心臟雜音

HeartMurmurs

P158浙江大學醫學院附屬第二醫院徐耕心臟雜音討論提綱

心臟雜音產生的機制

心臟雜音的特性與聽診要點心臟雜音的分類和臨床意義心臟雜音定義：

心音和額外心音以外的異常聲音

心室壁、瓣膜或血管壁振動所致與心音和額外心音相連或分開

心臟聽診的“精髓”

心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音AHealthyHeartCross-Section層流湍流旋渦心臟雜音產生的機制血流加速

血流速度增加到72cm/s以上時，即使沒有瓣膜或血管病變也可產生雜音或使原有雜音增強狹窄瓣膜口狹窄或大血管狹窄

二狹、主狹、肺狹、主動脈縮窄和腎動脈狹窄心臟雜音產生的機制瓣膜關閉不全

主閉、二閉異常血流通道

VSD、PDA、動靜脈瘺心腔異物或異常結構

乳頭肌、腱索斷裂、導線大血管瘤樣擴張

動脈瘤形成心臟雜音產生的機制心臟雜音

心臟雜音產生的機制

心臟雜音的特性與聽診要點

心臟雜音的分類和臨床意義HowAreHeartMurmursDiagnosed?聽診環境聽診體位良好的暴露聽診器部位時期性質傳導強度體位雜音的特性與聽診要點最響部位

雜音最響部位常與病變部位有關。心臟瓣膜聽診區特定聽診部位

二尖瓣區心尖區

肺動脈瓣區胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區胸骨右緣第2肋間

主瓣二區胸骨左緣第3肋間三尖瓣區胸骨左緣第4,5肋間

VSD

胸骨左緣第3,4肋間

PDA

胸骨左緣第2肋間及外側

主動脈縮窄

背部肩胛間區雜音的特性與聽診要點心動周期中的時期：收縮期雜音、舒張期雜音、連續性雜音、雙期雜音

早期、中期、晚期或全期雜音舒張期雜音和連續性雜音均為病理性器質性雜音收縮期雜音有器質性和功能性雜音的特性與聽診要點性質：指由于雜音的不同頻率而表現出音色與音調的不同。常用于形容雜音音調的詞為柔和、粗糙。功能性雜音較柔和，器質性雜音較粗糙。特定形容詞二狹：隆隆樣雜音、二閉：吹風樣雜音主閉：嘆氣樣雜音、PDA：機器樣雜音雜音的特性與聽診要點傳導

雜音的傳導方向都有一定規律，血流方向

二閉（三閉）：向腋下和左肩胛下區傳導主閉（肺閉）：向LLSB和/或心尖部傳導主狹（肺狹）：向頸部傳導雜音的特性與聽診要點

-雜音強度分級雜音級別記錄：3/6級或以上的收縮期雜音多為器質性病變級別響度聽診特點震顫輕1最輕很弱，須在安靜環境下仔細聽診才能聽到易被忽略無輕2輕度較易聽到，不太響亮無中3中度明顯的雜音，較響亮無或可能有中4響亮雜音響亮有重5很響雜音很強，廣泛傳導，但聽診器離開胸壁即聽不到明顯重6最響雜音震耳，聽診器離胸壁一定距離也能聽到強烈雜音的特性與聽診要點體位、呼吸和運動體位改變

二狹：左側臥位、主閉：前傾位、肺閉：臥位

呼吸影響

吸氣右心雜音增強、呼氣左心雜音增強

運動

主動脈瓣下狹窄雜音增強

心臟雜音

心臟雜音產生的機制

心臟雜音的特性與聽診要點心臟雜音的分類和臨床意義雜音的臨床意義

雜音對診斷與鑒別診斷很有價值有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音器質性雜音和功能性雜音（生理性、相對性）

