上海醫療規章制度?一、總則1.目的本規章制度旨在規范上海地區醫療機構的醫療行為，提高醫療服務質量，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益，促進醫療衛生事業的健康發展。2.適用范圍本規章制度適用于上海行政區域內各級各類醫療機構，包括綜合醫院、?？漆t院、社區衛生服務中心（站）、診所、門診部等。3.制定依據本規章制度依據國家相關法律法規，如《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國護士條例》《醫療機構管理條例》等，以及上海市醫療衛生管理的相關政策和規定制定。二、醫療機構設置與登記1.設置審批申請設置醫療機構，應當向上海市衛生健康委員會提交相關材料，包括設置可行性研究報告、選址報告和建筑設計平面圖等。衛生健康行政部門應當自受理設置申請之日起30日內，作出批準或者不批準的書面答復；批準設置的，發給設置醫療機構批準書。2.執業登記醫療機構執業，必須進行登記，領取《醫療機構執業許可證》。登記事項包括：名稱、地址、主要負責人、所有制形式、診療科目、床位、注冊資金等。申請執業登記的醫療機構應當具備規定的條件，如符合醫療機構的基本標準、有適合的名稱、組織機構和場所等。衛生健康行政部門應當自受理執業登記申請之日起45日內，審核完畢，對符合條件的，予以登記，發給《醫療機構執業許可證》。三、人員管理1.醫師管理醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。醫師應當遵守職業道德，樹立敬業精神，履行醫師職責，努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平。對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。醫師定期考核包括業務水平、工作成績和職業道德三個方面?？己酥芷跒閮赡辍己瞬缓细竦尼t師，衛生健康行政部門可以責令其暫停執業活動3至6個月，并接受培訓和繼續醫學教育；暫停執業活動期滿，再次進行考核，對考核合格的，允許其繼續執業；對考核不合格的，由縣級以上人民政府衛生健康行政部門注銷注冊，收回醫師執業證書。2.護士管理護士執業，應當經執業注冊取得護士執業證書。申請護士執業注冊，應當具備完全民事行為能力等條件。護士在執業活動中，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定。發現患者病情危急，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧斚刃袑嵤┍匾木o急救護。護士執業注冊有效期為5年。護士應當在有效期屆滿前30日，向執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生健康主管部門申請延續注冊。四、醫療質量管理1.質量管理組織醫療機構應當設立醫療質量管理委員會，由醫療機構主要負責人任主任，相關職能部門負責人、臨床科室負責人等為成員。其職責是制定本醫療機構醫療質量管理制度并組織實施，定期對醫療質量進行檢查、評估等。臨床科室應當成立科室醫療質量管理小組，負責本科室醫療質量管理工作。2.醫療質量管理制度首診負責制度：患者就診時，首診醫師應當認真詢問病史，進行體格檢查，作出初步診斷，并對患者進行妥善處理。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者，應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。三級醫師查房制度：醫療機構實行主任醫師、副主任醫師和主治醫師三級醫師查房制度。主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。查房內容包括對新入院患者進行系統的病史詢問、體格檢查、診斷、鑒別診斷、治療計劃的制定等。分級護理制度：根據患者病情和生活自理能力，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。不同級別的護理有相應的護理要求和護理措施。病歷書寫與管理制度：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。醫療機構應當建立病歷管理制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。手術分級管理制度：根據風險性和難易程度不同，手術分為四級。醫療機構應當對手術醫師進行手術分級授權管理，確保手術醫師能夠勝任其實施的手術級別。臨床用血審核制度：醫療機構應當設立臨床用血管理委員會，負責本機構臨床用血管理工作。臨床用血應當遵循合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫師應當嚴格掌握輸血適應證，正確填寫臨床輸血申請單，經上級醫師核準簽字后報輸血科（血庫）。