醫院病歷書寫質控管理制度?一、總則1.目的為加強醫院病歷書寫質量管理，提高病歷書寫質量，保障醫療安全，依據《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》等相關法律法規及規章制度，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院全體醫護人員病歷書寫的質量管理與控制。3.基本原則病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，遵循醫學科學規律，突出內涵質量，體現診療規范，尊重患者權益。

二、組織管理1.醫院病歷質量管理委員會成立由醫院分管領導任主任，醫務科、護理部、質控辦、病案室等相關職能部門負責人及臨床、醫技科室主任為成員的病歷質量管理委員會。職責：負責制定、修訂病歷書寫質量管理制度和標準；定期組織病歷質量檢查與評估；研究解決病歷書寫質量存在的問題；對病歷書寫質量相關人員進行表彰與處罰等。2.科室病歷質量管理小組各臨床、醫技科室成立以科主任為組長，護士長及本科室資深醫師為成員的病歷質量管理小組。職責：負責本科室病歷書寫質量的日常監控與管理；組織本科室醫護人員學習病歷書寫規范；對本科室病歷書寫質量問題進行分析、整改；定期向醫院病歷質量管理委員會匯報本科室病歷質量情況。

三、病歷書寫基本要求1.書寫人員資質病歷由經注冊的執業醫師和執業護士書寫。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。2.書寫內容要求病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，各項記錄應注明日期，急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.書寫格式要求病歷應按照規定的格式和內容書寫，包括住院病歷、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料等。住院病歷應包含患者基本信息、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等內容。病程記錄應包括病情變化、診療經過、上級醫師查房意見、會診意見、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。

四、病歷書寫質量控制標準1.完整性住院病歷各項內容應完整無缺項，包括首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料等。門診病歷應包括患者基本信息、就診時間、主訴、現病史、既往史、體格檢查、診斷、治療處理意見等內容。2.準確性病歷書寫內容應準確無誤，診斷依據充分，治療方案合理。各項檢查報告、檢驗結果應準確可靠，與病歷記錄一致。3.及時性住院病歷應在患者入院后24小時內完成；急診病歷應在接診后及時完成，首診醫師應當在患者就診后10分鐘內完成病歷書寫。病程記錄應根據病情變化及時書寫，一般患者至少3天記錄一次，危重患者隨時記錄。4.規范性病歷書寫應符合《病歷書寫基本規范》及相關診療指南的要求，使用規范的醫學術語、符號、縮寫等。病歷格式、字體、排版等應符合規定要求，頁面整潔，字跡清晰。

五、病歷質量監控與檢查1.科室自查科室病歷質量管理小組應每周對本科室出院病歷進行自查，對發現的問題及時進行整改，并做好記錄。每月對本科室運行病歷進行全面檢查，檢查結果在科室內部進行通報，督促醫師及時整改存在的問題。2.職能部門定期檢查醫務科、護理部、質控辦、病案室等職能部門每月對全院病歷進行定期檢查，檢查方式包括隨機抽查、專項檢查等。定期檢查結果進行全院通報，對存在問題較多的科室進行重點督導。3.病歷質量評分制定病歷質量評分標準，對每份病歷進行量化評分。評分標準包括病歷完整性、準確性、及時性、規范性等方面。根據病歷評分結果，將病歷質量分為優秀、合格、不合格三個等級。優秀病歷得分應在90分以上，合格病歷得分在7589分之間，不合格病歷得分在75分以下。4.病歷質量反饋職能部門檢查結束后，應及時向科室反饋病歷質量檢查結果，指出存在的問題，并提出整改意見和建議。科室應針對反饋的問題進行分析總結，制定整改措施，明確整改責任人，限期整改，并將整改情況書面報告職能部門。

六、病歷質量缺陷的處理1.缺陷記錄對病歷質量檢查中發現的缺陷問題，應詳細記錄在病歷質量檢查登記表中，包括科室、病歷號、檢查日期、缺陷內容、扣分情況等。2.警告與批評對于病歷質量存在一般缺陷的醫師，給予警告，責令其限期整改，并在科室內部進行批評教育。連續兩次出現病歷質量一般缺陷的醫師，進行全院通報批評。3.經濟處罰對于病歷質量不合格的醫師，按照醫院相關規定給予經濟處罰。不合格病歷每份扣除當事人當月績效獎金[X]元。因病歷質量問題導致醫療糾紛或醫療事故的，除按照相關法律法規處理外，加重經濟處罰。4.培訓與補考對病歷質量多次出現問題的醫師，科室應組織其進行病歷書寫規范培訓，培訓結束后進行考核。考核不合格的醫師，應再次進行培訓與補考，直至考核合格。5.暫停執業對于病歷質量問題嚴重，經多次督促整改仍無明顯改進的醫師，醫務科可根據情節輕重，暫停其執業活動13個月，進行強化培訓學習，待其病歷書寫質量符合要求后，方可恢復執業。

七、病歷質量持續改進1.定期分析總結醫院病歷質量管理委員會每季度召開一次病歷質量分析會議，對全院病歷質量檢查情況進行分析總結，找出存在的共性問題和薄弱環節，制定針對性的改進措施。科室病歷質量管理小組每月召開一次病歷質量分析會，分析本科室病歷質量存在的問題，提出改進措施，并跟蹤整改效果。2.培訓與教育醫務科、護理部等職能部門定期組織全院醫護人員進行病歷書寫規范培訓，邀請專家進行講座，不斷提高醫護人員的病歷書寫水平。科室內部應定期組織病歷書寫經驗交流活動，分享優秀病歷書寫經驗，促進本科室病歷質量整體提升。3.信息化建設利用醫院信息系統，加強對病歷書寫的實時監控與管理。對病歷書寫過程中的缺項、漏項、邏輯錯誤等進行自動提醒，提高病歷書寫的準確性和完整性。建立病歷質量監控數據庫，對病歷質量數據進行統計分析，為病歷質