國家基本公共衛生服務項目工作規范

高血壓患者健康管理服務規范

3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理高血壓的概念高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素經非同日（一般間隔1-2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓根據病因分為原發性和繼發性高血壓3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理全國四次高血壓調查患病率比較

：為調查當年全國估計患病率。各次調查高血壓診斷標準不盡相同：1959年無資料考證；1979-80年為SBP≥141和/或DBP≥91，且未考慮2周內服藥情況；1991年為SBP≥140和/或DBP≥90，或近兩周內服用降壓藥；2002年同1991年。

:為年齡標化患病率。診斷標準統一采用1979-80年標準，標準人口統一采用1964年全國人口，對象均為15歲以上年齡。

3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理中國慢性病及其危險因素報告（2007）我國高血壓的防治形勢非常嚴峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農村和男性居民更低。3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理高血壓患者健康管理服務規范

一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、考核指標

六、附件篩查隨訪評估分類干預健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務記錄表3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理一、服務對象我國2億高血壓患者就診區域分布2千萬人9千萬人9千萬人基層醫生是防治高血壓的主力軍3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理二、服務內容篩查隨訪評估分類干預健康體檢3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理（一）篩查轄區內35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測血壓

社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室對第一次發現SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導

3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理測量血壓檢查有無危險情況

測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。2.若雙側上臂血壓相差20mmHg以上，懷疑有周圍血管疾病，轉診至上級醫院。若SBP<180mmHg并且DBP<110mmHg，繼續以下步驟

>35歲社區居民無危及生命情況有意識改變嗎？是否有如下危險情況？不需轉診立即轉診既往無原發性高血壓復查、有必要時轉診已確診為原發性高血壓詢問基本信息,癥狀體征，臨床癥狀，生活方式,輔助檢查3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理高血壓患者健康管理服務規范

服務流程-高血壓患者篩查流程圖09年規范為3天后復查3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理（二）隨訪評估

社區衛生服務站或村衛生室對原發性高血壓患者，每年提供至少4次面對面隨訪

測量血壓并評估是否存在危急情況若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測量體重、心率，計算體質指數（BMI）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等了解患者服藥情況3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理對血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無藥物不良反應、無新并發癥或原并發癥無加重患者預約下一次隨訪時間(三)分類干預對第一次出現血壓控制不滿意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內隨訪對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新并發癥或原有并發癥加重的患者建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理（四）健康體檢社區衛生服務站或村衛生室應對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，體檢內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》

健康體檢表3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理高血壓患者健康管理服務規范

服務流程-高血壓患者隨訪流程圖3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理高血壓治療目標

高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至

130/80mmHg；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應引起關注。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理雙向轉診原則

轉診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煴M量減輕患者的經濟負擔最大限度發揮社區醫生和專科醫生各自的優勢和協同作用轉出（社區衛生服務機構轉向上級醫院）患者就診時病情較重連續2次隨訪血壓不滿意連續2次隨訪藥物不良反應沒有改善有新的并發癥出現或原有并發癥加重

轉入（上級醫院轉向社區衛生服務機構）

診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩定

3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理三、服務要求

高血壓患者的健康管理應由醫生負責，與門診服務結合，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式

社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理服務要求

有條件的地區，對人員規范培訓后，參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理發揮中醫藥的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務

加強宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理社區高血壓防治管理流程圖《中國高血壓防治指南基層版》社區人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規范治療上級醫院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規隨訪隨訪內容轉回有條件地區應開展！3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理四、考核指標

高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100％

高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理五、組織和實施

衛生行政部門：負責轄區內基本公共衛生服務高血壓患者健康管理服務工作的組織領導和管理；制定相關工作計劃并組織實施；落實基本公共衛生服務經費；協調解決工作中的問題；組織開展督導、考核和評價。3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理

疾病預防控制機構：

負責轄區內基本公共衛生服務高血壓患者健康管理服務的技術指導工作，具體包括：制定相關工作規范或技術方案；對醫院和基層醫療衛生機構開展業務培訓和技術指導；定期匯總、審核、分析數據信息并及時上報。協助衛生行政部門開展考核評估，按時完成評估報告。3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理

醫療機構（縣級以上醫院）對基層醫療衛生機構的高血壓患者健康管理服務給予技術指導和業務培訓；與基層醫療衛生機構建立雙向轉診機制：接受基層醫療衛生機構轉診的患者，將已確診和病情平穩患者轉診到基層醫療衛生機構按要求收集、管理和上報患者發現和隨訪管理信息；參與轄區高血壓管理工作的督導、質控和效果評價3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；組織對轄區高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；組織對轄區已確診的原發性高血壓患者按《國家基本公共衛生服務規范》要求進行隨訪評估和分類干預，有條件的地區應參考《中國高血壓防治指南》對患者進行管理；對轄區內已確診的原發性高血壓患者每年進行1次較全面的健康體檢；3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）建立與縣及縣以上醫療機構、社區衛生服務站（村衛生室）上下互助的雙向轉診機制，將病情復雜的病例及時轉診到上級醫院，將病情穩定的病例轉回所屬社區管理；結合本地區社區診斷和門診服務等工作，組織開展轄區高血壓患者篩查工作；組織開展本地區高血壓防治知識和健康管理服務宣傳工作，使更多的患者和居民愿意接受服務；建立轄區高血壓病人管理信息登記、報告制度，定期匯總上報轄區高血壓病人健康管理情況。3-國家基本公共衛生服務規范-高血壓健康管理社區衛生服務站（村衛生室）對社區35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；對社區高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；對社區已確診的原發性高血壓患者按《國家基本公共衛生