科室院感管理手冊2?一、手冊目的本手冊旨在規范本科室醫院感染管理工作，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，保護患者及醫務人員的健康。

二、適用范圍本手冊適用于本科室全體醫務人員。

三、科室院感管理組織架構及職責

（一）科室醫院感染管理小組1.組成組長：[組長姓名]副組長：[副組長姓名]成員：[成員姓名]2.職責負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染管理工作計劃并組織實施。定期召開科室醫院感染管理會議，分析、解決本科室醫院感染管理工作中存在的問題。監督檢查本科室醫務人員執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等醫院感染管理相關制度的情況。對本科室發生的醫院感染病例及時進行調查、分析、總結，并采取有效的控制措施，同時按規定及時上報醫院感染管理部門。組織本科室醫務人員參加醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。負責本科室醫院感染監測資料的收集、整理、分析及上報工作。

（二）感控醫生1.職責負責本科室醫院感染病例的監測、診斷及報告工作。協助科室醫院感染管理小組開展醫院感染調查和分析，提出改進措施和建議。對本科室醫務人員進行醫院感染防控知識培訓和指導，特別是在感染病例的早期識別和防控措施落實方面。參與本科室抗菌藥物合理使用的管理和監督工作，確保抗菌藥物的合理應用。

（三）感控護士1.職責負責本科室消毒隔離、無菌技術操作等醫院感染防控措施的具體落實和監督檢查。指導本科室醫務人員正確使用消毒滅菌設備和防護用品，確保其使用方法正確、有效。對本科室的環境衛生學監測工作進行組織和實施，包括空氣、物體表面、醫務人員手等的監測，并及時記錄和分析監測結果。協助感控醫生做好醫院感染病例的調查和報告工作，參與制定和執行感染控制措施。

四、醫院感染預防與控制措施

（一）手衛生1.洗手與衛生手消毒指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。必要時增加對手腕的清洗。在流動水下徹底沖凈雙手，用一次性紙巾擦干，關閉水龍頭。3.衛生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

（二）無菌技術操作1.進行無菌操作前，操作人員應著裝整潔，戴帽子、口罩，修剪指甲并洗手，必要時穿無菌衣、戴無菌手套。2.無菌物品必須存放在無菌容器、無菌包或無菌區內，并有明顯的標識，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期等。無菌物品應與非無菌物品分開放置，并有明顯的區分標識。3.取用無菌物品時，應使用無菌持物鉗（鑷），并保持其前端始終向下，不可倒轉向上。無菌持物鉗（鑷）只能在規定區域內使用，到遠處夾取物品時應將持物鉗（鑷）和容器一起移至操作處。4.打開無菌包時，手只能接觸包布的四角外面，不可觸及包布內面，打開后的無菌包限當日使用。5.鋪無菌盤時，應在清潔、干燥的治療盤內進行，無菌巾應避免潮濕，鋪好后的無菌盤有效期為4小時。6.進行無菌操作時，應明確無菌區與非無菌區，手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區。非無菌物品應遠離無菌區，未經消毒的物品不可觸及無菌物品。7.無菌操作過程中，如無菌物品被污染或疑有污染，不得繼續使用，應更換或重新滅菌。

（三）消毒隔離1.病房應保持清潔、整齊、通風良好，每日進行濕式清掃，地面濕式拖地2次，遇污染時及時清潔消毒。2.各類物品應分類放置，固定位置，并有明顯的標識。污染物品應及時清理，防止交叉污染。3.患者的被服、衣物等應定期更換，污染時及時更換清洗消毒。4.醫療器械、器具等應根據其危險性進行分類管理，嚴格執行消毒、滅菌制度。高度危險性物品，如手術器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須滅菌后使用。中度危險性物品，如胃腸道內鏡、氣管鏡、喉鏡等，應進行高水平消毒。低度危險性物品，如聽診器、血壓計袖帶等，應進行清潔或中水平消毒。5.對受到患者血液、體液、分泌物、排泄物污染的物品，應先采用含氯消毒劑等進行消毒，再按常規清洗處理。6.對多重耐藥菌感染患者或定植患者，應采取隔離措施，標識明確，限制其活動范圍，減少或避免患者之間、醫務人員與患者之間的交叉感染。嚴格執行手衛生，接觸患者前后均應洗手或進行手消毒。診療用品應專人專用，使用后進行嚴格的消毒滅菌。對患者的分泌物、排泄物等進行嚴格消毒處理。醫務人員進入隔離病房時，應穿戴隔離衣、手套等防護用品，離開時按規定進行脫卸和手衛生。7.加強對醫療廢物的管理，嚴格按照《醫療廢物管理條例》進行分類收集、存放、轉運，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。

（四）醫療廢物管理1.科室應設置醫療廢物暫存點，醫療廢物應分類收集，分別置于專用的包裝物或容器內。感染性廢物：使用有明顯標識的黃色垃圾袋收集，如被患者血液、體液、排泄物污染的物品等。病理性廢物：使用有明顯標識的黃色利器盒收集，如手術切除的組織、病理切片等。損傷性廢物：使用有明顯標識的黃色利器盒收集，如針頭、刀片、玻璃安瓿等。藥物性廢物：使用有明顯標識的專用容器收集，如過期、淘汰、變質或被污染的廢棄藥品等。化學性廢物：使用有明顯標識的專用容器收集，如廢棄的化學試劑、消毒劑等。2.醫療廢物包裝物或容器應符合國家有關標準，并有警示標識和中文標簽，標簽內容應包括醫療廢物產生單位、產生日期、類別等。3.醫療廢物應由專人負責收集、登記，登記內容包括醫療廢物的來源、種類、重量、交接時間、最終去向等，登記資料至少保存3年。4.醫療廢物應及時交由有資質的醫療廢物集中處置單位進行處置，嚴禁自行處理或轉讓、買賣醫療廢物。5.對醫療廢物暫存點應定期進行清潔消毒，保持環境整潔，防止污染擴散。