3.醫療質量監督與持續改進醫療機構應當建立健全醫療質量監督機制，定期對醫療質量進行檢查和評估。對發現的問題，應當及時分析原因，采取有效措施進行整改。鼓勵醫療機構開展醫療質量控制相關研究和實踐活動，不斷總結經驗，持續改進醫療質量。五、醫療安全管理1.醫療風險評估與防范醫療機構應當對醫療服務過程中的各類風險進行評估，包括醫療技術風險、藥品不良反應風險、醫療器械不良事件風險等。針對評估出的風險，制定相應的防范措施，如加強醫療技術培訓、規范藥品和醫療器械使用管理、完善醫療風險預警機制等。2.醫療糾紛處理醫療機構應當建立健全醫療糾紛投訴處理機制，設立專門的投訴管理部門或者配備專（兼）職人員，負責受理、調查、處理投訴事項。發生醫療糾紛后，醫療機構應當及時采取措施，避免損害擴大，封存相關病歷資料等證據。對于患者的合理訴求，應當積極協商解決；協商不成的，可以通過醫療糾紛人民調解、訴訟等途徑解決。3.醫療事故預防與處理醫療機構應當加強醫療事故預防工作，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。發生醫療事故的，醫療機構應當按照《醫療事故處理條例》的規定，及時報告、調查、處理，并承擔相應的法律責任。六、醫院感染管理1.感染管理組織與制度醫療機構應當設立醫院感染管理委員會和醫院感染管理部門，負責醫院感染管理的各項工作。建立健全醫院感染管理制度，包括醫院感染監測制度、消毒隔離制度、無菌操作制度、醫療廢物管理制度等。2.醫院感染預防與控制措施加強醫院環境衛生管理，定期進行清潔、消毒和滅菌。對重點部門，如手術室、重癥監護病房、產房等，應當采取更嚴格的感染防控措施。規范醫療器械、器具的消毒滅菌工作，確保其符合相關衛生標準。加強抗菌藥物臨床應用管理，嚴格掌握抗菌藥物使用指征，合理使用抗菌藥物，預防和控制細菌耐藥。做好醫療廢物的分類收集、運送、貯存和處置工作，防止醫療廢物污染環境和傳播疾病。3.醫院感染監測與報告醫療機構應當開展醫院感染監測工作，及時發現醫院感染病例和感染危險因素。發現醫院感染病例時，應當及時進行報告，并采取相應的控制措施。醫院感染暴發時，應當按照規定及時向上級衛生健康行政部門和疾病預防控制機構報告，并積極進行調查和處理。七、藥品與醫療器械管理1.藥品管理醫療機構應當按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。不得購進和使用未經批準的藥品。建立藥品購進、驗收、儲存、養護、調配及使用等環節的管理制度，保證藥品質量。藥品儲存應當按照藥品的特性進行分類存放，采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲、防鼠等措施。醫療機構應當按照國家有關規定，對麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品進行嚴格管理，專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記。2.醫療器械管理醫療機構應當建立醫療器械采購、驗收、使用、維護、報廢等管理制度。采購醫療器械應當從具有資質的生產、經營企業購進，并索取、查驗供貨者資質、醫療器械注冊證或者備案憑證等證明文件。對醫療器械進行定期檢查、維護和校準，確保其正常運行和使用安全。對使用期限長的大型醫療器械，應當定期進行評估，及時更新。按照規定對醫療器械不良事件進行監測和報告，發現醫療器械不良事件或者可疑不良事件時，應當立即停止使用，并及時向所在地藥品監督管理部門和衛生健康行政部門報告。八、財務管理1.財務管理制度醫療機構應當建立健全財務管理制度，規范財務行為，加強經濟核算，提高資金使用效益。合理編制預算，嚴格執行預算，定期進行財務分析和財務監督，確保財務收支平衡。2.收費管理醫療機構應當嚴格執行物價部門核定的收費標準，不得擅自提高收費標準或分解收費項目。建立健全收費公示制度，在顯著位置公示收費項目、收費標準、收費依據等，接受患者和社會監督。3.資產管理加強醫療機構資產的管理，包括流動資產、固定資產、無形資產等。建立資產登記、清查、評估、處置等制度，確保資產安全完整。定期對固定資產進行清查盤點，做到賬實相符。對盤盈、盤虧的固定資產，應當及時查明原因，按照規定進行處理。九、監督管理1.衛生健康行政部門監督上海市衛生健康委員會及其下屬各級衛生健康行政部門依法對醫療機構進行監督檢查。監督檢查內容包括醫療機構的執業活動、醫療質量、醫療安全、人員資質、藥品和醫療器械管理等。衛生健康行政部門有權采取現場檢查、查閱資料、調查取證等措施，對發現的違法行為，依法予以行政處罰。2.社會監督鼓勵社會組織和個人對醫療機構的醫療服務質量、醫療安全等進行監督。醫療機構應當接受社會監督，及時處理和回應社會關切的問題。建立醫療機構信息公開制度，定期向社會公布醫