食管癌護理查房89343第1頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日食管的解剖生理食管（esophagus）是一個長管狀的肌性器官。成人食管長約25—30cm，上方起于咽食管括約肌，入口處距門齒約15cm，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當于第六頸椎平面，在氣管后面向下進入后縱膈，在相當于11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔，下連胃賁門部。第2頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日3處生理性狹窄第3頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

食管分段標準（UICC，1997）頸段：門齒至咽15cm；咽入口至胸骨柄上緣平面，距上門齒18cm；胸段分三段：上段：胸骨柄上緣至氣管分叉平面，距上門齒24cm；中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長的上半，其下界約距上門齒32cm；下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，其下界約距上門齒40cm；第4頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日第5頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日食管癌食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2％。全世界每年約有20萬人死于食管癌，我國是食管癌高發(fā)區(qū)，因食管癌死亡者僅次于胃癌居第二位，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性，但近年來40歲以下發(fā)病者有增長趨勢。食管癌發(fā)病率有明顯的地域差異。第6頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本以及巴西、智利等地的居民

第7頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日國內(nèi):河南居全國之最江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東第8頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日第9頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日病因1、飲食因素：幻燈片43（1）亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。②食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。發(fā)霉變質(zhì)的食物中含有大量黃曲霉毒素，尤其是發(fā)霉的花生、棉籽、玉米中含量較高。暴飲暴食并長期飲酒。（2）、常食粗糙、堅硬的食物，進食過快、進食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復損傷可以造成粘膜增生間變，最后導致癌變。（3）、喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。2、營養(yǎng)狀況：缺乏某些微量元素：鐵，硒，鋅等或者缺乏維生素。3、慢性疾病史：如慢性食管炎。食管良性狹窄等4、家族遺傳史。第10頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日組織學分類鱗癌：90%腺癌（包括腺棘癌）：0.8～8%未分化癌:很少見癌肉瘤

第11頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日病理分型

髓質(zhì)型60%

蕈傘型

15%

潰瘍型10%

縮窄型

10%

腔內(nèi)型

2%-5%第12頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日臨床分期TNM分期幻燈片45第13頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日擴散及轉(zhuǎn)移1）直接擴散：最先向粘膜下層擴散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)

胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門

賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚第14頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現(xiàn)第15頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

中晚期癥狀進行性吞咽困難：進行性咽下困難是本病最典型的癥狀食物反流：常在吞咽困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。嘔血、黑便其他癥狀：當癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血第16頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日輔助檢查

x線鋇餐造影龕影脫落細胞學：做食管拉網(wǎng)檢查脫落細胞，早期病變陽性率可達90%-95%，是一種簡便易行的普查方法纖維光學內(nèi)鏡檢查等。胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等第17頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日中、晚期X線表現(xiàn)幻燈片44

明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，

管壁僵硬。第18頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日內(nèi)窺鏡檢查黏膜紅黏膜紅腫腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物起、凹陷、斑塊及新生物第19頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日治療方法（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。適應證⑴全身情況好⑵無遠處轉(zhuǎn)移⑶頸段癌長度＜3cm，胸上段＜4cm,下段＜5cm瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，可先放療，后手術(shù)。第20頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

手術(shù)徑口常用左胸切口

第21頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日胃－食管胸內(nèi)吻合

胃－食管頸部吻合第22頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日胃代食管、結(jié)腸代食管第23頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學藥物治療,目前雖應用于本病的化學藥物較多，但確有療效者不多。；2.中藥治療;3.生物基因治療

第24頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日食管個案病例患者吳松云男63歲初步診斷：賁門占位因“進食后上腹部不適一月余”于2015-04-30收入院。病史：患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)進食后上腹部不適，近來加重，為鈍痛，與進食無關(guān)，胃鏡示：賁門及賁門下胃小彎可見粘膜不規(guī)則隆起，表面伴有潰爛壞死及滲血，活檢質(zhì)脆，易出血。既往史：患者老年男性，既往無高血壓、糖尿病病史，無慢性腎臟病史，否認糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)外傷史。抽煙30年，30支/天，飲酒45年，白酒半斤/天。現(xiàn)患者飲軟食可，睡眠及大小便正常，精神可，營養(yǎng)中等。檢查：入院生命體征：T36.5P78次/分R19次/分BP121/75mmHg。第25頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日入院后積極完善各項檢查，無手術(shù)禁忌癥，定于2015-05-08在全麻下行：食管下段賁門癌根治術(shù)。