功能性與器質性收縮期雜音的鑒別要點

鑒別點功能性器質性部位肺動脈瓣區、三尖瓣和心尖區不定性質柔和、吹風樣粗糙、、常呈高調持續時間短促較長、常為全收縮期強度一般為2／6級以下常在3／6級或以上震顫無3／6級以上常伴有傳導局限、傳導不遠血流方向傳導較遠而廣課間休息雜音的分類和臨床表現收縮期噴射性雜音收縮期返流性雜音

舒張期充盈性雜音舒張期返流性雜音

連續性雜音收縮期噴射性雜音S1S2S1遞增遞減型雜音

crescendo-decrescendomurmur收縮中期雜音

midsystolicmurmur收縮期噴射性雜音主動脈瓣區

器質性主動脈瓣狹窄主動脈瓣下狹窄相對性升主動脈擴張高血壓收縮期噴射性雜音肺動脈瓣區生理性多見于健康兒童、青少年器質性肺動脈瓣狹窄相對性相對性肺動脈瓣狹窄是ASD雜音的病理基礎收縮期返流性雜音S1S2S1一貫型雜音plateaumurmur全收縮期雜音holosystolicmurmur

收縮期返流性雜音

二尖瓣區

功能性（生理性）運動、發熱、甲亢、貧血相對性相對性二閉器質性風心二閉、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全收縮期返流性雜音

三尖瓣區

相對性相對性三閉器質性極少見，三閉、三尖瓣脫垂

收縮期返（分）流性雜音室間隔缺損-VSD：

胸骨左緣第3、4肋間舒張期充盈性雜音S1S2S1遞減遞增型雜音

decrescendo-crescendomurmur舒張中晚期雜音

mid-latediastolicmurmur舒張期充盈性雜音二尖瓣區

器質性風心二狹相對性

AustinFlint雜音舒張期充盈性雜音二尖瓣器質性與相對性狹窄雜音的鑒別器質性相對性雜音特點粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，呈遞減型，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、右房增大呈主動脈型，左室增大

舒張期充盈性雜音三尖瓣區

三尖瓣狹窄極為罕見

舒張期返流性雜音S1S2S1遞減型雜音decrescendomurmur舒張早期雜音earlydiastolicmurmur

舒張期返流性雜音主動脈瓣區雜音呈舒張早期遞減型、嘆氣樣的特點主動脈瓣第二聽診區最清楚向胸骨左緣及心尖傳導、前傾位各種原因的主閉：常見原因為風心、先天性主閉、特發性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬凡氏綜合征所致主閉

舒張期返流性雜音肺動脈瓣區

器質性極少，多為相對性肺動脈瓣關閉不全

GrahamSteel雜音

胸骨左緣第2、3肋間，雜音呈遞減型、柔和、局限、常合并P2亢進常見于二尖瓣狹窄等伴明顯肺動脈高壓

心臟雜音

HeartMurmurs

P158浙江大學醫學院附屬第二醫院徐耕心臟雜音討論提綱

心臟雜音產生的機制

心臟雜音的特性與聽診要點心臟雜音的分類和臨床意義心臟雜音定義：

心音和額外心音以外的異常聲音

心室壁、瓣膜或血管壁振動所致與心音和額外心音相連或分開

心臟聽診的“精髓”

心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音AHealthyHeartCross-Section層流湍流旋渦心臟雜音產生的機制血流加速

血流速度增加到72cm/s以上時，即使沒有瓣膜或血管病變也可產生雜音或使原有雜音增強狹窄瓣膜口狹窄或大血管狹窄

二狹、主狹、肺狹、主動脈縮窄和腎動脈狹窄心臟雜音產生的機制瓣膜關閉不全

主閉、二閉異常血流通道

VSD、PDA、動靜脈瘺心腔異物或異常結構

乳頭肌、腱索斷裂、導線大血管瘤樣擴張

動脈瘤形成心臟雜音產生的機制心臟雜音

心臟雜音產生的機制

心臟雜音的特性與聽診要點

心臟雜音的分類和臨床意義HowAreHeartMurmursDiagnosed?聽診環境聽診體位良好的暴露聽診器部位時期性質傳導強度體位雜音的特性與聽診要點最響部位

