醫患糾紛案件實務醫療糾紛案件實務一,醫患糾紛的分類

非醫療糾紛：與醫療行為無關的人身、財產損害，患者自殺，新生兒被盜，患者被殺、被盜、被搶等。醫療糾紛：

1，醫療事故損害賠償糾紛：醫療事故的概念：醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反衛生管理法律、行政法規、部門規章和治療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

醫療糾紛案件實務2，非醫療事故損害賠償糾紛：

A，醫學會鑒定不構成醫療事故但法醫學鑒定有醫療過失并造成后果。

B，不明顯損害后果

C，故意

D，非法行醫醫療糾紛案件實務1）未取得醫療機構執業許可證2）未取得醫師執業證書 3）超越執業地點，擅自外出會診法律依據：《醫師外出會診管理暫行規定》4）超越執業范圍、超出登記的診療科目醫療糾紛案件實務法律依據：《醫療機構管理條例實施細則》第80條：除急診和急救外，醫療機構診療活動超出登記的診療科目范圍，情節輕微的，處以警告；有下列情形之一的，責令其限期改正，并可處以三千元以下罰款：（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以下；（二）給患者造成傷害。醫療糾紛案件實務有下列情形之一的，處以三千元罰款，并吊銷《醫療機構執業許可證》：（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以上；（二）給患者造成傷害；（三）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他情形。醫療糾紛案件實務第81條：任用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的，責令其立即改正，并可處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，處以三千元以上五千元以下罰款，并可以吊銷其《醫療機構執業許可證》：醫療糾紛案件實務(一)任用兩名以上非技術衛生人員從事診療活動；(二)任用的非衛生技術人員給患者造成傷害。醫療機構使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動的，按使用非衛生技術人員處理。醫療糾紛案件實務5）在未取得《醫療機構執業許可證》的藥品經營機構開展診療活動的。6）醫療機構未經批準在登記的執業地點以外開展診療活動的。7）非本醫療機構人員或者其他機構承包、承租醫療機構科室或房屋并以該醫療機構名義開展診療活動的。醫療糾紛案件實務8）未取得母嬰保健技術許可，擅自從事婚前醫學檢查、遺傳病診斷、產前診斷、終止妊娠手術和新生兒疾病篩查。9）未經許可擅自從事性病診療活動、醫學美容、人工授精。護士必要的緊急救護是否超越執業范圍?醫療糾紛案件實務最高人民法院關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋

（2008年4月28日最高人民法院審判委員會第1446次會議通過，法釋〔2008〕5號）中華人民共和國最高人民法院公告

《最高人民法院關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》已于2008年4月28日由最高人民法院審判委員會第1446次會議通過?，F予公布，自2008年5月9日起施行。

二○○八年四月二十九日

醫療糾紛案件實務為保障公民身體健康和生命安全，依法懲處非法行醫犯罪，根據刑法的有關規定，現對審理非法行醫刑事案件具體應用法律的若干問題解釋如下：

第一條具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規定的“未取得醫生執業資格的人非法行醫”：（一）未取得或者以非法手段取得醫師資格從事醫療活動的；醫療糾紛案件實務（二）個人未取得《醫療機構執業許可證》開辦醫療機構的；（三）被依法吊銷醫師執業證書期間從事醫療活動的；（四）未取得鄉村醫生執業證書，從事鄉村醫療活動的；（五）家庭接生員實施家庭接生以外的醫療行為的。醫療糾紛案件實務第二條具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規定的“情節嚴重”：（一）造成就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；（二）造成甲類傳染病傳播、流行或者有傳播、流行危險的；醫療糾紛案件實務（三）使用假藥、劣藥或不符合國家規定標準的衛生材料、醫療器械，足以嚴重危害人體健康的；（四）非法行醫被衛生行政部門行政處罰兩次以后，再次非法行醫的；（五）其他情節嚴重的情形。

醫療糾紛案件實務第三條具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規定的“嚴重損害就診人身體健康”：（一）造成就診人中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；（二）造成三名以上就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。醫療糾紛案件實務

第四條實施非法行醫犯罪，同時構成生產、銷售假藥罪，生產、銷售劣藥罪，詐騙罪等其他犯罪的，依照刑法處罰較重的規定定罪處罰。第五條本解釋所稱“輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙”、“中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙”，參照衛生部《醫療事故分級標準（試行）》認定。

醫療糾紛案件實務

區別合法行醫與非法行醫的法律價值:刑事責任：

《刑法》第335條：（醫療事故罪）醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的處三年以下有期徒刑或者拘役。醫療糾紛案件實務

