多重耐藥菌管理制度?一、總則1.目的為加強多重耐藥菌醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障醫療安全，特制定本管理制度。2.定義多重耐藥菌（MDRO）是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）和多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDRAB）等。3.適用范圍本制度適用于醫院內所有科室和工作人員，包括臨床科室、醫技科室、護理單元、后勤保障部門等，涉及多重耐藥菌患者的診療、護理、檢驗、消毒隔離、環境衛生學監測等工作。

二、組織管理1.醫院感染管理委員會負責制定多重耐藥菌醫院感染管理相關政策、制度和流程，并監督實施。定期召開會議，分析多重耐藥菌醫院感染形勢，研究解決管理工作中存在的問題。2.醫院感染管理部門負責組織開展多重耐藥菌監測、防控工作的培訓與指導。對醫院各科室多重耐藥菌管理工作進行督導檢查，及時發現問題并提出改進措施。定期向醫院感染管理委員會匯報多重耐藥菌監測、防控工作情況。3.臨床科室科室主任為本科室多重耐藥菌醫院感染管理第一責任人，負責組織實施本科室多重耐藥菌防控措施。管床醫生和護士負責對本科室多重耐藥菌感染患者或定植患者實施診療、護理措施，嚴格遵守無菌技術操作規程，落實隔離措施。科室應指定專人負責本科室多重耐藥菌監測、資料收集與上報工作。

三、監測與報告1.監測范圍對醫院內住院患者和工作人員中多重耐藥菌進行監測，重點監測對象包括：長期住院患者，尤其是入住重癥監護病房（ICU）、血液科、呼吸內科、神經外科、燒傷科等重點科室的患者。接受侵入性操作的患者，如氣管插管、深靜脈置管、導尿、動靜脈置管、手術等。使用廣譜抗菌藥物治療的患者。來自多重耐藥菌感染或定植患者集中的科室的患者。長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑等免疫功能低下的患者。2.監測方法微生物實驗室對臨床送檢標本進行培養、鑒定和藥敏試驗，及時發現多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室醫護人員對疑似或確診的多重耐藥菌感染患者和定植患者進行監測，觀察患者臨床表現，如體溫、白細胞計數、感染部位等變化。醫院感染管理部門定期對臨床科室多重耐藥菌監測情況進行抽查，核實監測數據的準確性和完整性。3.報告程序微生物實驗室發現多重耐藥菌陽性結果后，應立即電話報告醫院感染管理部門，并在檢驗報告中標注"多重耐藥菌"字樣。醫院感染管理部門接到報告后，應及時通知相關臨床科室，并指導科室采取相應的防控措施。臨床科室在發現多重耐藥菌感染患者或定植患者后，應在24小時內填寫《多重耐藥菌感染/定植患者報告卡》，上報醫院感染管理部門。報告卡內容應包括患者基本信息、感染部位、感染診斷、藥敏結果、隔離措施落實情況等。醫院感染管理部門對全院多重耐藥菌監測數據進行匯總分析，每月向醫院感染管理委員會匯報，并向各臨床科室反饋。

四、防控措施1.標準預防醫院全體工作人員應嚴格遵循標準預防原則，遵守無菌技術操作規程，做好手衛生、個人防護、環境清潔消毒等工作，防止多重耐藥菌的傳播。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套；進行可能產生氣溶膠的操作時，應戴口罩、護目鏡等防護用品。對患者的診療用品、生活物品等應專人專用，定期清潔消毒，避免交叉感染。2.隔離措施臨床科室對確診或疑似的多重耐藥菌感染患者或定植患者應實施隔離措施，首選單間隔離，也可將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應設有明顯的標識。醫護人員在實施診療護理操作時，應嚴格遵守隔離技術規范，先進行清潔、無菌操作，再進行接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的操作。對多重耐藥菌感染患者或定植患者采取隔離措施期間，原則上不安排轉科或轉院。如確需轉科或轉院，應提前通知接收科室或醫院，做好交接工作，確保接受科室或醫院能夠采取相應的隔離措施。3.手衛生加強醫護人員手衛生管理，嚴格執行手衛生規范。在接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質后，均應及時洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。配備足夠數量的洗手設施和速干手消毒劑，方便醫護人員隨時使用。定期對手衛生設施進行清潔與消毒，確保其正常運行。4.環境清潔消毒加強對多重耐藥菌感染患者或定植患者居住環境的清潔消毒，增加清潔消毒頻次。病房地面、物體表面每天至少清潔消毒2次，被患者血液、體液污染時，應立即使用含有效氯1000mg/L～2000mg/L的消毒劑進行擦拭消毒。醫療器械、設備應專人專用，用后及時清潔消毒或滅菌。對頻繁接觸的醫療器械，如呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵等，每天使用后應進行清潔消毒；對不常接觸的醫療器械，如心電圖機、B超機等，每周至少進行一次清潔消毒。患者出院、轉科或死亡后，應對其居住的病房進行終末消毒，包括床單元、墻壁、地面、門窗等的清潔消毒。5.抗菌藥物合理使用嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則，加強抗菌藥物合理使用管理。臨床醫生應根據患者病情、病原菌種類及藥敏結果，合理選用抗菌藥物，避免盲目使用廣譜抗菌藥物。定期對臨床醫生進行抗菌藥物合理使用培訓，提高醫生對多重耐藥菌感染的認識和診治水平。醫院感染管理部門定期對各臨床科室抗菌藥物使用情況進行檢查和評估，對抗菌藥物不合理使用現象及時進行干預和糾正。6.培訓與教育醫院感染管理部門定期組織開展多重耐藥菌醫院感染防控知識培訓，培訓對象包括全體醫護人員、工勤人員等。培訓內容應包括多重耐藥菌的定義、危害、傳播途徑、防控措施、手衛生規范等。各臨床科室應定期對本科室醫護人員進行多重耐藥菌防控知識培訓，確保每位醫護人員熟悉防控要求，并能正確落實各項防控措施。通過多種形式，如宣傳欄、宣傳手冊、專題講座、案例分析等，向患者及家屬宣傳多重耐藥菌防控知識，提高患者及家屬的自我保護意識，取得患者及家屬對防控工作的理解與配合。

五、監督與考核1.醫院感染管理部門定期對各臨床科室多重耐藥菌管理工作進行督導檢查檢查內容包括：多重耐藥菌監測、報告情況，是否及時、準確上報監測數據和感染病例。隔離措施落實情況，隔離標識是否明顯，醫護人員是否遵守隔離技術規范。手衛生執行情況，手衛生設施是否完好，醫護人員手衛生依從性是否達標。環境清潔消毒情況，清潔消毒頻次是否符合要求，消毒效果是否達標。抗菌藥物合理使用情況，是否存在無指征使用抗菌藥物、超劑量使用抗菌藥物等現象。2.對督導檢查中發現的問題及時下達整改通知書要求科室限期整改，并跟蹤復查整改效果。對整改不力的科室，進行全院通報批評，并與科室績效考核掛鉤。3.醫院定期對多重耐藥菌管理工作表現突出的科室和個人進行表彰和獎勵對工作落實不到位，導致多重耐藥菌傳播或