中醫住院病案首頁質控考核細則2024年版?1.目的為進一步加強中醫住院病案質量管理，提高病案書寫質量和醫療服務水平，保障醫療質量與安全，特制定本考核細則。2.適用范圍本細則適用于各級各類中醫醫療機構住院病案首頁的質量控制與考核。3.考核原則遵循客觀、公正、全面、可操作性強的原則，對住院病案首頁的填寫質量進行量化考核。二、考核內容與標準患者基本信息1.姓名標準：填寫真實、準確、完整，與身份證一致。無錯別字、無諧音字?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查姓名填寫情況，如有錯誤或不一致，每份扣1分。2.性別標準：填寫準確，與實際情況相符?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查性別填寫情況，如有錯誤，每份扣1分。3.年齡標準：填寫實際年齡，以周歲計算，精確到個位數?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查年齡填寫情況，如有錯誤或不精確，每份扣1分。4.民族標準：填寫準確，符合患者實際情況。考核方法：隨機抽取10份病案，檢查民族填寫情況，如有錯誤，每份扣1分。5.婚姻狀況標準：填寫準確，符合患者實際情況。考核方法：隨機抽取10份病案，檢查婚姻狀況填寫情況，如有錯誤，每份扣1分。6.職業標準：填寫準確，符合患者實際情況?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查職業填寫情況，如有錯誤，每份扣1分。7.出生地標準：填寫患者出生的地點，具體到市/縣。考核方法：隨機抽取10份病案，檢查出生地填寫情況，如有錯誤或不完整，每份扣1分。8.籍貫標準：填寫患者祖居地或原籍，具體到市/縣?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查籍貫填寫情況，如有錯誤或不完整，每份扣1分。9.現住址標準：填寫患者常住地址，應詳細到門牌號、小區名稱等?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查現住址填寫情況，如有錯誤或不完整，每份扣1分。10.工作單位標準：填寫患者工作的單位名稱，如有多個單位，應填寫主要單位。考核方法：隨機抽取10份病案，檢查工作單位填寫情況，如有錯誤或不完整，每份扣1分。11.聯系人姓名標準：填寫與患者關系密切、能及時聯系到的人員姓名?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查聯系人姓名填寫情況，如有錯誤或不完整，每份扣1分。12.聯系人關系標準：填寫準確，如配偶、子女、父母等。考核方法：隨機抽取10份病案，檢查聯系人關系填寫情況，如有錯誤，每份扣1分。13.聯系人電話標準：填寫有效聯系電話，確保能及時聯系到聯系人?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查聯系人電話填寫情況，如有錯誤或無效，每份扣1分。入院信息1.入院日期標準：填寫準確，精確到時分?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查入院日期填寫情況，如有錯誤或不精確，每份扣1分。2.入院途徑標準：根據實際情況準確填寫，如急診入院、平診入院等?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查入院途徑填寫情況，如有錯誤，每份扣1分。3.轉科情況標準：如實填寫轉科日期、轉出科室、轉入科室等信息?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份有轉科情況的病案，檢查轉科信息填寫情況，如有錯誤或遺漏，每份扣2分。4.門（急）診診斷標準：填寫完整、準確，應與門（急）診病歷記錄一致?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查門（急）診診斷填寫情況，如有錯誤或遺漏，每份扣1分。5.入院診斷標準：填寫完整、準確，中醫診斷應規范，西醫診斷應符合國際疾病分類標準?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查入院診斷填寫情況，中醫診斷不規范每份扣1分，西醫診斷不符合標準每份扣1分。6.病情嚴重程度標準：根據患者實際病情準確填寫，如危、急、重等?