第336條：（非法行醫罪）未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。醫療糾紛案件實務民事責任：合法行醫因醫療意外、難以避免的并發癥而免責，適用《醫療事故處理條例》，而非法行醫不得以醫療意外、難以避免的并發癥免責，適用《民法通則》，《人身損害賠償司法解釋》醫療糾紛案件實務3、醫療糾紛案件鑒定二元化。 A,醫療事故技術鑒定與司法鑒定的區別及效力

B,醫療事故技術鑒定屬于行政裁決范疇的理由

C,醫療糾紛應當做法醫學鑒定 （上述內容百度點擊“游友安”）醫療糾紛案件實務二、醫療糾紛案由的選擇1、醫療服務合同糾紛醫療違約：判例《最高人民法院公報》2004年第8期，醫患雙方原本約定“單精子卵腔內注射”技術（以下簡稱ICSI技術）實施人工輔助生育，但是某醫院擅自改變技術方案，實際采取了“體外受精和胚胎移植”技術（以下簡稱IVF技術）并導致治療失敗。故請求按照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》及《中華人民共和國民法通則》的規定，判令某醫院雙倍賠償醫藥費2.5萬元、誤工費1392.50元、精神損害撫慰金1萬元并公開賠禮道歉。醫療糾紛案件實務2、醫療損害賠償糾紛3、醫療違約之訴與醫療侵權之訴的區別：歸責原則，舉證原則，賠償范圍，訴訟時效醫療糾紛案件實務三,醫療侵權訴訟舉證責任分配1，《證據規定》第四條第二款第八項：醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及無醫療過錯承擔舉證責任。例：輸血感染丙肝、艾滋病的舉證：一定情況下舉證責任之所在，即敗訴風險之所在（衛生部1993年7月1號要求對獻血員進行艾滋病、丙肝的檢測；湖北省衛生廳則是1992年7月22號）醫療糾紛案件實務2，為什么實行舉證責任倒置?3，舉證責任倒置的誤區：損害后果的原因說不清，道不明，醫方是否承擔責任？是否存在醫療行為及損害后果由誰舉證？

4，病歷與舉證：獻血資料、門診病歷、住院病歷的保管期限分別為10年、15年、30年。篡改、遺失、搶奪病歷之法律后果，以案例說明：肝臟移植，硬膜下血腫致植物人，輸血感染艾滋病。醫療糾紛案件實務5，證明標準：

A,醫療糾紛刑事案件：證據確實充分，疑罪從無，無罪推定

B,醫療民事案件：高度蓋然性，疑錯從有，過錯推定

C,難以排除，難以認定等模糊鑒定結論的法律分析案例分析：醫院用錯藥，孕婦生下畸形兒。鑒定結論認為：不能排除患兒的畸形與醫方的錯誤用藥存在因果關系。法院據此判賠96萬——民事案件證明標準。醫療糾紛案件實務

一）：案情概要：患兒，男，2005年7月6日在某醫院婦產科出生。其母在孕育患兒兩月余到被告處作孕期檢查，發現尿酮體陽（+++），給予抗炎糾酸處理。在輸液時護士錯將甲硝唑當成碳酸氫鈉使用，該院為此承諾：若發生與打甲硝唑有關疾病所有費用本院全部承擔。醫療糾紛案件實務2005年7月6日患兒出生，經多家醫院診斷證實患先天性心臟病、先天性膽道閉鎖、肝硬化晚期，需進行先心病手術，費用5萬元；需進行肝移植手術，費用25萬元，且需長期用免疫抑制劑費用2萬元/年。患兒父母爭相割肝救子，父親配型成功，將肝臟的1/3移植給了患兒，創造了我國活體供肝移植的奇跡！醫療糾紛案件實務

爭議焦點：院方認為患兒先天性畸形系其母孕早期（3個月內）感染巨細胞病毒經胎盤傳播引起，患方則認為是醫方錯誤使用甲硝唑引起先天性畸形。本案未做醫療事故技術鑒定，直接做法醫學鑒定，鑒定結論認為：不能排除患兒先天性畸形與其母親孕早期誤輸甲硝唑有關。醫療糾紛案件實務

二），本案的證明標準應當是高度蓋然性。刑事案件的證明標準是事實清楚，證據確實、充分，排除一切合理懷疑，疑罪從無，無罪推定，以事實為依據，追求客觀真實。指導民事訴訟的《證據規則》第63條規定：人民法院應當以證據能夠證明的案件事實為依據依法作出判決。該規定第一次明確了民事訴訟中“法律真實”的證明要求。醫療糾紛案件實務

