡心等。PDPH在大多情況下可自行緩解，通常不超過2周。分娩鎮痛的異常情況及其處理2.UDP后的鎮痛管理：經評估后可繼續實施椎管內分娩鎮痛時，需更換間隙（通常選擇上一個間隙）重新置入硬膜外導管。需注意的是，經硬膜外腔給予的藥物可能通過硬脊膜破口進入蛛網膜下腔，導致高平面阻滯。因此。鎮痛藥應先小劑量分次給予，根據產婦反應調整劑量。

3.硬脊膜穿破后PDPH的處理：參見《椎管內阻滯并發癥防治專家共識（2017）》。分娩鎮痛的異常情況及其處理（三）

胎心率異常協助產科醫師排除產科原因。鞘內使用阿片類藥物引起的胎心減慢，大多經處理后可恢復正常。處理措施包括產婦左側臥位，給予吸氧、連續胎心監測，排除及處理母體低血壓因素；暫停縮宮素使用；必要時應用抑制宮縮藥物，如硝酸甘油、特布他林；持續觀察胎心變異情況，隨時做好胎兒宮內復蘇準備；必要時進行緊急剖宮產。分娩鎮痛的異常情況及其處理（四）

嚴重運動阻滯嚴重運動阻滯多見于反復單次注射或長時間連續輸注局麻藥，可影響產婦活動，并在第二產程造成產婦乏力，增加器械助產率。處理措施包括調整藥物輸注，降低給藥速度或局麻藥濃度，必要時停止給藥。分娩鎮痛的異常情況及其處理（五）

分娩鎮痛中轉剖宮產椎管內分娩鎮痛留置硬膜外導管可用于剖宮產麻醉，若鎮痛效果不佳可能預示其用于剖宮產麻醉失敗。原因包括，硬膜外導管移位/脫出，硬膜外腔內中隔，硬膜外/蛛網膜下腔粘連等。應根據產婦及胎兒狀態、分娩鎮痛效果、醫療條件及麻醉技術水平選擇麻醉方式，處理要點包括：分娩鎮痛的異常情況及其處理1.首選椎管內麻醉，全麻剖宮產時困難插管和反流誤吸風險高。2.硬膜外腔分次給予1.5～2%利多卡因或2～3%氯普魯卡因，合用芬太尼或舒芬太尼可縮短起效時間。3.給予利多卡因時，用碳酸氫鈉堿化硬膜外腔藥液可加快麻醉起效時間。分娩鎮痛的異常情況及其處理4.一旦決定實施剖宮產，可立即給予試驗劑量評估麻醉效果。可在轉運前給予首次劑量測試麻醉平面，入手術室后根據麻醉效果追加鎮痛藥物，以縮短麻醉時間。

5.實施全產程鎮痛。麻醉科醫師定時巡視產房，評估鎮痛效果，了解產程進展，及時診斷和積極處理爆發痛，有助于提高分娩鎮痛中轉剖宮產麻醉的成功率。

6.一旦分娩鎮痛中轉剖宮產麻醉失敗，應該根據剖宮產緊急程度選擇重新穿刺或全麻。椎管內分娩鎮痛的不良反應及其處理同其他椎管內阻滯相比，規范的椎管內分娩鎮痛因應用藥物劑量較小，局麻藥濃度較低，不良反應并不多見。簡介如下。（一）

低血壓評估低血壓產生原因，排除外產科因素。治療措施包括調整產婦體位、吸氧、輸液，必要時給予苯腎上腺素、麻黃堿等縮血管藥物。椎管內分娩鎮痛的不良反應及其處理（二）

發熱硬膜外鎮痛相關母體發熱（核心溫度≧38oC）的發病機制，可能與非感染性炎性反應有關。初產婦、胎膜早破、產程延長、妊娠期特殊的生理變化、局麻藥致炎作用、硬膜外阻滯操作等，均是引起發熱的危險因素。目前尚無有效預防措施，預防性使用對乙酰氨基酚和抗生素并不能預防發熱。治療應根據母嬰監測及檢查結果對癥處理，如物理降溫、適量補液、抗感染、藥物降溫椎管內分娩鎮痛的不良反應及其處理（三）

瘙癢鞘內使用阿片類藥物后常見。其嚴重程度和阿片類藥物使用劑量呈相關性，大多情況不需要治療，瘙癢有自限性。治療藥物包括μ受體拮抗劑（如納洛酮、納曲酮）、部分μ受體拮抗劑和5-HT3受體拮抗劑等。椎管內分娩鎮痛的不良反應及其處理（四）

惡心嘔吐可能與椎管內阿片類藥物使用有關，或繼發于椎管內鎮痛后低血壓。妊娠、疼痛、胃排空延遲也可能導致產婦惡心嘔吐。一旦發生嚴重的惡心嘔吐，應立即測量血壓，如出現低血壓時應及時糾正，還可給予甲氧氯普胺及5-HT3受體拮抗劑等。椎管內分娩鎮痛的不良反應及其處理（五）

尿潴留分娩期間產婦一過性尿潴留/排尿障礙，可通過留置導尿管或間斷導尿得以解決，分娩鎮痛停藥后功能即可恢復。產后鼓勵產婦早期下床和排尿，可以減少產后尿潴留的發生。（六）

寒戰多與產婦緊張或體溫調節反應改變有關，無需特殊處理。避免過度保溫增加產程中發熱的可能。胎兒娩出后靜脈給予哌替啶、曲馬多、布托啡諾等藥物均具有緩解作用。椎管內分娩鎮痛的不良反應及其處理（七）

局麻藥