家庭醫生簽約服務協議書?一、協議雙方甲方（服務提供方）：名稱：______________________地址：______________________聯系電話：______________________醫療機構執業許可證登記號：______________________家庭醫生團隊負責人姓名：______________________聯系電話：______________________

乙方（服務接受方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________家庭地址：______________________聯系電話：______________________

二、協議目的為了更好地滿足乙方的基本醫療和公共衛生服務需求，提高乙方的健康水平，根據國家相關政策法規及醫療衛生服務規范，甲乙雙方經友好協商，就甲方為乙方提供家庭醫生簽約服務事宜達成如下協議。

三、服務內容（一）基本醫療服務1.為乙方建立個人健康檔案，對乙方的健康狀況進行全面評估，包括基本健康信息、疾病史、家族病史、過敏史等，并根據評估結果制定個性化的健康管理計劃。2.為乙方提供常見病、多發病的診治服務，包括一般診療、開具處方、指導合理用藥等。對于超出甲方診療能力范圍的疾病，及時為乙方提供轉診建議，并協助辦理轉診手續。3.為乙方提供每年不少于[X]次的面對面隨訪服務，根據乙方的健康狀況和需求，調整健康管理計劃。隨訪內容包括測量血壓、血糖、體重等基本健康指標，了解乙方的生活方式、用藥情況、病情變化等，并給予相應的健康指導。4.為乙方提供24小時電話咨詢服務，解答乙方在日常生活中遇到的健康問題，提供醫療建議和指導。5.根據乙方的健康需求，為乙方提供預防接種、兒童保健、孕產婦保健、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理等國家基本公共衛生服務項目。

（二）公共衛生服務1.開展健康教育，普及健康知識，提高乙方的健康意識和自我保健能力。根據乙方的健康狀況和需求，制定個性化的健康教育方案，通過面對面宣傳、發放宣傳資料、舉辦健康講座等形式，向乙方傳播健康生活方式、疾病預防、合理用藥等方面的知識。2.協助乙方進行健康體檢，包括一般體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等。根據體檢結果，為乙方提供健康評估報告，并提出針對性的健康建議和干預措施。3.對乙方進行健康危險因素干預，指導乙方改善生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。針對乙方存在的高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病危險因素，制定個性化的干預方案，并定期進行跟蹤隨訪，評估干預效果。4.為乙方提供中醫體質辨識和中醫藥健康指導服務。根據乙方的中醫體質類型，為乙方提供相應的中醫藥養生保健建議和方法，如飲食調理、運動保健、情志調節、中藥調理等。5.協助乙方做好計劃生育技術指導和生殖健康咨詢服務，提供避孕藥具和相關知識宣傳。

四、服務方式1.甲方家庭醫生團隊定期到乙方所在社區（村）或乙方家中開展服務，提供面對面的診療、隨訪、健康指導等服務。服務時間根據雙方協商確定，原則上每周不少于[X]小時。2.甲方通過電話、微信、短信等方式與乙方保持溝通，及時解答乙方的健康問題，提供醫療建議和指導。乙方如有健康問題或需求，可隨時撥打甲方家庭醫生團隊的聯系電話。3.甲方根據乙方的健康狀況和需求，為乙方提供預約就診、轉診等服務。乙方如需到上級醫療機構就診，甲方家庭醫生團隊將協助乙方辦理轉診手續，并提供轉診前的健康指導和轉診后的跟蹤隨訪服務。

五、服務費用及支付方式（一）服務費用1.乙方應按照國家和地方相關政策規定，向甲方支付家庭醫生簽約服務費用。具體費用標準為每人每年[X]元。2.對于符合醫保政策規定的服務項目，乙方應按照醫保報銷政策支付個人自付部分費用。甲方應按照醫保部門的要求，及時為乙方辦理醫保報銷手續。

（二）支付方式1.乙方可通過以下方式支付家庭醫生簽約服務費用：現金支付：乙方可在甲方指定的地點，以現金形式支付服務費用。醫保個人賬戶支付：乙方可使用本人的醫保個人賬戶余額支付服務費用。其他支付方式：雙方可協商確定其他合法合規的支付方式。2.甲方應在收到乙方支付的服務費用后，為乙方開具合法有效的收費票據。

六、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定，向乙方收取家庭醫生簽約服務費用。有權根據乙方的健康狀況和需求，調整服務內容和方式。有權對乙方的健康信息進行保密，但法律法規另有規定的除外。2.義務按照國家和地方相關政策法規及醫療衛生服務規范，為乙方提供優質、高效、安全的家庭醫生簽約服務。定期對家庭醫生團隊進行培訓，提高團隊成員的業務水平和服務能力。建立健全服務質量管理制度，對服務過程進行全程監控，及時發現和解決服務中存在的問題。按照本協議約定，為乙方提供24小時電話咨詢服務，及時解答乙方的健康問題。對乙方的健康信息嚴格保密，不得泄露乙方的隱私。

（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定，提供家庭醫生簽約服務。有權對甲方的服務質量進行監督，提出意見和建議。有權了解自己的健康狀況和健康管理計劃，獲取相關的健康信息和資料。2.義務按照本協議約定，按時向甲方支付家庭醫生簽約服務費用。積極配合甲方開展服務，如實提供個人健康信息和生活方式等情況。按照甲方制定的健康管理計劃，改善生活方式，按時服藥，定期進行體檢和隨訪。如遇健康問題或突發疾病，及時與甲方聯系，按照甲方的建議進行治療和處理。

七、協議變更與解除（一）協議變更1.本協議履行期間，如有法律法規、政策調整或其他不可抗力因素導致協議無法繼續履行，雙方應協商變更協議內容。2.雙方協商一致，可以變更本協議的相關條款。變更協議內容的，應簽訂書面協議，并由雙方簽字（或蓋章）確認。

（二）協議解除1.經雙方協商一致，可以解除本協議。解除協議的，應簽訂書面協議，并由雙方簽字（或蓋章）確認。2.乙方存在以下情形之一的，甲方有權解除本協議：未按照本協議約定按時支付服務費用，經甲方催告后仍不支付的。故意隱瞞個人健康信息或提供虛假健康信息，影響甲方服務質量的。不配合甲方開展服務，嚴重影響服務效果的。3.甲方存在以下情形之一的，乙方有權解除本協議：未按照本協議約定提供服務，經乙方催告后仍不改正的。服務質量嚴重不符合要求，給乙方造成損害的。

八、違約責任1.若甲方未按照本協議約定提供服務，應承擔相應的違約責任，退還乙方已支付的服務費用，并按照服務費用的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方的違約行為給乙方造成損害的，甲方應承擔賠償責任。2.若乙方未按照本協議約定支付服務費用，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。3.雙方違反保密義務，泄露對方隱私的，應承擔相應的法律責任，并賠償對方因此遭受的損失。

九、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

十、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協議期滿后，雙方如無異議，則本協議自動延續[X]年。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商補充，并以書面形式