基本資料

床號：27床姓名：梁檬性別：女

年齡：60入院時間：2017-10-21過敏史：無

主訴：反復畏寒發熱4天

診斷：恙蟲病

其他：入院神清，生活完全自理。一、病例介紹二、事件回顧患者因抽血查出空腹血糖15.29mmol/L，于10月21日9時24分按醫囑給予重組人胰島素6iu早、午、晚飯前15分鐘皮下注射，首日2次。三、事件經過

見下圖日期

班次事件

2017.10.21A班當日協助班護士A過完醫囑打印治療單后找不到管床護士B后交由同組另一責任護士C執行，護士C忙于其他護理治療后漏執行胰島素的皮下注射，也沒有進行健教與轉交護士B，護士B下班前沒查對今天的醫囑治療單，致21日中午第一次漏執行胰島素且沒有進行宣教。電腦班護士D發現胰島素治療單沒簽名，沒詢問護士B就補簽上護士B的名字。2017.10.21P班

護士E發現病人沒按鈴打胰島素過去詢問，隔壁病人訴其外出吃飯，病人回來后測餐后血糖16.4mmol/L，報告值班醫生后囑不用補執行胰島素，在皮下治療單寫暫不執行并簽名,指導師妹(實習護士）給予病人用藥和飲食宣教，病人事后否認接到醫務人員相關健教。2017.10.21N班護士F22日早上看漏治療單胰島素醫囑漏執行且晨間沒交班，這是第二次漏執行胰島素。護士G沒詢問護士F就補簽上護士F的名字。注：主管醫生發現病人血糖波動較大詢問患者發現21-22日本該執行了5次的胰島素醫囑只正確執行了1次醫囑，23日早上生氣責問經追查發現了這起給藥錯誤事件。日期

班次事件

2017.10.22A班

護士C發現患者外出，沒電話追蹤病人情況，沒報告主管醫生，在治療單上寫未執行并簽名，第三次漏執行胰島素。2017.10.22P班

護士G到飯點時間時主動去詢問病人，病人還沒外出吃飯，護士G給予病人用藥和飲食健教，讓打飯回病房吃，并正確執行了胰島素醫囑。2017.10.22N班護士H去詢問病人時，家屬還沒打早餐回來，未執行醫囑，后來家屬買回早餐過來找護士的時候發現護士在進行交班，就讓病人先吃了飯，后護士詢問主管醫生后補執行胰島素醫囑。注：主管醫生發現病人血糖波動較大詢問患者發現21-22日本該執行了5次的胰島素醫囑只正確執行了1次醫囑，23日早上生氣責問經追查發現了這起給藥錯誤事件。處理經過用藥錯誤行為因素當班護士飲食、用藥健教不到位護士交接班制度落實不到位認知因素護士思想不重視低年資護士風險意識不強管理因素其他護理人力不足疲勞狀態溝通無效中間干擾環節多新開醫囑沒送至分管責任護士下班前沒核實當班主管床位護理、治療警示教育不足薄弱環節督導

不到位原因分析責任護士管床責任制不到位醫囑執行流程落實欠到位特殊情況沒交接原因分析主要問題：醫囑執行流程落實欠到位。

工作流程：見下圖。負責長囑靜脈滴注藥物的配制核對新開皮試、皮下、肌內、靜脈注射、滴注，負責配制送至分管責任護士（皮試時帶上皮試急救盒）負責核對藥房送至的藥物整理各類藥物，分別放置整齊注：1、周二、周五用酒精清潔無菌容器。周五更換血壓計及監護儀袖帶，用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，撈起清水沖洗晾干備用2、周二、五用95%酒精擦紫外線燈管。每月最后一周的周五與A1班一起開封急救車，檢查藥品及用物后封存急救車核對標本，與工友交接總核對醫囑協助P班工作，發當天大小便杯及痰杯送血袋回血庫，取血，擺第二天液體原因分析

主要問題：1、責任護士管床責任制落實欠到位。2、護士交接班制度落實欠到位。B2工作流程：見下圖。負責送B組病人檢查醫護大交班，掌握夜間病人情況交班前再次檢查本班工作完成情況、查漏補缺、杜絕差錯及時完成新入院病人入院評估、入院介紹、健康教育及簽名治療（輸液、靜注、皮下、肌注、霧化、灌腸等）交叉核對掛瓶對分管病人核對輸液輸液卡上簽名。負責分管病人所有治療、護理病情觀察、健康教育、記錄等晨間護理，保持病房整齊、清潔、安靜、舒適床邊交接所管病人觀察病情，實時記錄觀察內容，行相關健康教育參加分管病人的床邊交接班完成出院病人的出院指導、出院小結、整理病歷及終末消毒1、重點交接分管病人的病情2、接班者需知的注意事項制定對策1、糾正流程漏洞N班護士統一對巡視卡、治療