就本案而言，患兒先天性畸形到底是先天性感染TORCH病原體所致還是孕早期使用甲硝唑引起，從醫學科學角度而言，都有可能，但時過境遷，沒有哪一家鑒定機構能將事實還原，也沒有哪一家鑒定機構可以將人體作為試驗得出唯一的百分之百的確認。而人民法院又不能拒絕裁判，《證據規則》第73條確立民事案件證明標準：高度蓋然性。醫療糾紛案件實務

所謂蓋然性，是指一種可能而非必然的性質。高度蓋然性，即根據事物的高度概率進行判斷的一種認識方式，是人們在對事物的認識達不到邏輯必然性條件時不得不采用的一種認識手段。所謂高度蓋然性證明標準，是將蓋然性占優勢的認識手段運用于司法領域的民事審判中，在證據對待證事實的證明無法達到確實充分的情況下，如果一方當事人提出的證據已經證明該事實發生具有高度的蓋然性，人民法院即可以對該事實予以確認。之所以作出這樣的規定，是因為在待證事實真偽不明而又缺少進一步的證據的情況下，認定蓋然性高的事實發生，較認定蓋然性低的事實發生更接近于真實公正。醫療糾紛案件實務

綜合本案的案情，雖然認定患兒先天性畸形乃其母孕早期使用甲硝唑所致，不能達到1+1=2那樣確鑿，但其可能性遠遠大于先天性感染，并且，根據TORCH病原體檢測結果，完全可以排除患兒先天性畸形系先天性感染所致。醫療糾紛案件實務

三），根據最佳證據規則，應當采信法醫學司法鑒定結論?！蹲C據規則》第71條規定：人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力；第77條第2項規定：物證、檔案、鑒定結論、勘驗筆錄或經過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料、證人證言。醫方提交的《健康報》上非專業人士的科普性文章及其他書證，其證明力遠遠小于鑒定結論。四），根據醫療行為的舉證責任分配規則及歸責原則，醫方應當承擔不利的法律后果。醫療糾紛案件實務《證據規則》第4條第1款第8項規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就其醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任，即醫療糾紛案件實行舉證責任倒置和過錯推定原則。就本案而言，醫方對其存在的醫療過錯，即誤輸甲硝唑不持異議，根據舉證規則，被告應當在人民法院規定的舉證期內，提交證據證明以下事實：醫療糾紛案件實務（1）患兒的先天性畸形與誤輸甲硝唑無因果關系，此種否定必須達到百分之百的確定，而不是可能不存在因果關系，而根據現有的鑒定結論，僅是不能排除，即存在可能。（2）患兒的先天性畸形與TORCH病原體感染存在因果關系。此種肯定必須達到邏輯必然性，而不是推理偶然性。本案的真相是孕婦孕早期根本就沒有感染TORCH病原體，當然就不可能通過胎盤感染胎兒，更不可能導致畸形。醫療糾紛案件實務

醫療糾紛實行舉證責任倒置的意義在于：患方僅就是否發生了醫療行為及是否存在損害后果進行舉證；而醫方要就其無醫療過錯及無因果關系舉證，這種“無”的證明標準必須達到邏輯必然性，并且是其法定義務；而患方就醫方有過錯及有因果關系本無舉證義務，但仍然有權行使，這種“有”的證明標準只須達到高度蓋然性即可。醫療糾紛案件實務

本案為何無須做醫療事故技術鑒定？醫療事故技術鑒定與法醫學鑒定的區別：

1,啟動的程序不同。醫療糾紛案件實務

鑒定是一種被動行為，是鑒定組織應糾紛處理機構的要求，對糾紛中的一些專門性問題進行分析、判斷、最后得出結論性意見的行為。因此，任何鑒定都存在鑒定啟動的問題，即誰有權委托鑒定組織進行鑒定。根據《醫療事故處理條例》第20條的規定，醫學鑒定有衛生行政部門委托和雙方當事人共同委托兩種方式啟動鑒定程序。前者屬于行政鑒定，解決的是行政處理醫療糾紛中的專門性問題，即是否屬于醫療事故的問題和賠償調解問題；而雙方當事人共同委托的鑒定則屬于自行鑒定，主要是給雙方當事人一個“說法”。醫療糾紛案件實務

