護理文件書寫與醫療文件管理制度?一、總則護理文件書寫與醫療文件管理是醫療工作中的重要組成部分，對于保障醫療質量、維護患者安全、促進醫療信息的有效傳遞與利用具有至關重要的意義。本制度旨在規范護理文件書寫和醫療文件管理的流程、標準及要求，確保文件的完整性、準確性、及時性和保密性。

二、護理文件書寫規范（一）基本要求1.書寫原則護理文件應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.書寫工具應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆書寫，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.書寫內容各項記錄應注明日期和時間，采用24小時制記錄，記錄時間應當具體到分鐘。護理文件應包括體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、病室交班報告等。

（二）體溫單1.楣欄填寫用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、診斷、手術日期、手術名稱、過敏藥物等項目。2.體溫、脈搏、呼吸記錄（1）體溫曲線的繪制：口腔溫度以藍"●"表示，腋下溫度以藍"×"表示，直腸溫度以藍"○"表示。相鄰溫度用藍線相連，物理降溫半小時后所測體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內，以紅"○"表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次測得的體溫與降溫前體溫以藍線相連。（2）脈搏曲線的繪制：脈率以紅"●"表示，相鄰脈率用紅線相連。（3）呼吸記錄：呼吸次數用藍"●"表示，相鄰呼吸次數用藍線相連。3.底欄填寫底欄可填寫大便次數、出入液量、血壓、體重、尿量等內容。數據用阿拉伯數字記錄，一律免寫計量單位。

（三）醫囑單1.醫囑內容醫囑是醫生根據患者病情需要下達的治療、檢查、護理等指令，醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。2.醫囑種類醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑和備用醫囑。長期醫囑是指醫生開寫的有效時間在24小時以上至醫囑停止。臨時醫囑是指醫生開寫的有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，有的需立即執行（st）。備用醫囑包括長期備用醫囑（prn）和臨時備用醫囑（sos）。3.醫囑執行護士執行醫囑時，應及時準確，不得擅自更改醫囑。對有疑問的醫囑，必須核對清楚后方可執行。執行醫囑后，應在醫囑單上簽全名及執行時間。醫囑執行單應妥善保存，以備查詢。

（四）護理記錄單1.記錄內容護理記錄單應根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄。記錄內容包括患者的基本信息、病情觀察、護理措施及效果、健康教育等。2.記錄頻次一般患者至少每天記錄一次，病情變化時應隨時記錄。危重患者應根據病情變化隨時記錄，記錄時間間隔應根據病情需要確定。3.記錄要求護理記錄應使用規范的醫學術語，表達準確、簡潔。記錄應字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補。如有錯誤，應在錯誤處劃雙橫線，在其上方書寫正確內容，并簽全名及日期。

（五）手術護理記錄單1.記錄內容手術護理記錄單是手術室護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應在手術結束后即時完成。記錄內容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用器械及敷料數量等。2.記錄要求手術護理記錄單應逐項填寫，內容完整、準確。記錄應字跡清晰、工整，不得涂改。手術護理記錄單應由巡回護士和器械護士簽名確認。

（六）病室交班報告1.書寫內容病室交班報告應包括患者的基本信息、病情、治療、護理等情況，重點記錄患者的病情變化、特殊治療、護理措施及效果、患者的心理狀態等。2.書寫順序交班報告應按床號順序書寫，先寫離開病室的患者（出院、轉出、死亡），再寫進入病室的患者（入院、轉入），最后寫本班重點患者（手術、分娩、危重等）。3.書寫要求交班報告應使用統一的格式和語言，字跡清晰、工整，不得涂改。交班報告應由值班護士在交班前完成，交班前應認真檢查本班患者的病情、治療、護理等情況，確保交班報告內容準確、完整。

三、醫療文件管理規范（一）醫療文件的分類與編號1.分類醫療文件包括住院病歷、門診病歷、急診病歷、手術病歷、護理文件等。住院病歷又可分為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、檢驗報告、檢查報告、醫囑單、護理記錄單等。2.編號為便于醫療文件的管理和查詢，應對醫療文件進行編號。住院病歷號是患者在醫院的唯一標識，應在患者入院時由住院處分配，并在病歷首頁及相關醫療文件上注明。門診病歷號可采用順序編號或計算機自動生成。