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查病情嚴重程度填寫情況，如有錯誤，每份扣1分。診療信息1.中醫治療方法標準：詳細記錄所采用的中醫治療方法，如中藥、針灸、推拿等，并注明具體藥物名稱、穴位等?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查中醫治療方法填寫情況，如有遺漏或不詳細，每份扣1分。2.西醫治療手段標準：記錄使用的西醫治療手段，如手術、藥物治療等，并注明藥物名稱、劑量、用法等?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查西醫治療手段填寫情況，如有遺漏或不詳細，每份扣1分。3.手術信息標準：填寫手術日期、手術名稱、手術醫師等信息，手術名稱應規范。考核方法：隨機抽取10份有手術的病案，檢查手術信息填寫情況，如有錯誤或遺漏，每份扣2分。4.麻醉信息標準：填寫麻醉方式、麻醉醫師等信息?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份有麻醉的病案，檢查麻醉信息填寫情況，如有錯誤或遺漏，每份扣1分。5.輸血信息標準：填寫輸血日期、輸血成分、輸血劑量等信息?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份有輸血的病案，檢查輸血信息填寫情況，如有錯誤或遺漏，每份扣1分。出院信息1.出院日期標準：填寫準確，精確到時分?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查出院日期填寫情況，如有錯誤或不精確，每份扣1分。2.出院情況標準：根據患者實際出院狀況準確填寫，如治愈、好轉、未愈、死亡等。考核方法：隨機抽取10份病案，檢查出院情況填寫情況，如有錯誤，每份扣1分。3.中醫證候診斷標準：填寫準確，符合中醫診斷規范，應與治療過程及出院情況相符?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查中醫證候診斷填寫情況，如有錯誤或不符合規范，每份扣1分。4.西醫診斷標準：填寫準確，應與出院診斷一致，符合國際疾病分類標準?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查西醫診斷填寫情況，如有錯誤或不符合標準，每份扣1分。5.住院費用標準：各項費用填寫準確，與收費明細一致?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查住院費用填寫情況，如有錯誤或不一致，每份扣1分。編碼信息1.疾病編碼標準：中醫疾病編碼符合中醫病證分類與代碼標準，西醫疾病編碼符合國際疾病分類標準（ICD），編碼準確、完整?？己朔椒ǎ弘S機抽取10份病案，檢查疾病編碼情況，編碼錯誤每份扣2分，編碼不完整每份扣1分。2.手術操作編碼標準：符合國際疾病分類手術與操作分類標準（ICD9CM3或ICD10PCS），編碼準確。考核方法：隨機抽取10份有手術操作的病案，檢查手術操作編碼情況，編碼錯誤每份扣2分。醫師簽名1.醫師簽名標準：醫師應簽署全名，字跡清晰可辨。考核方法：隨機抽取10份病案，檢查醫師簽名情況，簽名不清晰或不全每份扣1分。三、考核方法1.定期檢查醫院病案管理部門定期對住院病案首頁進行檢查，每月至少抽查一定數量的病案，檢查結果進行記錄和分析。2.專項檢查根據醫院質量管理的需要，針對病案首頁填寫中的突出問題或薄弱環節，開展專項檢查，深入分析原因，提出改進措施。3.科室自查各臨床科室應定期開展病案首頁質量自查，對發現的問題及時整改，并將自查情況上報醫院病案管理部門。四、結果反饋與整改1.結果反饋病案管理部門將考核結果定期反饋給各臨床科室，反饋內容包括存在的問題、扣分情況及改進建議。2.整改要求各臨床科室針對反饋的問題，應組織相關人員進行分析討論，制定整改措施，明確整改責任人及整改期限。整改措施應具有針對性和可操作性，確保病案首頁填寫質量得到有效提升。3.跟蹤復查病案管理部門對各科室的整改情況進行跟蹤復查，對整改不力的科室進行督促和指導，確保整改工作落實到位。五、獎懲措施1.獎勵對病案首頁填寫質量高、連續多次考核成績優秀的科室和個人，醫院給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金等。2.懲罰對病案首頁填寫質量不符合要求、考核成績較差的科室，醫院進行全院通報批評，并要求限期整改