血液透析病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)血液透析病歷的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者的合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有血液透析病歷的書寫、審核、歸檔、保管、借閱等管理活動(dòng)。（三）定義血液透析病歷是指記錄患者血液透析治療過程及相關(guān)醫(yī)療信息的醫(yī)療文書，包括首次透析記錄、透析記錄單、護(hù)理記錄、病情評(píng)估記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.血液透析病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）首次透析記錄1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、常住地址等。2.診斷：明確患者的基礎(chǔ)疾病診斷及血液透析的適應(yīng)證。3.血管通路情況：記錄血管通路的類型（如自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等）、建立時(shí)間、使用情況及有無并發(fā)癥等。4.透析方案：包括透析模式（如血液透析、血液濾過、血液透析濾過等）、透析時(shí)間、透析頻率、血流量、透析液流量、透析器型號(hào)等。5.首次透析過程記錄：詳細(xì)記錄透析開始及結(jié)束時(shí)間、患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、有無不適反應(yīng)及處理措施等。（三）透析記錄單1.每次透析記錄：記錄透析日期、透析機(jī)型號(hào)、透析開始及結(jié)束時(shí)間、血流量、透析液流量、脫水量、抗凝劑使用情況（種類、劑量）、透析過程中患者生命體征變化、有無并發(fā)癥及處理情況等。2.病情變化記錄：如患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、低血壓、肌肉痙攣等癥狀，應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間、表現(xiàn)、處理措施及效果等。3.特殊治療記錄：包括輸血、血液制品、靜脈用藥等情況，記錄藥物名稱、劑量、使用時(shí)間及目的等。（四）護(hù)理記錄1.透析前護(hù)理記錄：包括患者生命體征、體重、血管通路評(píng)估、患者心理狀態(tài)及健康教育等內(nèi)容。2.透析中護(hù)理記錄：記錄患者體位、穿刺部位情況、透析過程中的病情觀察及護(hù)理措施實(shí)施情況等。3.透析后護(hù)理記錄：記錄患者生命體征、體重、血管通路護(hù)理情況、飲食及飲水指導(dǎo)等內(nèi)容。4.并發(fā)癥護(hù)理記錄：對(duì)于發(fā)生并發(fā)癥的患者，詳細(xì)記錄并發(fā)癥的類型、發(fā)生時(shí)間、處理過程及護(hù)理效果等。（五）病情評(píng)估記錄1.定期評(píng)估：至少每月對(duì)患者進(jìn)行一次全面的病情評(píng)估，包括患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、心血管功能、殘余腎功能、貧血情況、鈣磷代謝及酸堿平衡等。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估：根據(jù)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有病情加重時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。3.評(píng)估內(nèi)容：包括病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等，綜合分析評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后，并制定相應(yīng)的治療調(diào)整方案。（六）醫(yī)囑單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑：包括透析方案、藥物治療、飲食及營(yíng)養(yǎng)支持等醫(yī)囑，應(yīng)注明醫(yī)囑內(nèi)容、起始時(shí)間及停止時(shí)間。2.臨時(shí)醫(yī)囑：記錄透析過程中的特殊治療、檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)囑，應(yīng)注明醫(yī)囑內(nèi)容、開具時(shí)間及執(zhí)行時(shí)間。3.醫(yī)囑變更：如需變更透析方案或調(diào)整藥物治療等醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)囑單上注明變更內(nèi)容、變更時(shí)間及醫(yī)師簽名。（七）檢驗(yàn)檢查報(bào)告1.及時(shí)收集：負(fù)責(zé)血液透析的科室應(yīng)及時(shí)收集患者的各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查報(bào)告，包括血常規(guī)、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、肝功能、傳染病篩查等報(bào)告。2.規(guī)范粘貼：將檢驗(yàn)檢查報(bào)告按時(shí)間順序規(guī)范粘貼在病歷相應(yīng)位置，確保病歷資料的完整性和系統(tǒng)性。3.結(jié)果分析：醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀檢驗(yàn)檢查報(bào)告結(jié)果，結(jié)合患者臨床癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，如有異常結(jié)果應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，并在病歷中記錄分析過程及處理措施。