司法鑒定是獨立于自行鑒定和行政鑒定之外的一種鑒定。目前根據我國法律和相關司法解釋的規定，司法鑒定的啟動一般是應雙方當事人的申請而由法官啟動。在沒有雙方當事人申請的情況下，法官對案件中的專門性問題認為需要鑒定的，也可以直接委托鑒定。醫療糾紛案件實務2，鑒定人員的組成不同。根據《醫療事故處理條例》第21條、第23條的規定，省、地市兩級醫學會分別組建轄區內的醫學專家庫，由雙方當事人從專家庫中遴選醫學專家參加醫學鑒定，鑒定人員是醫學專家。而司法鑒定一般是由司法鑒定機構的鑒定人員（一般是法醫）主持鑒定，同時特邀或者聘請臨床醫學專家參加鑒定?；蛘哂设b定機構的鑒定人員直接進行鑒定，遇到疑難、專業問題后再向臨床醫學專家咨詢。醫療糾紛案件實務3,鑒定的組織者不同根據《醫療事故處理條例》和《醫療事故技術鑒定暫定辦法》的規定，醫學鑒定由醫學會負責組織。一方面醫學會組建本轄區的專家庫；另一方面，由醫學會設立醫學鑒定辦公室承擔鑒定事務。醫學會在整個醫學鑒定過程中扮演了組織者的角色。醫療糾紛案件實務

司法鑒定的組織者是司法鑒定機構，其在鑒定中的功能與作用與醫學會相比并沒有明顯的差別。但是司法鑒定機構與醫學會二者在與醫療機構的關系上卻有明顯的不同。醫學會雖然是一個獨立的社會團體，但其掛靠的仍然是衛生行政機關，并且與衛生行政機關和醫療機構有著千絲萬縷的聯系，一些醫療機構及醫務人員就是醫學會的會員（單位）。而司法鑒定機構可能隸屬于不同的司法機關，甚至是在司法行政機關注冊的社會中介組織，其與醫療機構的關系相對較遠。醫療糾紛案件實務4，鑒定的內容和鑒定所要解決的問題不同在涉及民事賠償的醫療糾紛訴訟案件中，如果當事人沒有特別強調違約問題，目前一般是將醫療損害事件當侵權糾紛來處理。因此，法官需要解決的問題是醫療損害事件是否符合侵權責任構成的4個要件，即損害行為、損害后果、損害行為與損害后果之間具有因果關系以及醫療行為本身是否具有過錯。醫療糾紛案件實務

而其中后兩個要件由于醫療行為的特殊性和專業性，法官難以判斷真偽，即使醫療機構對這兩個問題進行舉證，法官也難以從醫療機構提供的證據中作出正確的判斷。因此，法官更多地需要專業鑒定機構來解決這些問題。司法鑒定正是滿足了法官的這一要求，在鑒定中著重解決醫療行為是否具有過錯，過錯的醫療行為與損害后果之間是否具有因果關系。醫療糾紛案件實務

但是醫療鑒定卻難以解決這些問題。雖然根據《醫療事故處理條例》第31條和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第35條，醫學會專家組作出的鑒定應當包含上述特定內容。但是，由于傳統思維和衛生行政處理的特定要求的原因，目前醫學會作出的鑒定結論仍然只注重是否屬于醫療事故，這就使得醫療鑒定不能滿足司法審判的需要，導致法官不得不啟動新的司法鑒定。醫療糾紛案件實務

醫療事故技術鑒定并非人民法院必須采信的民事證據，不構成醫療事故僅不承擔醫療事故的法律責任，并不意味著不承擔民事責任。醫療行為符合民事責任構成要件的，應當承擔民事責任。醫療事故技術鑒定是衛生行政部門追究醫院和醫務人員行政責任的依據，應屬于行政裁決范疇，其鑒定結論不符合我國民事訴訟法所規定的鑒定結論。人民法院應首選司法鑒定結論。理由如下：醫療糾紛案件實務

1）、醫療事故技術鑒定結論不具有我國民事訴訟法所規定的鑒定結論應有的非法律評價性。我國的民事訴訟法規定，鑒定結論是指人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法醫鑒定部門；沒有法醫鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定。這里的專門性問題，是指專門的科學或技術問題，是不涉及法律評價問題的，鑒定結論具有非法律評價性。醫療糾紛案件實務而《醫療事故處理條例》規定的醫療事故技術鑒定是“應依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”進行；“醫療事故技術鑒定書應當包括醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”。顯然，醫療事故技術鑒定結論中包含了鑒定專家對法律問題的評價，這與民事訴訟法中的鑒定結論的非法律評價性是不相符的。醫療糾紛案件實務

