門診醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則?一、考核目的為加強(qiáng)門診醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本考核細(xì)則，以規(guī)范門診醫(yī)院感染管理工作，確保各項感染防控措施落實到位。二、考核對象門診各科室、相關(guān)工作人員三、考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)組織管理（10分）1.制度建設(shè)與落實（4分）門診醫(yī)院感染管理制度健全，包括消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生、無菌操作等制度，得2分。缺一項制度扣0.5分。嚴(yán)格執(zhí)行各項感染管理制度，有檢查記錄和整改措施，得2分。發(fā)現(xiàn)一處未執(zhí)行扣0.5分，未及時整改加倍扣分。2.組織架構(gòu)與職責(zé)（3分）成立門診醫(yī)院感染管理小組，明確成員職責(zé)，得1分。未成立不得分，職責(zé)不明確扣0.5分。定期召開會議，研究解決門診醫(yī)院感染管理問題，有會議記錄，得2分。每少一次會議扣0.5分，無記錄不得分。3.培訓(xùn)與教育（3分）對門診工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每年不少于4次，有培訓(xùn)計劃、記錄和考核，得2分。培訓(xùn)次數(shù)每少一次扣0.5分，無計劃、記錄或考核不得分。新入職人員接受醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，得1分。發(fā)現(xiàn)一人未培訓(xùn)或考核不合格上崗扣0.5分。消毒隔離（30分）1.環(huán)境清潔與消毒（10分）門診候診區(qū)、診室、治療室等區(qū)域保持清潔整齊，每天定時清掃，得3分。發(fā)現(xiàn)一處不清潔扣0.5分。地面、物體表面消毒符合要求，有消毒記錄，得4分。消毒方法不正確或無記錄扣1分。空氣消毒措施落實，如使用空氣凈化器、紫外線消毒等，有記錄，得3分。未落實或記錄不全扣1分。2.醫(yī)療器械與設(shè)備消毒（8分）重復(fù)使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格按照消毒滅菌流程處理，有消毒滅菌記錄，得4分。發(fā)現(xiàn)一次未按流程處理或記錄不全扣1分。口腔科、眼科等科室的器械達(dá)到一人一用一消毒或滅菌，得4分。發(fā)現(xiàn)一件器械未達(dá)標(biāo)扣1分。3.無菌物品管理（6分）無菌物品存放符合要求，有明顯標(biāo)識，分類放置，得3分。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分。無菌物品定期檢查，無過期、損壞現(xiàn)象，得3分。發(fā)現(xiàn)一件過期或損壞物品扣0.5分。4.隔離措施（6分）對傳染病患者或疑似傳染病患者采取隔離措施，標(biāo)識明顯，有專人負(fù)責(zé)，得3分。未采取隔離措施或標(biāo)識不明顯扣1分，無專人負(fù)責(zé)扣1分。隔離區(qū)域的物品、設(shè)備專用，并有消毒記錄，得3分。發(fā)現(xiàn)混用或無消毒記錄扣1分。醫(yī)療廢物管理（20分）1.分類收集（5分）醫(yī)療廢物分類明確，有明顯標(biāo)識，分別收集在不同容器中，得3分。發(fā)現(xiàn)一處分類不明確或標(biāo)識不清扣0.5分。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，得2分。發(fā)現(xiàn)一次混入扣1分。2.暫存與交接（5分）醫(yī)療廢物暫存點設(shè)置合理，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅等措施，得2分。不符合要求扣1分。醫(yī)療廢物及時交接，有交接記錄，得3分。未及時交接或無記錄扣1分。3.登記與處理（8分）醫(yī)療廢物登記內(nèi)容完整，包括來源、種類、重量、去向等，得4分。登記不全扣1分。醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的單位處理，有轉(zhuǎn)移聯(lián)單，得4分。未交有資質(zhì)單位處理或無轉(zhuǎn)移聯(lián)單扣2分。4.工作人員防護(hù)（2分）醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送人員做好個人防護(hù)，如戴手套、口罩等，得2分。發(fā)現(xiàn)一人未防護(hù)扣0.5分。手衛(wèi)生（15分）1.設(shè)施配備（3分）門診各科室配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，如水龍頭、洗手液、干手用品等，得2分。缺少一項扣0.5分。洗手設(shè)施正常運(yùn)行，無損壞，得1分。發(fā)現(xiàn)一處損壞扣0.5分。2.手衛(wèi)生依從性（8分）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到[X]%以上，通過現(xiàn)場觀察或抽查監(jiān)測數(shù)據(jù)評估，得6分。每低5%扣1分。正確執(zhí)行手衛(wèi)生方法，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒，得2分。發(fā)現(xiàn)一人方法不正確扣0.5分。3.