多重耐藥菌管理規范?一、總則（一）目的為加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障醫療安全，特制定本規范。

（二）適用范圍本規范適用于醫院各臨床科室、醫技科室、門急診等部門對多重耐藥菌感染的預防、監測、控制與管理。

（三）定義1.多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）等。

二、管理職責（一）醫院感染管理委員會負責制定多重耐藥菌管理的相關政策、制度和流程，協調解決多重耐藥菌管理工作中的重大問題，對多重耐藥菌防控工作進行監督和指導。

（二）醫院感染管理部門1.負責制定多重耐藥菌監測、防控等工作計劃，并組織實施。2.定期對醫院多重耐藥菌感染情況進行分析、總結，向醫院感染管理委員會匯報，并向臨床科室反饋。3.對臨床科室多重耐藥菌防控措施的落實情況進行監督檢查，對發現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。4.開展多重耐藥菌防控知識培訓，提高醫務人員對多重耐藥菌感染防控的認識和技能。

（三）臨床科室1.科室主任是多重耐藥菌感染防控工作的第一責任人，負責組織本科室醫務人員落實多重耐藥菌防控措施。2.各科室應指定專人負責本科室多重耐藥菌的監測、報告、隔離、消毒等工作，確保各項防控措施的有效執行。3.加強對本科室醫務人員的培訓，提高其對多重耐藥菌感染的識別、診斷和防控能力。4.嚴格遵守無菌技術操作規程，落實手衛生、隔離、環境清潔消毒等防控措施，防止多重耐藥菌的傳播。

（四）醫務人員1.嚴格遵守無菌技術操作規程，執行手衛生規范，掌握多重耐藥菌感染的診斷、治療、預防和控制措施。2.發現多重耐藥菌感染患者或定植患者時，應及時報告科室負責人，并按照要求采取隔離措施。3.積極配合醫院感染管理部門開展多重耐藥菌監測和防控工作，如實提供相關信息和資料。

三、監測與報告（一）監測對象1.醫院內所有住院患者和醫務人員。2.重點監測對象：長期住院患者、入住重癥監護病房患者、接受侵入性操作患者、使用廣譜抗菌藥物患者、免疫功能低下患者等。

（二）監測方法1.主動監測：醫院感染管理部門定期對臨床科室的病歷、微生物檢驗報告等進行篩查，發現多重耐藥菌感染患者或定植患者及時登記。2.目標性監測：針對重點科室、重點人群開展多重耐藥菌目標性監測，了解多重耐藥菌的分布及感染情況。

（三）報告程序1.臨床科室發現多重耐藥菌感染患者或定植患者后，由管床醫生在24小時內填寫《多重耐藥菌感染/定植患者報告卡》，報告科室負責人。2.科室負責人接到報告后，應立即組織采取相應的隔離措施，并在24小時內上報醫院感染管理部門。3.醫院感染管理部門接到報告后，應及時進行核實，并組織相關人員進行調查、分析和處理。

（四）報告內容《多重耐藥菌感染/定植患者報告卡》應包括患者基本信息、住院號、科室、診斷、感染部位、標本類型、培養結果、耐藥情況、隔離措施落實情況等內容。

四、預防與控制措施（一）手衛生1.醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等之后，均應嚴格按照手衛生規范進行洗手或手消毒。2.推薦使用含醇類速干手消毒劑進行手衛生，在沒有明顯污染時，速干手消毒劑是手衛生的首選方法。

（二）隔離措施1.隔離標識確診或疑似多重耐藥菌感染患者應在其病歷、床頭卡、一覽表上粘貼藍色"接觸隔離"標識，以提醒醫務人員采取相應的隔離措施。多重耐藥菌定植患者可不進行標識，但需采取相應的接觸預防措施。2.隔離病房應盡量選擇單間隔離，也可將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離病房應設置在相對獨立的區域，通風良好，有獨立的衛生間。如無單間隔離條件，在床間距≥1m的情況下，可將感染或定植患者與非感染患者安置在同一病房，但應進行床邊隔離，避免與其他患者或物品接觸。3.隔離要求醫務人員進入隔離病房時，應穿戴隔離衣、手套等防護用品。離開隔離病房前，應脫下防護用品，進行手衛生。嚴格限制探視人員進入隔離病房，確需探視時，探視人員應穿戴隔離衣、手套等防護用品，并遵守手衛生規范。患者轉出隔離病房或出院后，應對病房進行終末消毒，包括物體表面、空氣等的消毒。