2）、醫療事故技術鑒定結論的形式也與民事訴訟法的規定不相符合。按照民事訴訟法的規定，鑒定部門和鑒定人應當提出書面結論，在鑒定書上簽名或蓋章。而醫療事故技術鑒定結論只需加蓋“醫學會的印章”。

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3）、醫療事故技術鑒定書不具有鑒定結論具有的可替代性。我國民事訴訟法規定，鑒定結論具有可替代性，即鑒定結論是司法機關為解決案件中的專門性問題，指派或聘請鑒定人通過鑒定作出的書面結論。其“指派或聘請”的表述，表明司法機關可以作出選擇。而醫療事故技術鑒定必須由規定的醫學會進行，其確定惟一的特點與民事訴訟法的規定不符。

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4）、醫療事故技術鑒定結論尚不接受法庭質證。我國法律規定，未經質證的證據不能被采信。鑒定結論是民事訴訟法規定的證據之一，在其被采信前，應當經過法庭質證，必要時鑒定人應當出庭質證。但醫療事故技術鑒定書上并無鑒定人署名，更無鑒定專家出庭質證，這一點明顯與民事訴訟法的要求不符。加上醫療事故技術鑒定是以專家鑒定組成員過半數通過而形成，這種合議制得出的結論，與證據學關于鑒定的基本原則有出入。

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5），醫療事故技術鑒定結論屬于行政裁決的范疇。細究醫療事故技術鑒定結論的屬性，它應屬于行政裁決書的范疇，是一種行政裁決的具體行政行為。行政裁決是由行政機關或法律法規授權的組織，依法對當事人之間發生的、與行政管理活動密切相關的、與合同無關的民事糾紛進行審查并作出裁決的行政行為。

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醫療事故技術鑒定屬于行政裁決范疇的理由：一是條例“為了正確處理醫療事故，保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全，促進醫學科學的發展”而制定的。二是醫療事故技術鑒定的組織權是條例授權于醫學會的。三是醫療事故技術鑒定程序以當事人的申請開始。四是醫療事故技術鑒定結論，對醫療機構及醫務人員是否承擔行政責任或刑事責任具有重要的法律效力。這些都表明，醫療事故技術鑒定與行政處理醫療事故以及衛生行政管理活動密切相關。

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6）、訴訟中進行法庭質證時，司法機關應首選司法鑒定的結論，因為其完全符合我國民事訴訟法的要求。由于醫療事故技術鑒定結論體現行政裁決的特點，如果患方僅就醫療糾紛民事賠償提出訴訟，司法機關應遵循司法與行政相互獨立、相互制約的原則，應當委托司法鑒定機構進行司法鑒定，而不應啟動醫療事故技術鑒定。醫療糾紛案件實務四、醫療侵權的歸責原則及侵權責任的構成要件醫療侵權的歸責原則及醫療侵權責任的構成要件醫療糾紛案件實務五、醫療機構的抗辯事由1,緊急避險2,醫療意外3,難以避免的并發癥，甲亢、甲減4,無過錯輸血5,患方原因醫療糾紛案件實務六，誤診誤治及漏診漏治的法律責任誤診誤治及漏診漏治的法律責任醫療糾紛案件實務七，知情同意權1、知情同意權的侵權責任是獨立于診療過程中因醫務人員過失而造成的對患者生命、健康、身體權利損害的侵權責任，即使是醫學上毫無暇疵的治療也不能阻卻未充分履行告知義務的侵權責任。

2、醫務人員履行說明義務的范圍及患者知情同意權的限制

3、知情同意權的內容和法律效力

4、代理行使知情同意權的問題醫療糾紛案件實務

法律依據

《侵權責任法》第55條：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。醫療糾紛案件實務

《執業醫師法》第26條：醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意?！夺t療機構管理條例》第26條：醫療機構必須將《醫療機構執業許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯所處。 第30條：醫療機構工作人員上崗工作，必須佩帶載有本人姓名、職務或者職稱的標牌。

醫療糾紛案件實務第33條：醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。 第37條：醫療機構必須按照人民政府或者物價部門的有關規定收取醫療費用，詳列細項，并出具收據。 醫療糾紛案件實務《醫療機構管理條例實施細則》第62條：醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者作必要的解釋。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。 醫療糾紛案件實務第88條：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1，有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。 2，由于患者體質特殊或者病情危急，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。 3，臨床試驗性檢查和治療。 4，收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療醫療糾紛案件實務《醫療事故處理條例》第11條：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。 第18條：患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后的48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。 醫療糾紛案件實務《病歷書寫基本規范》第6條：病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