雜音最響部位常與病變部位有關。心臟瓣膜聽診區特定聽診部位

二尖瓣區心尖區

肺動脈瓣區胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區胸骨右緣第2肋間

主瓣二區胸骨左緣第3肋間三尖瓣區胸骨左緣第4,5肋間

VSD

胸骨左緣第3,4肋間

PDA

胸骨左緣第2肋間及外側

主動脈縮窄

背部肩胛間區雜音的特性與聽診要點心動周期中的時期：收縮期雜音、舒張期雜音、連續性雜音、雙期雜音

早期、中期、晚期或全期雜音舒張期雜音和連續性雜音均為病理性器質性雜音收縮期雜音有器質性和功能性雜音的特性與聽診要點性質：指由于雜音的不同頻率而表現出音色與音調的不同。常用于形容雜音音調的詞為柔和、粗糙。功能性雜音較柔和，器質性雜音較粗糙。特定形容詞二狹：隆隆樣雜音、二閉：吹風樣雜音主閉：嘆氣樣雜音、PDA：機器樣雜音雜音的特性與聽診要點傳導

雜音的傳導方向都有一定規律，血流方向

二閉（三閉）：向腋下和左肩胛下區傳導主閉（肺閉）：向LLSB和/或心尖部傳導主狹（肺狹）：向頸部傳導雜音的特性與聽診要點

-雜音強度分級雜音級別記錄：3/6級或以上的收縮期雜音多為器質性病變級別響度聽診特點震顫輕1最輕很弱，須在安靜環境下仔細聽診才能聽到易被忽略無輕2輕度較易聽到，不太響亮無中3中度明顯的雜音，較響亮無或可能有中4響亮雜音響亮有重5很響雜音很強，廣泛傳導，但聽診器離開胸壁即聽不到明顯重6最響雜音震耳，聽診器離胸壁一定距離也能聽到強烈雜音的特性與聽診要點體位、呼吸和運動體位改變

二狹：左側臥位、主閉：前傾位、肺閉：臥位

呼吸影響

吸氣右心雜音增強、呼氣左心雜音增強

運動

主動脈瓣下狹窄雜音增強

心臟雜音

心臟雜音產生的機制

心臟雜音的特性與聽診要點心臟雜音的分類和臨床意義雜音的臨床意義

雜音對診斷與鑒別診斷很有價值有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音器質性雜音和功能性雜音（生理性、相對性）

功能性與器質性收縮期雜音的鑒別要點

鑒別點功能性器質性部位肺動脈瓣區、三尖瓣和心尖區不定性質柔和、吹風樣粗糙、、常呈高調持續時間短促較長、常為全收縮期強度一般為2／6級以下常在3／6級或以上震顫無3／6級以上常伴有傳導局限、傳導不遠血流方向傳導較遠而廣課間休息雜音的分類和臨床表現收縮期噴射性雜音收縮期返流性雜音

舒張期充盈性雜音舒張期返流性雜音

連續性雜音收縮期噴射性雜音S1S2S1遞增遞減型雜音

crescendo-decrescendomurmur收縮中期雜音

midsystolicmurmur收縮期噴射性雜音主動脈瓣區

器質性主動脈瓣狹窄主動脈瓣下狹窄相對性升主動脈擴張高血壓收縮期噴射性雜音肺動脈瓣區生理性多見于健康兒童、青少年器質性肺動脈瓣狹窄相對性相對性肺動脈瓣狹窄是ASD雜音的病理基礎收縮期返流性雜音S1S2S1一貫型雜音plateaumurmur全收縮期雜音holosystolicmurmur

收縮期返流性雜音

二尖瓣區

功能性（生理性）運動、發熱、甲亢、貧血相對性相對性二閉器質性風心二閉、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全收縮期返流性雜音

