院感管理制度ipsg?一、總則（一）目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家相關法律法規和衛生標準，結合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員、患者及探視人員。（三）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，降低醫院感染的發生風險。2.全員參與：醫院全體人員共同參與醫院感染管理工作。3.標準預防：針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。4.分級管理：根據醫院感染的風險程度，實施分級管理。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等組成。2.職責：制定和修訂醫院感染管理規章制度。審議醫院感染管理工作計劃和總結。研究解決醫院感染管理工作中的重大問題。對醫院感染管理工作進行監督和考核。（二）醫院感染管理部門1.設立醫院感染管理科，配備專職人員負責醫院感染管理工作。2.職責：負責醫院感染監測、防控措施的落實與監督。開展醫院感染知識培訓與教育。對醫院感染事件進行調查、分析和處理。指導和監督各科室醫院感染管理工作。（三）科室醫院感染管理小組1.各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括本科室醫務人員。2.職責：負責本科室醫院感染管理工作的具體落實。組織本科室醫務人員進行醫院感染知識培訓。對本科室醫院感染病例進行監測和報告。落實本科室醫院感染防控措施，如消毒隔離、無菌操作等。三、醫院感染監測（一）目標性監測1.對重點科室、重點部位、重點人群開展目標性監測，如重癥監護病房、新生兒病房、手術室、血液透析室等。2.監測內容包括醫院感染發病率、病原體分布、抗菌藥物使用情況等。（二）全面綜合性監測1.對全院所有住院患者和醫務人員進行全面綜合性監測。2.監測指標包括醫院感染現患率、醫院感染漏報率、抗菌藥物使用率、清潔手術切口感染率等。（三）監測方法1.病歷監測：通過查閱病歷，收集醫院感染相關信息。2.臨床觀察：醫務人員觀察患者有無醫院感染的臨床表現。3.微生物檢測：對醫院感染病例及相關標本進行微生物檢測，明確病原體。（四）監測資料的收集與分析1.醫院感染管理部門定期收集、整理監測資料。2.運用統計學方法對監測資料進行分析，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素。（五）監測結果的報告與反饋1.醫院感染管理部門定期向醫院感染管理委員會報告監測結果。2.將監測結果反饋給相關科室，指導科室改進醫院感染管理工作。四、醫院感染預防與控制措施（一）標準預防措施1.手衛生醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等，均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。配備合格的洗手設施，包括流動水、洗手液、干手用品等。2.隔離根據病原體的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。在隔離病房設置明顯的隔離標識，配備必要的防護用品。3.個人防護用品的使用醫務人員根據診療工作的需要，正確選擇和使用個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。定期對個人防護用品進行檢查和更換。4.醫療器械、器具的清潔、消毒與滅菌醫療器械、器具應按照規定進行清潔、消毒與滅菌，確保其安全性和有效性。重復使用的醫療器械、器具應先清洗，再消毒或滅菌。對進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具必須達到消毒水平。5.環境衛生管理保持醫院環境清潔，定期進行清潔和消毒。加強對醫院重點區域，如病房、手術室、重癥監護病房等的環境衛生管理。醫療廢物應按照規定分類收集、存放和處理，防止污染環境。（二）不同科室的醫院感染防控措施1.重癥監護病房嚴格執行手衛生和無菌操作制度。加強對中心靜脈導管、導尿管、氣管插管等侵入性操作的管理，預防導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關性肺炎等。定期對病房進行空氣消毒和物體表面清潔消毒。2.新生兒病房保持病房溫度、濕度適宜，環境清潔衛生。嚴格執行手衛生和無菌操作制度，加強對新生兒的護理。對新生兒使用的奶瓶、奶嘴等物品進行嚴格消毒。做好新生兒感染的監測和報告，及時發現和處理感染病例。3.手術室嚴格遵守手術室消毒隔離制度，保持手術室空氣清潔。手術人員嚴格執行無菌操作規程，穿戴無菌手術衣、手套等。對手術器械、設備進行嚴格消毒和滅菌。加強對手術切口的管理，預防手術部位感染。4.血液透析室嚴格執行透析機的消毒和維護制度，確保透析用水質量。加強對透析患者的管理，定期進行傳染病篩查。對透析器、管路等進行一次性使用或嚴格消毒復用。預防血液透析相關感染，如血管通路感染、透析相關性腹膜炎等。5.口腔科嚴格執行口腔器械的消毒滅菌制度，防止交叉感染。加強對口腔診療環境的清潔消毒，保持空氣流通。醫務人員在進行口腔診療操作時，應佩戴口罩、帽子、手套等防護用品。對口腔診療用水進行消毒處理，保證水質安全。五、抗菌藥物合理使用管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴格掌握抗菌藥物使用指征，根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。2.能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高級的，能用一種的不用聯合的。3.避免無指征使用抗菌藥物，預防用藥應嚴格控制在規定的適應證范圍內。（二）抗菌藥物分級管理1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。2.非限制使用級抗菌藥物：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。3.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。4.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（三）抗菌藥物使用審批1.非限制使用級抗菌藥物：由經治醫師根據病情開具處方，可直接使用。2.限制使用級抗菌藥物：經治醫師開具處方后，應經上級醫師審核同意并簽名后方可使用。3.特殊使用級抗菌藥物：須經具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等專業技術職務任職資格的醫師會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方方可使用。（四）抗菌藥物使用監測與評估1.醫院感染管理部門定期對醫院抗菌藥物使用情況進行監測，包括抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥率等。2.對不合理使用抗菌藥物的情況進行分析和反饋，提出改進措施，促進抗菌藥物的合理使用。六、醫院感染暴發的報告與處置（一）醫院感染暴發定義在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。（二）報告程序1.臨床科室發現醫院感染暴發跡象時，應立即報告醫院感染管理部門。2.醫院感染管理部門接到報告后，應在1小時內報告主管院長，并同時向當地衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。（三）處置措施1.醫院感染管理部門立即組織調查，分析感染暴發的原因，采取有效的控制措施，防止感染進一步擴散。2.對感染患者進行隔離治療，積極救治，減少并發癥和死亡率。3.對感染源進行調查和控制，如查找感染病原體、追蹤感染途徑等。4.對環境進行清潔、消毒和監測，消除感染隱患。5.對密切接觸者進行醫學觀察和必要的檢測，防止感染傳播。6.及時總結經驗教訓，制定改進措施，防止類似事件再次發生。七、醫院感染培訓與教育（一）培訓計劃1.醫院感染管理部門制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應根據醫院感染管理的新要求、新技術以及醫務人員的實際需求進行制定。（二）培訓內容1.醫院感染相關法律法規、規章制度和標準規范。2.醫院感染預防與控制知識，如手衛生、隔離技術、消毒滅菌等。3.抗菌藥物合理使用知識。4.醫院感染監測方法與數據分析。5.醫院感染暴發的報告與處置。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全院性的醫院感染知識培訓，邀請專家進行授課。2.科室培訓：各科室根據本科室的實際情況，開展針對性的培訓。3.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，提供醫院感染相關的學習資料和在線課程，供醫務人員自主學習。4.現場演示與操作培訓：對一些重要的醫院感染防控技術，如手衛生、無菌操作等，進行現場演示和操作培訓。（四）培訓效果評估1.采用考試、問卷調查、現場操作考核等方式對培訓效果進行評估。2.根據評估結果，對培訓內容和方式進行調整和改進，提高培訓質量。八、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對各科室醫院感染管理工作進行監督檢查，包括制度執行情況、防控措施落實情況、醫院感染監測情況等。2