第26頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日術(shù)前護理診斷一、焦慮與擔心疾病預后有關(guān)05-01

目標：患者緊張焦慮情緒緩解，情緒平穩(wěn)。措施：1、鼓勵患者表達感受，耐心傾聽患者想法，及時了解病人的心理動態(tài)，及時疏導。2、向患者講解治療過程及手術(shù)經(jīng)過，多與患者家屬溝通，多給予鼓勵和關(guān)懷。3、向患者介紹同病友，講解有關(guān)疾病治療成功案例增強其信心。評價：患者焦慮情緒緩解05-03

第27頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日二、知識缺乏缺乏飲食相關(guān)知識05-02目標：患者2日內(nèi)掌握飲食的相關(guān)知識。措施1、了解患者的飲食習慣，告訴患者壞的飲食習慣對疾病的影響2、提供高能量營養(yǎng)食品，易消化吸收，以軟食和稀食為主；多吃有助于改善吞咽困難的食物，如鯉魚、鯽魚，烏骨雞、梨等;3、一次不要攝入太多，少食多餐，每天4-5頓，進食后要多走動，促進胃腸蠕動。4、禁煙酒；禁食粗糙、過硬、過燙的食物;禁食辛辣有刺激性的食物，如辣椒、生蔥、姜、蒜等;5、遵醫(yī)囑靜脈補液。評價：患者能夠掌握飲食相關(guān)知識05-04第28頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日三、知識缺乏：缺乏術(shù)前準備相關(guān)知識05-07

目標：患者一日內(nèi)了解術(shù)前相關(guān)知識。措施：1、講解術(shù)前練習深呼吸、有效咳嗽及床上大小便的方法和目的。深吸一口氣收緊腹部盡力咳出，每天4-6次，每次5分鐘，床上大小便每天練習一次以減少術(shù)后不適應的情況。2、向患者講解術(shù)前一日采血、做抗生素過敏試驗、清潔腋窩胸腹幾腿部皮膚并剔除毛發(fā)的目的，以配合完善術(shù)前準備。3、向患者講解術(shù)前晚10:00以后禁食禁飲以防麻醉術(shù)中引起嘔吐誤吸，講解術(shù)前晚灌腸以及術(shù)前晨置胃管的目的及重要性。4、遵醫(yī)囑術(shù)前晚服鎮(zhèn)靜催眠藥物安定，保證充足的睡眠迎接第二天手術(shù)。評價：

患者能說出術(shù)前相關(guān)知識并能配合完善術(shù)前準備。05-07第29頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日術(shù)后患者于05-08上午在全麻下行食管下段賁門癌根治術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。05-09病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入病房，予以心電監(jiān)護：心率95次/分，血壓130/80mmHg，呼吸20次/分，指脈氧99%，胸部切口敷料包扎，胸腔引流管及縱膈引流管各一根，均引流出血性液；胃腸減壓通暢，抽出褐色液，內(nèi)置約48cm，十二指腸管一根固定在位。保留導尿暢，色黃。遵醫(yī)囑記24h尿量。遵醫(yī)囑予糖鹽250ml以30ml/h從十二指腸管泵入。予以半臥位，持續(xù)面罩吸氧6L/分。術(shù)后予以抗炎抑酸護胃及營養(yǎng)支持等治療。第30頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日病情變化05-0912:50患者體溫38.5，遵醫(yī)囑予復氨2ml肌注

