第二章呼吸系統疾病病人的護理第一節呼吸系統疾病病人常見癥狀體征的護理內科護理學-呼吸癥狀呼吸系統疾病常見癥狀有：

呼吸困難咳嗽與咳痰咯血內科護理學-呼吸癥狀一、咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰概念：咳嗽咳痰是呼吸系統疾病最常見的癥狀之一，是人體的一種反射性保護動作。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出物。借助于支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動、支氣管平滑肌收縮及咳嗽時的氣流沖動，將呼吸道內的分泌物從口腔排出的動作稱為咳嗽。劇烈、持久的咳嗽是肺氣腫形成的一個因素，可誘發自發性氣胸；頻繁咳嗽常影響病人睡眠，消耗體力，不利于疾病的康復。內科護理學-呼吸癥狀（一）護理評估1、健康史呼吸道感染青壯年（肺結核、支氣管擴張）

40歲以上（慢支、肺氣腫、肺癌）肺部變應性疾病（接觸粉塵）藥物副作用（卡托普利）咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀2、身體狀況(1)癥狀干咳或刺激性嗆咳：急性呼吸道感染、支氣管炎、呼吸道異物、肺癌；咳嗽多痰：慢支、支氣管擴張、肺膿腫；咳嗽時間：晨咳多見于慢支、支氣管擴張；夜咳多見于肺結核、心力衰竭；咳嗽音色：短輕咳見于干性胸膜炎、胸腹創傷；伴金屬音咳嗽應警惕腫瘤；嘶啞性咳嗽見于聲帶炎或腫瘤壓迫喉返神經；咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀咳嗽與體位：支擴、肺膿腫的咳嗽與體位改變有明顯關系；膿胸伴支氣管胸膜瘺時，在一定體位膿液進入瘺管時可引起劇烈咳嗽；痰液特征：白色黏痰見于慢性支氣管炎；黃色膿性痰提示合并感染；血性痰見于支氣管擴張、肺結核、肺癌；痰量增多反映炎癥在發展，痰量減少提示病情好轉；若痰量少全身中毒癥狀反而加重、體溫升高，提示排痰不暢；痰有惡臭提示厭氧菌感染咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀（2）體征評估病人生命體征、精神狀態、營養狀況、皮膚顏色有無異常。有無感染意識狀態體重缺氧和CO2潴留鼻翼煽動等皮下氣腫異常呼吸運動胸廓異常觸診、叩診、聽診異常咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀（3）實驗室及其他檢查血、尿、糞常規檢查影像學檢查支氣管鏡肺功能檢查根據病情可選心電圖、肝腎功能檢查等咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀3、心理——社會狀況長期咳嗽導致病人精神萎靡、食欲不振、睡眠障礙；體弱者易導致排痰困難；慢性病咳嗽者易對治療喪失信心。咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀（二）護理診斷∕問題1、清理呼吸道無效2、有窒息的危險3、睡眠型態紊亂咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀（三）護理目標攝入足量液體，稀釋痰液；增加食欲，改善營養狀況。咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀（四）護理措施1、休息與環境：保持濕度2、飲食護理：保證營養，多飲水3、病情觀察：4、用藥護理：5、對癥護理促進有效排痰(重點)6、心理護理：給予精神安慰。咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀對癥護理促進有效排痰：指導病人有效咳嗽：病人深吸氣后屏氣3秒鐘，用力將痰咳出。可以有不同體位。濕化和霧化療法：保持空氣濕潤，鼓勵病人喝水1500毫升∕天，有利于濕化痰液。咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀胸部叩擊：用手在肺區的胸部叩擊，自下而上，使痰液松動利于排出。（見書上插圖）體位引流：每1~2小時改變體位一次，利用重力作用，便于痰液引流。病情嚴重者禁用。咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀機械吸痰：適用于無力咳出粘稠痰液，意識不清或排痰困難者。經病人口、鼻、氣管插管或氣管切開處進行負壓吸痰。咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀（五）健康教育原發病防治寒冷季節，注意保暖戒煙體育鍛煉避免去空氣污濁的場所咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀（六）護理評價病人痰液是否容易咳出食欲是否改善咳嗽與咳痰內科護理學-呼吸癥狀二、肺源性呼吸困難呼吸困難：是指病人感到空氣不足或呼吸費力，出現呼吸用力、輔助呼吸肌參與呼吸運動，呼吸頻率、節律與呼吸深度均發生變化的現象。呼吸困難是臨床上重要的癥狀和體征。內科護理學-呼吸癥狀（一）護理評估1、健康史起病緩急：突發；較急；較慢有無誘因：過敏物質；體力活動年齡性別：兒童；青年；老年用藥情況：治療后有無緩解肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀2、身體狀況（1）癥狀：有無其他伴隨癥狀，如咳嗽、胸痛、神志改變等；引起呼吸困難的體力活動程度。（2）體征：神志：呼吸頻率、深度和節律：“三凹征”異常呼吸音：哮鳴音、濕羅音等肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀（3）實驗室及其他檢查：動脈血氣分析X胸片、CT肺功能測定肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀3、心理社會反應進展、焦慮、恐懼等肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀（二）護理診斷∕問題1.氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關。2.活動無耐力與日常活動時供氧不足，疲乏有關。肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀（三）護理目標病人呼吸困難程度減輕；能進行有效的休息和活動，活動耐力逐漸提高肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀（四）護理措施1、環境與休息2、飲食護理3、病情觀察（動態觀察病情變化）4、用藥護理肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀5、氧療和機械通氣氧療是糾正缺氧、緩解呼吸困難的一種最有效的治療手段。給氧方法和濃度根據病情而異：一般缺氧無CO2潴留（氧分壓50~60mmHg）:用一般流量（2~4L∕min）、濃度（29~37﹪）給氧；嚴重缺氧無二氧化碳潴留者（氧分壓40~50mmHg）：間歇高流量（4~6L∕min）高濃度（45~53﹪）給氧；肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀缺氧伴CO2潴留（氧分壓<60mmHg，二氧化碳分壓﹥50mmHg）,持續低流量（1~2L∕min）低濃度（25~29%）給氧。一般缺氧無CO2潴留氧分壓50~60mmHg一般流量2~4L∕min一般濃度：29~37﹪嚴重缺氧無CO2潴留氧分壓40~50mmHg間歇高流量4~6L∕min高濃度：45~53﹪缺氧伴CO2潴留氧分壓<60mmHg，二氧化碳分壓﹥50mmHg流量1~2L∕min低濃度：25~29%匯總表：肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀6、心理護理使病人情緒穩定肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀（五）健康教育1、疾病知識宣教2、生活指導肺源性呼吸困難內科護理學-呼吸癥狀三、咯血定義：咯血是呼吸系統疾病常見癥狀之一，是指喉及以下呼吸道或肺組織出血，血液隨咳嗽動作由口腔排出的過程。咯血大多為呼吸和循環系統疾病引起。少量咯血僅表現為痰中帶血，大咯血易導致窒息或休克。內科護理學-呼吸癥狀內科護理學-呼吸癥狀（一）護理評估1、健康史：呼吸系統疾病，心血管系統疾病，血液系統疾病，急性感染疾病。2、身體狀況：咯血量分級：小量咯血——24小時咯血量小于﹤100ml中量咯血——24小時咯血量100~500ml大量咯血——24小時咯血量﹥500ml；或一次咯血100~500ml反復大量咯血可導致低血容量休克或窒息。 咯血內科護理學-呼吸癥狀咯血與嘔血的鑒別（可選）項目