醫療糾紛案件實務

第8條：上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 第9條：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。醫療糾紛案件實務第10條：對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

醫療糾紛案件實務因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 醫療糾紛案件實務知情同意權的侵權責任構成要件：

A違法行為：未履行義務、未充分履行、錯誤履行，告知錯誤信息，告知產生歧義，告知對象錯誤 B損害后果 C因果關系 D主觀過錯

醫療糾紛案件實務八,傷殘程度、護理依賴、殘疾輔助器具問題1，同樣的傷情、不同的標準、不同的傷殘程度。例:宮頸宮外孕大出血子宮被切的傷殘程度醫療糾紛案件實務

道標工標

醫標

已育

全切6

7

三級丙等

8次全切10

未育

全切6

5

二級乙等

3次全切

10醫療糾紛案件實務大拇指案件《人體損傷殘疾程度鑒定標準》(最高人民法院制定，自2005年1月1日起實施):一手拇指占一手功能的36%(末節:18%,近節指節:18%)示指,中指各占18%(末節指節3%,中節指節7%,近節指節8%)環指、小指各占8%（末2%，中3%，近4%）2.6.28雙手十指缺失70%以上或功能喪失80%以上。2.7.38雙手十指缺失50%以上或功能喪失60%以上。2.8.39雙手十指缺失25%以上或功能喪失40%以上。2.9.54雙手指缺失10%或功能喪失20%以上。醫療糾紛案件實務《工傷標準》：雙拇指完全缺失或無功能構成4級傷殘《重傷鑒定標準》第7條：

1，任何一手拇指缺失超過指間關節

2，一手除拇指外，任何三指缺失均超過近側指間關節或兩手除拇指外，任何4指缺失均超過近側指間關節3，鐘祥案件4，襄樊案件醫療糾紛案件實務

現階段，各鑒定機構適用較多的傷殘鑒定標準有《GB/T16180——1996職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（簡稱工標）和《GB18667——2002道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》（簡稱道標），《醫療事故分級標準》（簡稱醫標），三個標準都有特定的適用范圍。其制定的依據、制定的目的與人身損害賠償案件中所涉及的人體損傷致殘程度鑒定明顯不符。如《GB/T16180——1996職工工傷與職業病致殘程度鑒定》標準，是處理工傷事故和因職業病致殘職工而制定的，解決致殘職工的福利待遇，不能勝任工作或日常生活等問題，體現了國家對職工的愛護，具有明顯的福利性質，較之其他標準尺度較寬。醫療糾紛案件實務《人體損傷致殘程度鑒定標準》（簡稱傷標）的制定依據是《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，制定標準的目的是為《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國刑法》和《中華人民共和國國家賠償法》有關傷殘的鑒定提供依據。其適用范圍是為全國各級人民法院在審理案件中涉及人體損傷的傷殘程度的鑒定。因而，根據三大訴訟法的要求，應盡快制定統一的《人體損傷致殘程度鑒定》標準。醫療糾紛案件實務

最高人民法院草擬的《人體損傷殘疾程度評定標準》尚未正式實施，因而，在法院審理的人身損害賠償案件中涉及人體損傷致殘而要求進行傷殘鑒定時，現無相應的鑒定標準進行傷殘程度鑒定。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第64條的規定，即誰主張，誰舉證的原則，當事人在起訴之前就要求鑒定機構對其進行傷殘鑒定。而各鑒定機構所采用的鑒定標準不同，形成的鑒定結論偏差較大，如青年脾切除，如果按《工標》進行傷殘鑒定，其結果可達傷殘五級。而如果按《道標》進行鑒定，其結果卻是九級傷殘。兩者結果相差四級。當事人事先取證，往往要求使用對自己有利的標準，均采取避輕就重的方法，以獲得更多的賠償數額。醫療糾紛案件實務如果這種情形在刑事訴訟中就不太一樣了，在刑事訴訟中，已構成重傷者是否造成嚴重殘疾的鑒定，對被告人的定罪量刑不一樣?！吨腥A人民共和國刑法》第234條中規定：“致人死亡或者以特殊殘忍手段致人重傷造成嚴重殘疾，處十年以上有期徒刑，無期徒刑或者死刑”。五級傷殘對于傷殘程度來說無疑應屬嚴重殘疾，而九級傷殘，其程度不屬于嚴重殘疾的范圍。這樣，同樣的傷情，引用不同的傷殘鑒定標準。傷殘等級卻不一樣，對被告人的刑罰裁量也不一樣，勢必造成案件承辦人的困惑。醫療糾紛案件實務為了規范傷殘評定，有的地方制定出了地方性的鑒定標準。如江蘇省高級人民法院制定的《人體損傷致殘程度鑒定標準（試行）》，廣西壯族自治區高級人民法院、人民檢察院、公安廳制定的《人身傷害致殘程度評定（試行）》等地方性鑒定標準。這些地方性鑒定標準的制定，在結構與表述形式上雖然與國家標準有較大的區別，但在國家尚未出臺統一的《人體損傷致殘程度鑒定》標準之前，在某一地區統一了鑒定標準，無疑是有重要的意義，也為法醫界對制定統一的《人體損傷致殘程度鑒定》標準作好了理論和實踐上的準備。醫療糾紛案件實務對稱性器官缺失的傷殘程度鑒定一級甲等醫療事故：死亡醫療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級。三級甲等醫療事故（六級傷殘）：雙側輸卵管缺失三級丙等醫療事故（八級傷殘）：育齡已育婦女雙側輸卵管缺失三級丁等醫療事故（九級傷殘）：一側卵巢缺失，一側輸卵管缺失醫療糾紛案件實務多處傷殘等級的評定：多處傷殘以最高等級為基數，在按照附加指數十級為2%、九級為3%、八級為4%····進行疊加，但是附加指數的總和不得超過10%（10%為進一級）傷殘等級的調整：最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》醫療糾紛案件實務