宣傳與監(jiān)督（4分）在門診顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報，得2分。未張貼扣1分。有手衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄，對不執(zhí)行手衛(wèi)生的行為及時糾正，得2分。無記錄或未及時糾正扣1分。無菌操作（10分）1.操作規(guī)范（5分）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，得3分。發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)操作扣1分。操作過程中保持無菌物品和操作區(qū)域的無菌狀態(tài)，得2分。發(fā)現(xiàn)一處污染扣0.5分。2.物品使用（3分）無菌物品使用前檢查有效期、包裝完整性等，得2分。發(fā)現(xiàn)一次未檢查扣0.5分。一次性無菌物品使用后按規(guī)定處理，得1分。未按規(guī)定處理扣0.5分。3.人員資質(zhì)（2分）進(jìn)行無菌操作的人員具備相應(yīng)資質(zhì)，得2分。發(fā)現(xiàn)一人無資質(zhì)操作扣1分。醫(yī)院感染監(jiān)測（15分）1.病例監(jiān)測（5分）開展門診醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理醫(yī)院感染病例，得3分。未開展監(jiān)測不得分，發(fā)現(xiàn)病例未及時報告或處理扣1分。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行詳細(xì)登記，包括基本信息、感染部位、感染時間等，得2分。登記不全扣1分。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（5分）按照規(guī)定對門診環(huán)境、物體表面、空氣等進(jìn)行定期監(jiān)測，有監(jiān)測報告，得3分。未按規(guī)定監(jiān)測或無報告扣1分。監(jiān)測結(jié)果符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，得2分。發(fā)現(xiàn)一項超標(biāo)扣1分。3.抗菌藥物使用監(jiān)測（3分）對門診抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測，有使用記錄和分析，得2分。無記錄或分析扣1分。抗菌藥物使用合理，無濫用現(xiàn)象，得1分。發(fā)現(xiàn)濫用情況扣1分。4.監(jiān)測資料分析與利用（2分）定期對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行分析，查找危險因素，提出改進(jìn)措施，得1分。未分析或無改進(jìn)措施扣0.5分。監(jiān)測資料用于指導(dǎo)門診醫(yī)院感染管理工作，得1分。未體現(xiàn)應(yīng)用扣0.5分。四、考核方法1.定期檢查：每月組織一次全面檢查，對門診各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行現(xiàn)場查看，包括環(huán)境清潔、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等方面，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。2.不定期抽查：不定期對門診各科室進(jìn)行抽查，重點檢查手衛(wèi)生、無菌操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并納入考核。3.資料查閱：查閱門診醫(yī)院感染管理相關(guān)的制度、記錄、培訓(xùn)資料、監(jiān)測報告等，檢查資料的完整性和準(zhǔn)確性，作為考核依據(jù)。4.人員訪談：與門診工作人員進(jìn)行訪談，了解其對醫(yī)院感染管理知識的掌握程度和執(zhí)行情況，評估培訓(xùn)效果和工作落實情況。五、考核評分1.總分計算：各項考核內(nèi)容按照相應(yīng)分值進(jìn)行評分，各項得分相加即為該科室或個人的考核總分。2.評分等級：考核總分≥90分為優(yōu)秀，8089分為良好，6079分為合格，＜60分為不合格。六、結(jié)果反饋與整改1.結(jié)果反饋：考核結(jié)束后，及時向門診各科室反饋考核結(jié)果，指出存在的問題和不足之處。2.整改要求：對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室要制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改。整改期限一般為[X]周，特殊情況可適當(dāng)延長。3.跟蹤復(fù)查：對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。復(fù)查結(jié)果納入下一次考核內(nèi)容。七、獎懲措施1.獎勵：對醫(yī)院感染管理工作考核優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎金等，以激勵其繼續(xù)做好感染防控工作。2.懲罰：對考核不合格的科室和個人，進(jìn)行全院通報批評，并責(zé)令其限期整改。連續(xù)兩次考核不合格的科室，將對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話；對因醫(yī)院感染管理工作不力導(dǎo)致嚴(yán)重后果的個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)