咯血

嘔血病因肺結核、支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、肺炎、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、膽管疾病出血前癥狀咽部發癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅咖啡色或暗紅，偶鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無，咽下血液時有有，嘔血停止后仍持續數天出血后癥狀常有血痰數日無血痰咯血內科護理學-呼吸癥狀體征：有無貧血貌、消瘦、扁平胸、休克等實驗室及其他基檢查：血常規、胸部X檢查或CT、心電圖、痰涂片或痰培養等3、心理-社會狀況緩解焦慮，評估社會支持系統咯血內科護理學-呼吸癥狀（二）護理診斷/問題1、有窒息危險與意識障礙、大量咯血堵塞氣道有關2、焦慮或恐懼與反復大咯血有關咯血內科護理學-呼吸癥狀（三）護理目標病人咯血得到控制，不發生窒息；病人情緒穩定，能積極配合治療與護理。咯血內科護理學-呼吸癥狀（四）護理措施1、休息與環境：臥床休息，肺TB者患側臥位，非TB者取健側或平臥位，頭偏向一側。2、飲食護理：大咯血時暫禁食3、病情觀察：觀咯血量，監生命體征和意識4、對癥護理：絕對臥床休息吸氧咯血內科護理學-呼吸癥狀窒息搶救護理：大咯血有窒息征兆時，立即取頭低足高45o俯臥位，托起頭部向背屈，輕拍背，囑病人盡量將積血咯出。必要時用粗管道吸出血塊等。病人不能屏氣，否則加重窒息。應用腦垂體后葉素：先腦垂體后葉素5~10U加入50%GS40ml中緩慢靜注；然后，腦垂體后葉素10~20U加入10%GS250ml中緩慢靜滴。鎮靜：可用小劑量鎮靜劑如地西泮5~10㎎肌注，止咳劑可待因。老年體弱者要慎重。咯血內科護理學-呼吸癥狀其他處理：咯血量多者，輸血；可經纖支鏡局部注入凝血酶保持呼吸道通暢：備好吸引器、氣管插管包和氣管切開包等休克護理：出現休克時及時補液，做好相應護理5、心理護理：穩定情緒咯血內科護理學-呼吸癥狀（五）健康教育防治原發病，避免誘因，保持大便通暢。咯血內科護理學-呼吸癥狀（六）護理評價病人呼吸道是否通暢