（五）環境衛生學監測1.科室應定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行環境衛生學監測，監測頻率應符合醫院感染管理相關規定。2.空氣監測采用平板暴露法或空氣采樣器法，監測結果應符合相應的環境衛生學標準。3.物體表面監測采用棉拭子涂抹法，監測部位包括治療臺、病床、門把手、水龍頭等，監測結果應符合相應的環境衛生學標準。4.醫務人員手監測采用棉拭子涂抹法，監測部位為雙手的手掌、手背、手指，監測結果應符合相應的環境衛生學標準。5.對監測結果進行分析，如發現超標情況，應及時查找原因，采取有效的消毒、清潔等措施進行整改，直至監測結果符合標準。

五、醫院感染監測

（一）病例監測1.感控醫生負責本科室醫院感染病例的監測工作，及時發現醫院感染病例。2.醫院感染病例的診斷應按照國家衛生健康委發布的《醫院感染診斷標準（試行）》執行。3.發現醫院感染病例后，感控醫生應在24小時內填寫醫院感染病例報告卡，上報醫院感染管理部門，并及時進行調查、分析，采取有效的控制措施。4.對醫院感染病例應進行跟蹤監測，直至感染控制或出院。

（二）抗菌藥物使用監測1.感控醫生和感控護士應共同參與本科室抗菌藥物使用監測工作。2.定期對本科室抗菌藥物的使用情況進行統計分析，包括使用品種、使用量、使用療程、使用科室分布等。3.監測抗菌藥物的合理使用情況，對抗菌藥物使用不合理的情況進行分析、反饋，并提出改進措施，促進抗菌藥物的合理應用。4.按照醫院抗菌藥物管理相關規定，參與抗菌藥物臨床應用專項整治活動，確保本科室抗菌藥物使用符合規范要求。

（三）消毒滅菌效果監測1.感控護士負責本科室消毒滅菌效果監測工作，包括對消毒滅菌設備的性能監測和消毒滅菌后物品的效果監測。2.定期對消毒供應中心提供的滅菌物品進行生物學監測，監測結果應符合規定的無菌保證水平。3.對使用中的消毒劑、滅菌劑進行濃度監測和微生物污染監測，確保其消毒滅菌效果。4.對紫外線燈的輻照強度進行監測，當輻照強度低于規定值時，應及時更換燈管。5.對監測結果進行記錄和分析，如發現消毒滅菌效果不符合要求，應及時查找原因，采取相應的措施進行整改。

六、醫院感染培訓與教育

（一）培訓計劃1.科室醫院感染管理小組應根據本科室實際情況，制定年度醫院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應包括醫院感染相關法律法規、醫院感染防控知識、消毒隔離技術、無菌技術操作、抗菌藥物合理使用等內容。

（二）培訓實施1.定期組織本科室醫務人員參加醫院感染管理知識培訓，培訓可采用集中授課、專題講座、案例分析、現場演示等多種方式進行。2.培訓內容應緊密結合臨床實際，注重實用性和可操作性，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。3.對新入職醫務人員應進行醫院感染管理崗前培訓，使其熟悉醫院感染管理相關制度和防控措施。4.對重點崗位醫務人員，如手術醫生、護士、內鏡操作人員等，應進行針對性的強化培訓，確保其掌握相應的醫院感染防控技能。

（三）培訓考核1.每次培訓后應進行考核，考核方式可采用筆試、操作考核、現場問答等多種形式。2.考核結果應記錄存檔，對考核不合格的人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。3.將醫院感染管理知識培訓考核結果與醫務人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，激勵醫務人員積極參與醫院感染管理培訓，提高醫院感染防控水平。

七、醫院感染突發事件應急處置

（一）應急處置預案1.科室應制定醫院感染突發事件應急處置預案，明確應急處置的組織機構、職責分工、報告程序、處置措施等。2.應急處置預案應包括醫院感染暴發、疑似醫院感染暴發、重大污染事件等不同類型突發事件的應急處置流程。

（二）報告程序1.發現醫院感染突發事件后，科室負責人應立即向醫院感染管理部門報告，并及時組織人員進行初步調查和處理。2.醫院感染管理部門接到報告后，應立即進行核實，并按照規定向上級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。

（三）處置措施1.對醫院感染突發事件應立即采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止事件的進一步擴大。2.組織相關人員對事件進行調查分析，查找原因，提出整改措施，并及時落實整改。3.對受到醫院感染突發事件影響的患者和醫務人員，應進行相應的救治和心理疏導。4.及時總結經驗教訓，完善醫院感染管理相關制度和防控措施，提高醫院感染防控能力。

八、監督與考核

（一）監督檢查1.科室醫院感染管理小組應定期對本科室醫院感染管理工作進行監督檢查，包括制度執行情況、消毒隔離措施落實情況、無菌技術操作規范情況等。2.監督檢查可采用現場查看、查閱資料、詢問醫務人員等方式進行，對發現的問題應及時記錄，并提出整改意見。

（二）考核評價1.醫院感染管理部門應定期對本科室醫院感染管理工作進行考核評價，考核評價內容包括醫院感染監測指標完成情況、醫院感染防控措施落實情況、培訓教育效果等。2.考核評價結果應反饋給科室，并與科室和醫務人員的績效考核掛鉤，對醫院感染管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行督促整改。

九、持續質量改進1.科室應定期對