本節重點：中樞神經系統感染概念、病因、發病機制。單皰病毒性腦炎的臨床表現、診斷及鑒別診斷。1

各種病原微生物侵犯中樞神經系統的實質、被膜及血管等引起的急性\慢性炎癥(或非炎癥)性改變。病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體、朊蛋白中樞神經系統感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概述2概述中樞神經系統感染急性亞急性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎根據起病急緩根據感染部位3神經干逆行感染(嗜神經病毒,neurotropicvirus)血行感染概述直接感染CNS感染途徑4第一節單純皰疹病毒性腦炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)5Ⅱ型皰疹病毒Ⅰ型單純皰疹病毒

HSV--嗜神經DNA病毒：包括HSV-1、HSV-2病因&發病機制6病理非對稱性出血(常累及顳葉內側&額葉下部)7淋巴細胞浸潤&小膠質細胞增生,神經元&膠質細胞核內可見嗜酸性包涵體.包涵體內含有病毒的抗體和抗原是其最有特征性的病理改變。病理81.任何年齡\季節均可發病(40歲以上多見)多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅癥狀:高熱\全身不適\頭痛\肌痛\咽痛\鼻塞等唇周皰疹史(1/4患者)病程數日至1-2個月臨床表現92.神經系統常見癥狀:

顱內高壓表現：頭痛、嘔吐、意識障礙局灶性神經功能受損表現：偏癱、失語、癲癇發作精神行為異常、人格改變(虛構\淡漠\欣快\煩躁不安&幻覺)臨床表現10臨床表現病情數日內快速進展，多數有意識障礙、表現為意識模糊或譫妄，甚至昏睡、昏迷、去皮層狀態，重癥患者可死于腦疝。此類病毒性腦炎有死亡風險！！111.腦電圖彌漫性高波幅慢波,以顳\額區為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復合波皰疹病毒性腦炎恢復期12局灶性低密度區散布點狀高密度(顳葉常見)輔助檢查2.影像學檢查--CT13額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T22.影像學檢查--MRI輔助檢查14切記！！一周內MRI、4-5天CT可正常，但不能排除此類疾病，以臨床表現為主！！153.腦脊液壓力正常或者輕度升高，重癥可明顯升高。

有核細胞數輕度增多,50-100*106/L,重癥可見紅細胞蛋白質輕度升高，糖、氯化物正常CSF病原學檢測：病程中2次HSV-IgG、IgM特異性抗體滴度呈4倍以上增加血與腦脊液的抗體比值《40，均可確診。PCR:HSV-DNA(+)發病后2周內送檢。輔助檢查164.腦活檢光鏡：非特異性炎癥改變細胞核內嗜酸性包涵體電鏡：細胞核內病毒顆粒CSF病原學檢測：2次HSV-IgG、IgM特異性抗體滴度呈4倍以上增加PCR:HSV-DNA(+)輔助檢查17①口唇皰疹史②急性起病，有高熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅癥狀③精神行為異常，癲癇發作&局灶性神經體征，顱內高壓表現④

CSF、EEG、CT或MRI檢查⑤特異性抗單純皰疹病毒治療有效⑥確診:PCR檢測\急性期與恢復期CSF抗體滴度\腦活檢診斷18

腸道病毒性腦炎:夏秋多見\病初胃腸道癥狀\PCR

帶狀皰疹病毒性腦炎:帶狀皰疹感染\病情輕\CT非出血性&CSF檢出該病毒抗體

巨細胞病毒性腦炎:見于免疫缺陷患者,亞急性、慢性起病\PCR

急性播散性腦脊髓炎:感染或接種疫苗史,腦&脊髓白質受損

腦膿腫:外傷史，MR邊界清，有囊壁鑒別診斷19無環鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15－30mg/(kg.d),靜滴,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延長療程更昔洛韋:5~10mg/(kg.d),q12h,14~21d治療1.抗病毒治療早期治療是降低死亡率的關鍵20

干擾素\轉移因子\腎上腺皮質激素治療2.免疫治療3.對癥支持治療

維持水\電解質\酸堿平衡,必要時少量輸血高熱:物理\藥物降溫腦水腫:脫水降顱壓加強護理,預防褥瘡合并細菌感染時抗菌治療恢復期康復治療21預后多數患者可治愈，少數遺留不同程度后遺癥22第二節結核性腦膜炎23結核分枝桿菌經血傳播軟腦膜蛛網膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經系統結核病病因和發病機制24腦膜&腦表面--結核結節顱底腦膜--滲出腦室擴張--腦積水鏡下：纖維蛋白滲出，多形核細胞、淋巴細胞、巨噬細胞病理CT增強25起病隱匿,進展緩慢，常缺乏結核接觸史結核中毒癥狀：低熱\盜汗\納差\乏力&體重減輕顱內高壓：頭痛\嘔吐\視朦\意識障礙腦膜刺激癥狀：頸強直、Brudzinski征、Kernig征陽性臨床表現26腦實質損害淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊癲癇發作\癲癇持續狀態肢體癱瘓腦神經損害：動眼神經、外展神經、面神經、視神經臨床表現27結核感染證據:結核菌素試驗胸部X線平片CSF:壓力

外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細胞數顯著增多常為50~500×106/L蛋白,糖&氯化物

抗酸染色\結核分枝桿菌培養\PCRCT/MR:輔助檢查28結核病史\接觸史頭痛\嘔吐\腦膜刺激征CSF細胞數、蛋白\糖、氯化物含量

CSF抗酸染色\結核分枝桿菌培養\PCR

診斷&鑒別診斷1.診斷291.隱球菌性腦膜炎2.化膿性腦膜炎診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷30結腦、化腦、隱腦腦脊液鑒別要點

結腦化腦隱腦外觀澄清，靜置有薄膜混濁澄清壓力高高明顯升高細胞數（106/L）50－500〉100010－500蛋白（g/L）1－21－101－2糖（mmol/L）降低極低或消失降低氯化物（mmol/L）極低正常降低病原學抗酸桿菌細菌隱球菌

31治療原則:早期給藥合理選藥聯合用藥系統治療1.抗癆治療32異煙肼(INH)：抑制DNA合成（殺菌）不良反應：周圍神經炎、肝損害利福平(RFP)：干擾mRNA合成（殺菌）不良反應：過敏反應、肝損害吡嗪酰胺(PZA)：（酸性環境中殺菌）不良反應：關節炎、肝損害、尿酸增加治療1.抗癆治療33乙胺丁醇(EMB)：影響戊糖代謝（抑制繁殖狀態TB菌）不良反應：周圍神經炎、視神經毒性鏈霉素(SM)：抑制蛋白合成（殺吞噬細胞外TB菌）不良反應：腎毒性、聽神經毒性

WHO建議應至少選擇三種藥聯合治療常用異煙肼\利福平\吡嗪酰胺耐藥菌株可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇治療1.抗癆治療34適應證:顱內高壓、蛛網膜下腔阻塞的重癥病人減輕腦水腫抑制炎癥反應減輕中毒癥狀潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

治療2.皮質類固醇35適應證:早期椎管梗阻、肝功能異常、復發或耐藥情況下輔助鞘內用藥異煙肼100mg、地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4000u、透明質酸酶1500u鞘內注射,1次/2~3d