感染性休克病例分享病歷特點患者張某，女，55歲，農民，因“惡心、嘔吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院內科?；颊?天前無明顯誘因下出現惡心嘔吐，較頻繁，無畏寒發熱，無腹痛腹瀉，曾至當地醫院輸液、抗感染等治療，1天前癥狀加重，嘔吐頻繁，尿少，并出現煩躁，神志模糊，急診送入我院。既往有“糖尿病”史15年，有“高血壓”史5年。2感染性休克病例分享入院查體T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，較為煩躁，皮膚鞏膜無黃染，兩側瞳孔直徑5.0mm，對光反射遲鈍，腹軟，未見腸型及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反跳痛，無緊張，Murphy征陰性，移動性濁音陰性3感染性休克病例分享輔助檢查血常規：WBC37.5×10^9/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646×10^9/L腎功能：CR895umol/l,BUN23.06mmol/l血糖：12.54mmol/l電解質、肝功能未見明顯異常頭胸CT：1、頭顱CT未見明顯異常2、右肺下葉后基底段結節樣病灶4感染性休克病例分享5感染性休克病例分享入院診斷感染性休克急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓6感染性休克病例分享內科搶救經過患者入院后予積極補液應用血管活性藥物維持血壓ICU會診7感染性休克病例分享入ICU時查體體溫不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血壓90/43mmHg（大劑量血管活性藥物維持），深昏迷狀態，GCS評分4分，兩側瞳孔直徑8.0mm，對光反射消失，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹略隆起，腸鳴音未聞及，雙側Babinski征未引出。8感染性休克病例分享實驗室檢查血氣分析：PH＜6.80，PaCO219mmHg，PaO2148mmHg，血乳酸＞15.0mmol/L血常規：WBC36.37×10^9/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516×10^9/L超敏CRP：＞160.0mg/L生化：CR831umol/l，BUN22.35mmol/l，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s尿常規：尿糖++++，尿酮體++++，白細胞-9感染性休克病例分享入科診斷感染性休克糖尿病酮癥酸中毒乳酸中毒急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓10感染性休克病例分享入院第一天搶救治療氣管插管保持呼吸道通暢，機械通氣保證氧供開通深靜脈通道，快速液體復蘇應用血管活性藥物維持血壓抗感染：美羅培南針1.0q12h聯合萬古霉素1.0qd，重錘猛擊，并采集血培養、痰培養、尿培養禁食、胃腸減壓，應用生長抑素抑制胰酶分泌6小時容量復蘇后患者尿量少，血氣提示PH持續小于6.8，Lac持續大于15mmol/l，行CRRT治療患者凝血功能PT、APTT明顯延長，給予輸注新鮮冰凍血漿11感染性休克病例分享12感染性休克病例分享入院第二天搶救治療患者第二天仍昏迷狀，GCS評分E1VTM3血氣分析PH7.11，Lac>15mmol/l血常規:WBC34.6×10^9/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345×10^9/l血壓仍需大劑量血管活性藥物維持繼續行CRRT治療繼續應用美羅培南+萬古霉素抗感染13感染性休克病例分享入院第三天搶救治療患者淺昏迷狀態，GCS評分E2VTM4血常規WBC13.9×10^9/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170×10^9/l超敏CRP：120.0mg/L生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L血氣PH7.32，PaCO234mmHg，PaO2129mmHg，Lac1.9mmol/l14感染性休克病例分享入院第四天搶救治療患者嗜睡狀態，內環境穩定停CRRT血常規WBC9.3×10^9/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107×10^9/l血氣PH7.47，PaCO232mmHg，PaO2180mmHg，Lac2.0mmol/l腹部CT檢查提示胰腺外形略增大伴胰周多量滲出性改變，提示重癥胰腺炎血培養大腸埃希菌停萬古霉素，繼續美羅培南抗感染患者血紅蛋白下降明顯，輸注紅細胞懸液3U15感染性休克病例分享16感染性休克病例分享血培養大腸埃希菌抗生素MIC抗生素MIC哌拉西林＞16R奈替米星≤8S阿莫西林＞16R美羅