三尖瓣區

相對性相對性三閉器質性極少見，三閉、三尖瓣脫垂

收縮期返（分）流性雜音室間隔缺損-VSD：

胸骨左緣第3、4肋間舒張期充盈性雜音S1S2S1遞減遞增型雜音

decrescendo-crescendomurmur舒張中晚期雜音

mid-latediastolicmurmur舒張期充盈性雜音二尖瓣區

器質性風心二狹相對性

AustinFlint雜音舒張期充盈性雜音二尖瓣器質性與相對性狹窄雜音的鑒別器質性相對性雜音特點粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，呈遞減型，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、右房增大呈主動脈型，左室增大

舒張期返流性雜音肺動脈瓣區

器質性極少，多為相對性肺動脈瓣關閉不全

GrahamSteel雜音

胸骨左緣第2、3肋間，雜音呈遞減型、柔和、局限、常合并P2亢進常見于二尖瓣狹窄等伴明顯肺動脈高壓

連續性雜音S1S2S1

連續性雜音

continuousmurmur

連續性雜音

機器樣雜音（Gibsonmurmur):粗糙、響亮似機器轉動樣，持續于整個收縮與舒張期，不間斷。PDA、主肺動脈隔缺損、冠狀動脈瘺、冠狀竇瘤破裂

連續性雜音PDA:在胸骨左緣第2肋間稍外側，常伴有震顫。

心包摩擦音心臟聽診：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音心包臟層與壁層由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，在心臟搏動時產生摩擦而出現的聲音粗糙、搔抓樣、三相音/多相音胸骨左緣第3、4肋間明顯易變與心跳一致，與呼吸無關

回家作業五個心音圖示意圖

收縮期噴射性雜音S1S2S1遞增遞減型雜音

crescendo-decrescendomurmur收縮中期雜音

midsystolicmurmur

討論提綱二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全心包積液右心房右心室左心室左心房主動脈肺動脈肺靜脈下腔靜脈上腔靜脈

連續性雜音S1S2S1

連續性雜音

continuousmurmur

連續性雜音

機器樣雜音（Gibsonmurmur):粗糙、響亮似機器轉動樣，持續于整個收縮與舒張期，不間斷。PDA、主肺動脈隔缺損、冠狀動脈瘺、冠狀竇瘤破裂

連續性雜音PDA:在胸骨左緣第2肋間稍外側，常伴有震顫。

心包摩擦音心臟聽診：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音心包臟層與壁層由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，在心臟搏動時產生摩擦而出現的聲音粗糙、搔抓樣、三相音/多相音胸骨左緣第3、4肋間明顯易變與心跳一致，與呼吸無關

回家作業五個心音圖示意圖

收縮期噴射性雜音S1S2S1遞增遞減型雜音

crescendo-decrescendomurmur收縮中期雜音

midsystolicmurmur

收縮期返流性雜音S1S2S1一貫型雜音plateaumurmur全收縮期雜音holosystolicmurmur舒張期充盈性雜音S1S2S1遞減遞增型雜音

decrescendo-crescendomurmur舒張中晚期雜音

mid-latediastolicmurmur

舒張期返流性雜音S1S2S1遞減型雜音decrescendomurmur舒張早期雜音earlydiastolicmurmur連續性雜音S1S2S1

連續性雜音

continuousmurmur2013-03-12課間休息

第六節

血管檢查

P162浙江大學醫學院附屬第二醫院徐耕

血管檢查脈搏血壓血管雜音周圍血管征

血管檢查脈搏觸診部位：橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈

兩側對比：縮窄性大動脈炎或無脈癥脈率、脈律竇性心律不齊：吸氣時快，呼氣時慢脫落脈：早搏或房室傳導阻滯時，脈搏脫漏房顫：脈搏絕對不齊，強弱不等，脈率小于心率絀脈

血管檢查脈搏水沖脈waterhammerpluse檢查者握緊患者的手腕掌面，將其前臂舉過頭頂，可感知猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊由于高血流動力狀態或存在返流所致，如甲亢、主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉交替脈plusealternans