三、病歷審核（一）審核人員及職責(zé)1.科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)組織本科室病歷的審核工作，對(duì)病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性進(jìn)行全面審查，提出審核意見并督促醫(yī)師及時(shí)修改完善。2.質(zhì)量控制部門人員：定期對(duì)血液透析病歷進(jìn)行抽查審核，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療行為規(guī)范性、診療方案合理性等方面，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并跟蹤整改情況。3.上級(jí)醫(yī)師：對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核診療思路、治療方案選擇、病情分析及處理措施等內(nèi)容，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高病歷書寫水平。（二）審核流程1.醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)先進(jìn)行自我檢查，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.科室負(fù)責(zé)人在醫(yī)師提交病歷后的[x]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并在病歷上簽署審核意見。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)在接到反饋后的[x]個(gè)工作日內(nèi)完成修改，修改后的病歷再次提交審核。3.質(zhì)量控制部門人員每月隨機(jī)抽取一定比例的血液透析病歷進(jìn)行審核，審核結(jié)果以書面形式反饋給相關(guān)科室，并在醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。4.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的重大質(zhì)量問題或存在醫(yī)療安全隱患的病歷，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論分析，制定整改措施，并跟蹤整改效果。（三）審核內(nèi)容1.病歷書寫質(zhì)量：包括字跡是否清晰、文字表述是否準(zhǔn)確、語句是否通順、標(biāo)點(diǎn)是否正確、錯(cuò)字修改是否規(guī)范等。2.醫(yī)療行為規(guī)范性：診療方案是否符合臨床診療指南及相關(guān)規(guī)范要求，治療措施是否合理、有效，用藥是否規(guī)范、安全等。3.病情記錄完整性：各項(xiàng)記錄是否齊全，是否能夠準(zhǔn)確反映患者的病情變化及治療過程，特殊情況及處理措施是否詳細(xì)記錄等。4.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、脫水量、血流量等數(shù)據(jù)記錄是否準(zhǔn)確無誤，檢驗(yàn)檢查結(jié)果與病歷記錄是否相符等。四、病歷歸檔（一）歸檔時(shí)間1.血液透析病歷應(yīng)在患者完成本次透析治療后的[x]個(gè)工作日內(nèi)歸檔。2.對(duì)于需要長(zhǎng)期隨訪的患者，病歷應(yīng)按照年度進(jìn)行整理歸檔，確保病歷資料的連續(xù)性和完整性。（二）歸檔要求1.病歷應(yīng)按照順序排列，包括首次透析記錄、透析記錄單、護(hù)理記錄、病情評(píng)估記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等。2.采用專用病歷夾或病歷袋進(jìn)行裝訂，病歷夾或病歷袋應(yīng)標(biāo)明患者姓名、病歷號(hào)、透析中心名稱等信息。3.在病歷首頁加蓋歸檔章，注明歸檔日期及歸檔人簽名。4.將歸檔后的病歷按照病歷號(hào)順序存放于病歷檔案室的指定位置，便于查找和借閱。五、病歷保管（一）保管期限血液透析病歷的保管期限按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，門（急）診病歷和住院病歷分別不少于[x]年和[x]年。（二）保管措施1.病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷資料的安全保存。2.建立病歷借閱登記制度，嚴(yán)格限制病歷的借閱范圍，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療需要借閱外，其他單位或個(gè)人需要查閱、復(fù)印病歷的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定辦理手續(xù)。3.定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)病歷缺失或損壞時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。4.對(duì)超過保管期限的病歷，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀處理，銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，并做好記錄。六、病歷借閱（一）借閱范圍1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療需要，如會(huì)診、病例討論、科研教學(xué)等，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員可借閱血液透析病歷。