（三）無菌技術操作1.醫務人員在進行各種侵入性操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，確保操作過程的無菌狀態，減少多重耐藥菌的侵入機會。2.盡量使用一次性無菌醫療用品，如必須重復使用的醫療器械，應嚴格按照要求進行清潔、消毒和滅菌。

（四）環境清潔與消毒1.加強對病房、診療環境等的清潔與消毒，保持環境整潔衛生。2.地面和物體表面應保持清潔，每天進行濕式清掃，遇污染時應及時進行清潔消毒。3.病房內的醫療設備、物品等應定期進行清潔消毒，如呼吸機、監護儀、輸液泵等設備表面每天至少擦拭消毒1次，被患者血液、體液污染時應立即消毒處理。4.空氣消毒可采用自然通風或機械通風，有條件的醫院可使用空氣凈化設備進行空氣消毒。

（五）抗菌藥物合理使用1.嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。2.根據細菌培養及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產生。3.加強抗菌藥物使用的管理和監測，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行檢查和評估，對不合理使用抗菌藥物的情況進行及時干預。

五、培訓與教育（一）培訓內容1.多重耐藥菌的定義、危害、傳播途徑及防控措施。2.手衛生規范、隔離技術、無菌技術操作等相關知識和技能。3.抗菌藥物合理使用原則。

（二）培訓對象醫院全體醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員等。

（三）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請醫院感染管理專家或相關專業人員進行授課，講解多重耐藥菌防控知識和技能。2.開展科室內部培訓，由科室負責人或指定專人負責，結合本科室實際情況進行培訓，確保每位醫務人員掌握相關知識和技能。3.利用醫院內部網絡、宣傳欄、宣傳手冊等多種形式，廣泛宣傳多重耐藥菌防控知識，提高醫務人員和患者及家屬的知曉率。

（四）培訓考核1.對參加培訓的醫務人員進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核結果與醫務人員的績效掛鉤，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓，直至合格為止。

六、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對臨床科室多重耐藥菌防控措施的落實情況進行監督檢查，檢查內容包括手衛生、隔離措施、無菌技術操作、環境清潔消毒、抗菌藥物使用等。2.采用現場查看、查閱病歷、詢問醫務人員等方式進行監督檢查，對發現的問題及時記錄，并提出整改意見。

（二）考核評價1.醫院將多重耐藥菌管理工作納入科室醫療質量考核指標體系，定期對科室進行考核評價。2.考核評價內容包括多重耐藥菌監測、防控措施落實情況、培訓與教育效果等方面，考核結果與科室及醫務人員的績效掛鉤。

（三）整改落實1.臨床科室對監督檢查中發現的問題應及時進行整改，制定整改措施，明確整改責任人，限期完成整改任務。2.醫院感染管理部門對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到徹底整改，不斷提高多重耐藥菌防控工作水平。

七、應急處置（一）應急處置預案醫院應制定多重耐藥菌醫院感染暴發應急處置預案，明確應急處置的組織機構、職責分工、報告程序、處置措施等內容。

（二）暴發報告1.當發現多重耐藥菌醫院感染暴發或疑似暴發時，臨床科室應立即報告醫院感染管理部門和醫務科。2.醫院感染管理部門接到報告后，應在2小時內報告分管院長，并同時向當地衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。

（三）應急處置措施1.迅速開展流行病學調查，查找感染源、傳播途徑，確定感染的范圍和嚴重程度。2.采取有效的隔離、消毒等控制措施，防止感染的進一步傳播。3