節律規則而強弱交替的脈搏，左心衰竭的重要體征之一奇脈paradoxicalpluse

吸氣時脈搏明顯減弱或消失心臟壓塞或心臟縮窄＋吸氣時胸腔負壓血壓測量直接測量法有創間接測量法袖帶法

電子血壓計自測血壓

貢柱式血壓計診所血壓Korotkoff5期法動態血壓監測動態血壓血管檢查血壓雙側上肢血壓差別：5-10mmHg雙側上下肢血壓差別：下肢高20-40mmHg下肢血壓小于上肢血壓見于主動脈縮窄、大動脈炎等脈壓明顯增大：甲亢、主動脈瓣關閉不全、動脈硬化脈壓明顯減少：主動脈瓣狹窄、嚴重心衰、心包積液血管檢查動態血壓動態血壓檢測的晝夜規律：兩個高峰8Am－10Am、4pm－6pm夜間較白晝下降>10%血管檢查靜脈雜音靜脈壓力低，血流緩慢，不易出現渦流，故一般不出現雜音頸靜脈雜音：頸根部近鎖骨處，無臨床意義門脈高壓腹壁靜脈曲張雜音：臍周靜脈雜音：低調柔和連續營營聲

血管檢查動脈雜音動脈雜音多見于周圍動脈、肺動脈和冠狀動脈甲亢時甲狀腺側葉的連續音多發性大動脈炎時狹窄部位的收縮期雜音腎動脈狹窄時，上腹或腰背部的收縮期雜音肺內動靜脈瘺時，胸部相應部位的連續性雜音冠狀動脈瘺時，胸骨中下部的連續性或雙期雜音血管檢查周圍血管征周圍血管征：脈壓顯著增大時所致一組體征槍擊音pistolshotsound：在股動脈等較大動脈表面，聞及與心跳一致的短促如射槍的聲音。Duroziez雙重雜音：在股動脈聞及的雙期雜音。毛細血管搏動征capillarypulsation：用手指輕壓患者指甲末端，使局部發白，當心臟收縮和舒張時則發白的局部邊緣發生有規則的紅、白交替。水沖脈waterhammerpluse：

檢查者握緊患者的手腕掌面，將其前臂舉過頭頂，可感知猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊。

第七節心血管常見疾病的

癥狀和體征P166浙江大學醫學院附屬第二醫院徐耕

討論提綱二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全心包積液右心房右心室左心室左心房主動脈肺動脈肺靜脈下腔靜脈上腔靜脈二尖瓣狹窄mitralstenosis

病因幾乎均為風濕性，2/3為女性患者至少50%患者無風濕熱病史風心病中至少90%以上累及二尖瓣，其中單純狹窄約占二尖瓣病變的半數以上其它原因

＊先天性二狹：可合并PAD、主狹和主動脈縮窄

＊退行性變：二尖瓣葉、瓣環及瓣下裝置鈣化，

二尖瓣狹窄--病理生理正常二尖瓣口面積為4～6cm2當各種因素造成二尖瓣口開放受限，面積小于2cm2造成左心房排空障礙、左心室灌注不足而產生一系列的血流動力學改變

正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2

·輕度狹窄：

瓣口面積1.5--2.0cm2

·中度狹窄：

瓣口面積1.0—1.5cm2

·重度狹窄：

瓣口面積<1.0cm2

二尖瓣狹窄分度二尖瓣狹窄臨床分期LA代償期：LA肥厚擴張，常無癥狀LA失代償期：LA壓力升高，肺瘀血，呼吸困難右心衰竭期：肺動脈高壓，右心衰竭表現二尖瓣狹窄--癥狀