第25條：殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響其勞動就業的，可以對殘疾賠償金作相應調整。醫療糾紛案件實務B.1護理依賴分級

B.1.1生活自理范圍主要包括下列5項：

1.進

食。

2.大、小便。

3.翻身。

4.穿衣、洗漱。

5.自我移動。

B.1.2護理依賴

是指被鑒定人生活不能自理，需要他人護理者。護理依賴需經臨床專門人員進行鑒定，其程度分為3級：

醫療糾紛案件實務

1.一級護理依賴：生活完全不能自理，上述5項均需護理者。

2.二級護理依賴：生活大部分不能自理，上述B.1.15項之中（1）、（2）2項加上（3）、（4）、（5）3項之1需要護理者。

3.三級護理依賴：生活部分不能自理，上述5項中1項需要護理者。

B.2治療終結、醫療依賴

治療終結是指被鑒定人損傷治療后，已經達到臨床醫學一般原則所承認的穩定狀態。

醫療依賴是指被鑒定人達到臨床穩定狀態，仍不能脫離治療。

是否為治療終結或醫療依賴，應當進行鑒定。醫療糾紛案件實務殘疾輔助器具費，是指因傷致殘的受害人為補償其遭受創傷的肢體器官功能、輔助其實現生活自理或者從事生產勞動而購買、配制的生活自助器具所需費用。這種費用支出的損失同侵害行為具有相當因果關系，根據人身損害賠償填補損害的功能，對于受害人的這種損失應當進行賠償，以填補受害人的損失。附：最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第26條：“殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準?！薄拜o助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定?！?/p>