2.司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因辦理案件、保險(xiǎn)理賠等需要查閱、復(fù)印病歷的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定辦理手續(xù)。（二）借閱流程1.借閱人填寫病歷借閱申請(qǐng)表，注明借閱病歷的患者姓名、病歷號(hào)、借閱目的、借閱時(shí)間等信息，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意。2.病歷檔案室管理人員對(duì)借閱申請(qǐng)表進(jìn)行審核，審核通過后，在借閱登記本上記錄借閱人姓名、科室、借閱病歷號(hào)、借閱時(shí)間、預(yù)計(jì)歸還時(shí)間等信息，并將病歷交給借閱人。3.借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱時(shí)間內(nèi)歸還病歷，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)提前向病歷檔案室管理人員提出申請(qǐng)，經(jīng)同意后方可延長(zhǎng)。4.借閱人歸還病歷時(shí)，病歷檔案室管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷的完整性和準(zhǔn)確性，確認(rèn)無誤后在借閱登記本上記錄歸還時(shí)間，并在病歷上加蓋歸還章。（三）借閱要求1.借閱人應(yīng)妥善保管所借閱的病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、偽造、隱匿、銷毀等。2.借閱人應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還病歷，如因特殊原因不能按時(shí)歸還，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.病歷借閱后如發(fā)生丟失、損壞等情況，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、病歷復(fù)印（一）復(fù)印范圍患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要可申請(qǐng)復(fù)印血液透析病歷中的客觀病歷資料，包括門（急）診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。（二）復(fù)印流程1.申請(qǐng)人填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)表，注明患者姓名、病歷號(hào)、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印目的等信息，并提交有效身份證明。如申請(qǐng)人為患者代理人，還應(yīng)提交患者授權(quán)委托書。2.病歷檔案室管理人員對(duì)申請(qǐng)表及身份證明進(jìn)行審核，審核通過后，按照申請(qǐng)人要求的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印。3.復(fù)印完成后，病歷檔案室管理人員在復(fù)印件上加蓋病歷復(fù)印專用章，并將復(fù)印件交給申請(qǐng)人。同時(shí)，在病歷復(fù)印登記本上記錄申請(qǐng)人姓名、病歷號(hào)、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印時(shí)間等信息。（三）復(fù)印要求1.復(fù)印病歷應(yīng)使用A4紙，確保復(fù)印件清晰可讀。2.病歷復(fù)印應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，不得擅自擴(kuò)大或縮小復(fù)印范圍。3.如申請(qǐng)人需要復(fù)印多份病歷，病歷檔案室管理人員應(yīng)按照申請(qǐng)人要求的份數(shù)進(jìn)行復(fù)印，并分別加蓋病歷復(fù)印專用章。八、病歷質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)1.病歷書寫合格率：每月統(tǒng)計(jì)血液透析病歷書寫合格份數(shù)占抽查病歷份數(shù)的比例，計(jì)算公式為：病歷書寫合格率=合格病歷份數(shù)÷抽查病歷份數(shù)×100%。2.甲級(jí)病歷率：定期統(tǒng)計(jì)甲級(jí)血液透析病歷份數(shù)占?xì)w檔病歷份數(shù)的比例，計(jì)算公式為：甲級(jí)病歷率=甲級(jí)病歷份數(shù)÷歸檔病歷份數(shù)×100%。3.病歷審核及時(shí)率：統(tǒng)計(jì)病歷審核部門在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷審核的份數(shù)占應(yīng)審核病歷份數(shù)的比例，計(jì)算公式為：病歷審核及時(shí)率=及時(shí)完成審核病歷份數(shù)÷應(yīng)審核病歷份數(shù)×100%。（二）質(zhì)量分析與反饋1.定期召開病歷質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)血液透析病歷質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，查找存在的問題及原因。2.將病歷質(zhì)量分析結(jié)果以書面形式反饋給相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施和建議。3.對(duì)病歷質(zhì)量問題較多的科室或個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤和指導(dǎo)，督促其加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量。