呼吸困難是最常見的早期癥狀

＊體力活動，肺部感染，心律失常尤其是AF，貧血，妊娠等心排量增加或心率加快時可誘發和加重呼吸困難

＊最初表現為勞力性，隨著狹窄加重，可出現陣發性夜間呼吸困難、休息時呼吸困難和端坐呼吸，甚至急性肺水腫咯血發生率約15-30%，多見于中、重度二狹咳嗽常見，多為干咳，與肺瘀血、支氣管炎、左房增大壓迫左主支氣管有關聲嘶少見，系肺動脈擴張和左房擴大壓迫左喉返神經所致二尖瓣狹窄--體征(1)

“二尖辦面容”

--雙顴呈紺紅色兒童或青少年患者可有心前區隆起伴抬舉性搏動心尖區可觸及舒張期震顫心界向左擴大，心影可呈梨形改變二尖瓣狹窄--體征(2)心尖區舒張期雜音是二狹最特征性體征舒張中晚期低調、隆隆樣雜音常局限于心尖區竇性心律時常有舒張晚期（收縮前）雜音增強二尖瓣狹窄--體征(3)房顫時收縮期前增強消失

狹窄嚴重程度與雜音響度不一定成正比

“啞型二尖瓣狹窄”二尖瓣狹窄--體征(4)心尖區第一心音（S1）亢進/拍擊樣第一心音房顫時強弱不等開瓣音：在胸骨左緣第三，四肋間或心尖區的內上方可聞及開瓣音(theopeningsnap)肺動脈瓣區第二心音(P2)亢進、分裂二尖瓣狹窄--體征(5)GrahamSteel雜音：肺動脈擴張，于肺動脈瓣區可聞及遞減型高調嘆氣性舒張中期雜音二尖瓣狹窄--診斷二尖辦面容、心前區隆起、舒張期震顫、梨形心心尖區舒張期隆隆樣雜音、S1亢進、P2亢進、開瓣音

結合臨床表現X線、超聲心動圖可確診二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全—病理生理二尖瓣的閉合功能依賴于瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌和左室的結構和功能的完整性其中任何一部分的功能失調和器質性損害均可導致二尖瓣關閉不全mitral

insufficiency二尖瓣關閉不全—病因

病因多而復雜：風濕性二尖瓣脫垂冠心病乳頭肌功能不全腱索斷裂退行性二尖瓣環部分鈣化及退變相對性左室擴張先天性感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全—體征心尖區全收縮期雜音：是二閉最主要體征多為吹風樣，少數為粗糙雜音可伴震顫雜音多向腋下和左肩胛下區傳導，當后葉異常時，雜音可傳至胸骨左緣第二，三肋間及主動脈第二聽診區典型二閉為全收縮期高調一慣性雜音當累及腱索或乳頭肌時可出現樂音樣雜音二尖瓣關閉不全—體征(2)二尖瓣脫垂綜合征

收縮中期喀喇音和收縮晚期雜音喀喇音和收縮晚期雜音對亞硝酸異戊脂的反應，20-30秒后喀喇音提前，雜音變長變柔和，50秒時則變為全收縮期和非常響亮主動脈瓣狹窄成年人主動脈瓣口面積大于等于3.0cm2當瓣口面積減少到小于等于1.0cm2時，左室收縮壓明顯升高，跨主動脈瓣壓力階差顯著增加（>50mmHg）導致左室射血阻力增加，左室后負荷加重等一系列血流動力學障礙aorticstenosis主動脈瓣狹窄—病因最常見的病因為風濕性心臟病，其次為先天性畸形在老年患者最主要病因則為老年退行性改變風心病極少發生單純主狹，常合并主閉和二尖瓣損害先天性二葉瓣鈣化性主動脈瓣狹窄也較為常見，也可為單葉、三葉和四葉主動脈瓣等畸形其他少見病因包括類風濕累及主動脈瓣伴巨大生物形成阻塞瓣口主動脈瓣狹窄—病理生理主動脈瓣狹窄導致左室射血阻力增加，左室后負荷加重，左室為了克服后負荷過重進行性室壁向心性肥厚以提高心肌收縮力，維持正常心輸出量左室肥厚使其順應性降低導致左室舒張未期限壓力升高，增加左房負荷，左房