培南≤4S哌拉西林他唑巴坦≤16S亞胺培南≤4S妥布霉素≤4S慶大霉素≤4S替卡西林＞16R頭孢西丁≤8S替卡西林克拉維酸＞16R頭孢吡肟＞16R頭孢他啶＞8R環丙沙星≤1S頭孢噻肟＞32R頭孢噻吩＞8R復方新諾明≤4S阿米卡星≤16S頭孢呋辛＞8R阿莫西林克拉維酸≤8S17感染性休克病例分享入院第五天搶救治療患者神志轉清，拔除氣管插管生命體征平穩，停用血管活性藥物血常規WBC9.9×10^9/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104×10^9/l超敏CRP：67mg/L19感染性休克病例分享3天后復查腹部CT20感染性休克病例分享出入量變化圖單位：ml21感染性休克病例分享白細胞的變化單位：×10^9/L22感染性休克病例分享肌酐與尿素氮的變化肌酐單位：umol/L尿素氮單位：mmol/L23感染性休克病例分享2周后復查CT24感染性休克病例分享感染性休克診治體會25感染性休克病例分享早期積極復蘇低血壓或乳酸酸中毒即開始復蘇在早期復蘇最初6小時內的復蘇目標包括:①中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg;②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%如果CVP已經達到8-12mmHg而SVO2沒有達到70%，則可輸血使HCT≥30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以達到20ug/kg/min26感染性休克病例分享搜索感染源在抗感染治療前應該先留細菌學標本要進行可疑感染源的影像學檢查應該對每個感染性休克患者進行感染病灶的評估，并給予引流、清除或移除（潛在可能性的器械）等處理如果血管通路是潛在的感染源，則在建立另一通路后即刻拔除27感染性休克病例分享抗生素的治療在感染性休克被診斷并留取標本后，應該在1小時內邊開始靜脈內的抗生素治療開始經驗性治療應該使用對病原菌有活性，并且能夠穿透病灶的一種或幾種抗生素對于感染性休克患者在應用經驗性治療時,建議聯合治療不超過3~5天一旦找到病源,應選擇最恰當的單一治療如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應及時停用抗生素28感染性休克病例分享血管活性藥物當恰當的補液試驗仍不能維持血壓，器官灌注得不到改善，應給予血管加壓劑治療去甲腎上腺素首選血管加壓劑多巴胺僅限于心律失常風險極低，心輸出量低下或心率慢的患者29感染性休克病例分享血液制品的使用推薦血紅蛋白低于70g/L時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在70g/L以上當證實有凝血因子缺乏、活動性出血或在進行外科手術或有創性操作前輸注新鮮冷凍血漿嚴重感染性休克患者,當血小板計數<5×10^9/L,無論是否有出血,都建議輸注血小板。當血小板計數5~30×10^9/L且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創性操作時,血小板計數應≥50×10^9/L30感染性休克病例分享支持治療機械通氣鎮靜鎮痛血糖控制腎替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍31感染性休克病例分享謝謝！32感染性休克病例分享感染性休克病例分享病歷特點患者張某，女，55歲，農民，因“惡心、嘔吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院內科。患者3天前無明顯誘因下出現惡心嘔吐，較頻繁，無畏寒發熱，無腹痛腹瀉，曾至當地醫院輸液、抗感染等治療，1天前癥狀加重，嘔吐頻繁，尿少，并出現煩躁，神志模糊，急診送入我院。既往有“糖尿病”史15年，有“高血壓”史5年。34感染性休克病例分享入院查體T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，較為煩躁，皮膚鞏膜無黃染，兩側瞳孔直徑5.0mm，對光反射遲鈍，腹軟，未見腸型及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反跳痛，無緊張，Murphy征陰性，移動性濁音陰性35感染性休克病例分享輔助檢查血常規：WBC37.5×10^9/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646×10^9/L腎功能：CR895umol/l,BUN23.06mmol/l血糖：12.54mmol/l電解質、肝功能未見明顯異常頭胸CT：1、頭顱CT未見明顯異常2、右肺下葉后基底段結節樣病灶36感染性休克病例分享37感染性休克病例分享入院診斷感染性休克急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓38感染性休克病例分享內科搶救經過患者入院后予積極補液應用血管活性藥物維持血壓ICU會診39感染性休克病例分享入ICU時查體體溫不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血壓90/43mmHg（大劑量血管活性藥物維持），深昏迷狀態，GCS評分4分，兩側瞳孔直徑8.0mm，對光反射消失，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹略隆起，腸鳴音未聞及，雙側Babinski征未引出。