（二）醫療文件的收集與整理1.收集各科室應指定專人負責醫療文件的收集工作，確保醫療文件及時、完整地收集。護士應在患者出院或轉出后24小時內將護理文件整理齊全，交科室病案管理人員。醫生應在患者出院或轉出后72小時內將病歷整理完畢，交科室病案管理人員。2.整理病案管理人員應按照醫療文件的分類和編號順序對收集到的醫療文件進行整理，確保文件的完整性和準確性。對破損、缺失的文件應及時進行修補和補充。整理后的醫療文件應按科室、年份、月份順序存放。

（三）醫療文件的歸檔與保管1.歸檔醫療文件整理完畢后，應及時歸檔。住院病歷應在患者出院后3個工作日內歸檔到病案室。門診病歷、急診病歷等應定期歸檔到病案室。歸檔后的醫療文件應按照規定的順序排列，便于查閱。2.保管病案室應建立健全醫療文件保管制度，確保醫療文件的安全和完整。醫療文件應存放在專門的病案架上，按照類別、年份、月份順序排列。病案室應保持清潔、干燥、通風良好，防止醫療文件受潮、發霉、蟲蛀等。同時，應采取防火、防盜、防蟲、防潮、防鼠等措施，確保醫療文件的安全。

（四）醫療文件的查閱與借閱1.查閱本院醫務人員因醫療、教學、科研等工作需要查閱醫療文件時，應填寫查閱申請表，經科室負責人批準后，到病案室查閱。查閱時應在病案室內進行，不得將醫療文件帶出病案室。查閱后應及時歸還，不得擅自涂改、復印、轉借醫療文件。2.借閱外單位人員因特殊需要借閱醫療文件時，應持單位介紹信，經醫院醫務科批準后，到病案室辦理借閱手續。借閱期限一般不得超過兩周，如需續借，應辦理續借手續。借閱人員應妥善保管醫療文件，不得轉借他人，不得擅自復印、摘抄、傳播醫療文件內容。歸還時應認真檢查醫療文件的完整性和準確性，如有損壞或丟失，應照價賠償。

（五）醫療文件的保密與安全1.保密醫療文件涉及患者的隱私和醫療信息，應嚴格保密。醫務人員應遵守職業道德，不得泄露患者的醫療信息。病案管理人員應妥善保管醫療文件，不得擅自將醫療文件提供給無關人員查閱。2.安全病案室應加強安全管理，確保醫療文件的安全。病案室應安裝防盜門窗、防火設備、監控系統等，防止醫療文件被盜、被搶、被破壞。同時，應定期對醫療文件進行檢查和清點，確保醫療文件的完整性和準確性。

四、護理文件書寫與醫療文件管理的監督與考核（一）監督機制1.科室自查各科室應定期對本科室的護理文件書寫和醫療文件管理情況進行自查，發現問題及時整改。科室負責人應定期檢查本科室的護理文件書寫和醫療文件管理工作，確保各項制度的落實。2.醫院檢查醫院應定期組織對各科室的護理文件書寫和醫療文件管理情況進行檢查，檢查內容包括文件的完整性、準確性、及時性、規范性等。檢查結果應及時反饋給各科室，并督促其整改。3.上級部門檢查衛生行政部門或其他上級部門可能會對醫院的護理文件書寫和醫療文件管理情況進行檢查，醫院應積極配合，如實提供相關資料。對上級部門檢查中發現的問題，應認真整改，并及時報告整改情況。

（二）考核辦法1.考核標準制定詳細的護理文件書寫和醫療文件管理考核標準，明確各項考核指標和評分方法。考核標準應包括文件的書寫質量、管理規范、歸檔情況、查閱借閱管理等方面。2.考核方式考核方式可采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式。定期檢查可每月或每季度進行一次，不定期抽查可隨時進行。考核時應查閱相關文件資料，實地查看文件管理情況，并與醫務人員進行溝通了解。3.考核結果應用考核結果應與科室和個人的績效掛鉤，對護理文件書寫和醫療文件管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育，并責令其限期整改。對因護理文件書寫和醫療文件管理不當導致醫療糾紛或