醫療糾紛案件實務“自助器具”主要包括：

1、肢殘者用的支輔器，假肢及其零部件，假眼、假鼻、內臟拖帶、矯形器、矯形鞋、非機動助行器、代步工具（不包括汽車、摩托車）、生活自助具、特殊衛生用品；

2、視力殘疾者使用的盲杖、導盲鏡、助視器、盲人閱讀器；

3、語言、聽力殘疾者使用的語言訓練器、助聽器；

4、智力殘疾者使用的行為訓練器、生活能力訓練用品。

醫療糾紛案件實務九，《侵權責任法》有關醫療損害賠償案件的條款《侵權責任法》有關醫療損害賠償案件的條款醫療糾紛案件實務第五十四條

（醫療損害責任原則和責任構成）患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。當前醫療損害賠償案件審理中存在的問題當前醫療損害賠償案件審理中存在兩大問題，即兩個“二元化”問題：一是鑒定的二元化。既有醫學會的醫療事故技術鑒定，又有面向社會的關于醫療過錯的司法鑒定；二是法律適用的二元化。既有適用《醫療事故處理條例》確定損害賠償項目和數額的，又有適用《民法通則》和《人身損害賠償司法解釋》的規定確定損害賠償項目和數額的。這種二元體制，導致賠償結果差異懸殊，患者、醫療機構和醫療主管部門意見很大，法院也無所適從，損害了法律的確定性和預見性，影響法制統一和法制權威。《侵權責任法》對醫療損害責任作專章規定，一定程度上解決了當前存在的問題。醫療糾紛案件實務醫療損害侵權責任構成要件：1、醫療機構和醫務人員的診療行為2、患者的損害3、診療行為與損害后果之間的因果關系 在醫療損害侵權責任案件中，存在多因一果的情況。多因一果是指原因為復數，結果為單數，原因為多個加害行為，結果為受害人單一的損害后果。在多因一果的案件中，數人的行為分別對損害結果的發生起不同的作用。各行為對損害結果所起作用大小不同，其“原因力”就不一樣，因此，在責任承擔中要充分考慮原因力的比例和過錯的大小。醫療糾紛案件實務4、醫療機構及醫務人員的過錯過錯責任原則是侵權責任法的主要歸責原則，多數侵權行為之構成仍以加害人的過錯為要件，醫療侵權責任也不例外。過錯是指加害人的一種可歸責的心理狀態，表現為故意和過失兩種。醫務人員存在過錯與否，判斷的標準是其是否達到了應當達到的注意程度。如達到了應當達到的注意程度就沒有過錯，反之則有過錯。應當達到的注意程度，或是法律法規、操作規程等所明確要求的，或是作為一個誠實善意之人的行為所要求的。按照本法第57條的規定，如果醫務人員在診療過程中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，就構成過錯。按照本法第58條的規定，有下列三種情形之一患者有損害的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫療糾紛案件實務實踐中應注意的問題：一、關于醫療損害侵權責任糾紛案件的案由問題 根據《侵權責任法》和最高人民法院《關于民事案件案由規定》，人民法院在確定醫療糾紛案件案由時，應嚴格使用醫療損害賠償糾紛和醫療服務合同糾紛這兩個案由。

《證據規則》第三十五條：訴訟過程中，當事人主張的法律關系的性質或者民事行為的效力與人民法院根據案件事實作出的認定不一致的，不受本規定第三十四條規定的限制，人民法院應當告知當事人可以變更訴訟請求。當事人變更訴訟請求的，人民法院應當重新指定舉證期限。醫療糾紛案件實務二、關于如何適用法律確定損害賠償項目和標準問題

適用法律二元化導致不同的結果，下表做了清晰的分析：醫療糾紛案件實務

賠償項目

根據醫療事故處理條例賠償根據人身損害司法解釋賠償1醫療費已發生的醫療費+預期醫療費（基本醫療費）已發生的醫療費+預期醫療費（根據治療需要確定）2誤工費誤工時間×收入標準（事故發生地上年度職工平均工資為基數）誤工時間×收入標準（以實際收入為基數）3住院伙食補助費住院時間×發生地國家機關一般工作人員出差伙食補助相同4陪護費陪護時間×陪護人數×收入標準（事故發生地上年度職工平均工資為基數）陪護時間×陪護人數×收入標準（實際收入）醫療糾紛案件實務賠償項目根據醫療事故處理條例賠償

根據人身損害司法解釋賠償5殘疾生活補助費事故發生地居民年平均生活費×傷殘賠償指數×賠償期限受訴法院所在地年度城鎮居民人均可支配收入（或農村居民人均純收入）×傷殘賠償指數×賠償期限6殘疾用具費普及型器具費用普通適用器具費用7喪葬費事故發生地喪葬費補助標準受訴法院所在地年度職工月平均工資×6個月8被撫養人生活費患者戶籍所在地（居民地）居民最低生活保障標準×撫養年限受訴法院所在地年度城鎮居民人均消費性支出（或農村居民人均生活消費支出）×撫養年限醫療糾紛案件實務賠償項目根據醫療事故處理條例賠償根據人身損害司法解釋賠償9交通費實際發生的必需的交通費用相同10住宿費事故發生地國家機關一般工作人員出差住宿補助標準×住宿天數相同11精神損害撫慰金事故發生地居民年平均生活費×賠償年限(死亡最多賠償6年,傷殘最多賠償3年)根據《精神損害賠償解釋》的規定，由法院酌定12死亡賠償金無受訴法院所在地上年度城鎮居民人均可支配收入（或農村居民人均純收入）×賠償年限13營養費無根據醫囑，實際發生醫療糾紛案件實務《侵權責任法》第十六條（人身損害賠償范圍）侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。

第十七條（死亡賠償金的定額化賠償）因同一侵權行為造成多人死亡的，可以以相同數額確定死亡賠償金。醫療糾紛案件實務三、《侵權責任法》中“醫療損害責任”條文釋義第54條：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任?！边@一條主要是解決了醫療糾紛的過錯原則與舉證責任兩個問題。第55條：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和