40感染性休克病例分享實驗室檢查血氣分析：PH＜6.80，PaCO219mmHg，PaO2148mmHg，血乳酸＞15.0mmol/L血常規：WBC36.37×10^9/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516×10^9/L超敏CRP：＞160.0mg/L生化：CR831umol/l，BUN22.35mmol/l，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s尿常規：尿糖++++，尿酮體++++，白細胞-41感染性休克病例分享入科診斷感染性休克糖尿病酮癥酸中毒乳酸中毒急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓42感染性休克病例分享入院第一天搶救治療氣管插管保持呼吸道通暢，機械通氣保證氧供開通深靜脈通道，快速液體復蘇應用血管活性藥物維持血壓抗感染：美羅培南針1.0q12h聯合萬古霉素1.0qd，重錘猛擊，并采集血培養、痰培養、尿培養禁食、胃腸減壓，應用生長抑素抑制胰酶分泌6小時容量復蘇后患者尿量少，血氣提示PH持續小于6.8，Lac持續大于15mmol/l，行CRRT治療患者凝血功能PT、APTT明顯延長，給予輸注新鮮冰凍血漿43感染性休克病例分享44感染性休克病例分享入院第二天搶救治療患者第二天仍昏迷狀，GCS評分E1VTM3血氣分析PH7.11，Lac>15mmol/l血常規:WBC34.6×10^9/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345×10^9/l血壓仍需大劑量血管活性藥物維持繼續行CRRT治療繼續應用美羅培南+萬古霉素抗感染45感染性休克病例分享入院第三天搶救治療患者淺昏迷狀態，GCS評分E2VTM4血常規WBC13.9×10^9/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170×10^9/l超敏CRP：120.0mg/L生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L血氣PH7.32，PaCO234mmHg，PaO2129mmHg，Lac1.9mmol/l46感染性休克病例分享入院第四天搶救治療患者嗜睡狀態，內環境穩定停CRRT血常規WBC9.3×10^9/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107×10^9/l血氣PH7.47，PaCO232mmHg，PaO2180mmHg，Lac2.0mmol/l腹部CT檢查提示胰腺外形略增大伴胰周多量滲出性改變，提示重癥胰腺炎血培養大腸埃希菌停萬古霉素，繼續美羅培南抗感染患者血紅蛋白下降明顯，輸注紅細胞懸液3U47感染性休克病例分享48感染性休克病例分享血培養大腸埃希菌抗生素MIC抗生素MIC哌拉西林＞16R奈替米星≤8S阿莫西林＞16R美羅培南≤4S哌拉西林他唑巴坦≤16S亞胺培南≤4S妥布霉素≤4S慶大霉素≤4S替卡西林＞16R頭孢西丁≤8S替卡西林克拉維酸＞16R頭孢吡肟＞16R頭孢他啶＞8R環丙沙星≤1S頭孢噻肟＞32R頭孢噻吩＞8R復方新諾明≤4S阿米卡星≤16S頭孢呋辛＞8R阿莫西林克拉維酸≤8S49感染性休克病例分享入院第五天搶救治療患者神志轉清，拔除氣管插管生命體征平穩，停用血管活性藥物血常規WBC9.9×10^9/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104×10^9/l超敏CRP：67mg/L51感染性休克病例分享3天后復查腹部CT52感染性休克病例分享出入量變化圖單位：ml53感染性休克病例分享白細胞的變化單位：×10^9/L54感染性休克病例分享肌酐與尿素氮的變化肌酐單位：umol/L尿素氮單位：mmol/L55感染性休克病例分享2周后復查CT56感染性休克病例分享感染性休克診治體會57感染性休克病例分享早期積極復蘇低血壓或乳酸酸中毒即開始復蘇在早期復蘇最初6小時內的復蘇目標包括:①中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg;②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%如果CVP已經達到8-12mmHg而SVO2沒有達到70%，則可輸血使HCT≥30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以達到20ug/kg/min58感染性休克病例分享搜索感染源在抗感染