13:20患者訴惡心胃部不適，遵醫(yī)囑予胃復安10mg肌注。

14:00患者體溫38.8，遵醫(yī)囑予生理鹽水100ml+賴氨匹林1.0g靜滴。

16:10

患者心律116-124次/分，遵醫(yī)囑予倍他樂克25mg含服。

19:30患者再次訴惡心，嘔吐，嘔吐出胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑予5%GS100ml+胃復安20mg靜脈滴注。05-1220:30患者體溫38.5，遵醫(yī)囑予復氨2ml肌注。05-1402:00患者體溫38.5，遵醫(yī)囑予復氨2ml肌注。第31頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日術(shù)后主要護理診斷一、體溫過高：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)05-09目標：患者兩日內(nèi)體溫恢復正常。措施：1、指導患者溫水擦浴，冰袋冷敷腋窩、腹股溝等大血管處；協(xié)助患者生活護理，勤換衣服被褥，保持床單元干凈整潔。2、根據(jù)病情變化測量體溫，觀察患者體溫變化。3、體溫異常匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑應用藥物降溫（復氨、賴氨匹林）4、調(diào)整室內(nèi)溫濕度，利于機體散熱。評價：

患者體溫36.6-37。05-12第32頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日二、惡心：與管路移位、胃排空障礙有關(guān)

05-09目標：患者一日內(nèi)惡心癥狀緩解或消失。措施：1、全面評估惡心、嘔吐發(fā)生的頻率、持續(xù)時間和嚴重程度，遵醫(yī)囑應用胃復安10mg肌注，暫停鎮(zhèn)痛泵的使用。2、匯報醫(yī)生，調(diào)整管路位置，妥善固定管路，避免移位。3、指導患者取半臥位，以防營養(yǎng)液返流和誤吸。4、觀察胃液的顏色、性、量，出現(xiàn)異常，匯報醫(yī)生。5、出現(xiàn)嘔吐時要安慰病人，臥床嘔吐時應立即扶其坐起，用手托住病人前額，以免引起嗆咳。記錄嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量,做好生活護理，特別是口腔護理。嘔吐后協(xié)助患者用溫水漱口，及時清理嘔吐物。評價：

患者惡心癥狀緩解。05-10第33頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日三、潛在并發(fā)癥：心律失常05-09目標：患者出現(xiàn)心律失常得到及時處理。措施：1、嚴密觀察患者的生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，及時準確識別異常心律(率)，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。2、患者心率持續(xù)在120次/分時，遵醫(yī)囑予倍他樂克25mg含服，若心率未降，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以處理。3、觀察患者有無煩躁不安等情緒波動，及時安撫患者，做好患者的心理護理，減輕患者的恐懼情緒，指導患者保持情緒穩(wěn)定安靜，多休息，適當運動。避免受刺激及情緒激動。4、掌握患者血電解質(zhì)和出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)生。評價：

患者心律失常能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理05-09第34頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日四、潛在并發(fā)癥：吻合口瘺05-14目標

患者未發(fā)生吻合口瘺或發(fā)生時得到及時處理。措施1、嚴密觀察生命體征，觀察有無呼吸困難、不能平臥、體溫升高、引流量突然增多且變渾濁、甚至休克等吻合口瘺的臨床表現(xiàn)，如有異常，及時處理。2、遵醫(yī)囑指導患者口服亞甲藍，觀察胸引及胃液的顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3、遵醫(yī)囑囑患者嚴格禁食禁飲。4、鼓勵患者深呼吸運動，擠壓引流管，保持各管路通暢，觀察胃液的顏色和量，觀察胸引的量、性、色，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。5、遵醫(yī)囑應用抗生素及營養(yǎng)支持治療。操作時嚴格無菌操作。評價患者未發(fā)生吻合口瘺。05-19第35頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日五、潛在并發(fā)癥：感染05-18

目標：患者感染癥狀及時控制、預防和及時處理措施:1、密切觀察患者生命體征及體溫變化，有病情變化及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。2、觀察患者皮膚溫濕度、皮膚黏膜情況。3、觀察切口有無滲血滲液，觀察引流液的性、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。4、鼓勵患者多做深呼吸運動，咳嗽咳痰，鍛煉肺功能，防止肺部感染。4、操作期間嚴格遵守無菌操作原則。5、遵醫(yī)囑定時抽血，檢測血常規(guī)、白細胞的變化，遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。評價：

患者無感染發(fā)生，白細胞8.9*10

9/L.05-252025/3/20第36頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日六