造血

hematopoiesis造血一.血細(xì)胞的起源造血(一)胚胎期造血器官中胚葉造血期肝臟造血期骨髓造血期造血出生前的造血部位

卵黃囊骨髓

肝臟

脾淋巴結(jié)

12345678910月造血(二)出生后的造血器官髓外造血骨髓造血的變化造血二.血細(xì)胞分化和成熟分化的定義血細(xì)胞的分化細(xì)胞的增殖分裂細(xì)胞形態(tài)演變的一般規(guī)律造血造血干細(xì)胞stemcell全能干細(xì)胞多能干細(xì)胞集落形成單位colonyformingunit脾集落形成單位CFU-S細(xì)胞集落形成單位CFU-C造血祖細(xì)胞hematopieticprogenitorcell原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞造血血細(xì)胞分化過程全能干細(xì)胞

多能干細(xì)胞階段

祖細(xì)胞階段

階段

1.BFU-E

髓系

2.CFU-GM全能干細(xì)胞

3.CFU-EO

4.CFU-Meg

CFU-TL

淋巴系

CFU-BL造血

造血干細(xì)胞骨髓干細(xì)胞淋巴干細(xì)胞原紅原粒原單原巨原淋早幼紅早幼粒幼單幼巨幼淋中幼紅中幼粒顆粒巨

晚幼紅晚幼粒單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞桿狀核產(chǎn)板巨紅細(xì)胞分葉核血小板返回造血血細(xì)胞分裂增殖造血分裂象返回造血血細(xì)胞形態(tài)演變的一般規(guī)律（原始-幼稚-成熟）細(xì)胞體積大小（早幼粒大于原粒，巨核細(xì)胞由小到大）細(xì)胞核大小核形圓凹陷分葉核漿比大小核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)細(xì)致、疏松粗糙、緊密核仁有無胞漿少多（淋巴除外）胞漿顏色藍(lán)淡藍(lán)、紅胞漿顆粒無有造血粒細(xì)胞發(fā)育

原粒早幼粒中幼粒

晚幼粒桿狀核分葉核血液組織造血三.造血的調(diào)控造血微環(huán)境的調(diào)控1.造血微環(huán)境2.調(diào)控造血細(xì)胞生長因子1.紅細(xì)胞生成素erythropoietin,Epo2.集落刺激因子colonystimulatingfactor,CSF3.巨核細(xì)胞集落刺激因子白細(xì)胞介素的作用造血造血細(xì)胞生長因子和白介素的調(diào)空____________________________________SCEMegNEoBAMBLTLIL-1+(+)(+)(+)(+)-(+)++IL-2-------+++IL-3++++++++--IL-4-(+)(+)(+)(+)++-++IL-5----++--+++-IL-6全髓增殖因子IL-11全髓增殖因子GM-CSF++++++-+--G-CSF（+）（+）（+）++--+--M-CSF++--EPO-++-------TPO巨核系________________________________________________________造血骨髓檢查Bone–marrowexamining

造血一.骨髓的基本結(jié)構(gòu)肉眼觀察紅髓黃髓造血二.骨髓檢查的意義診斷疾病協(xié)助診斷疾病提供診斷線索造血三.檢查方法骨髓的涂片檢查標(biāo)本處理涂片觀察計(jì)算各系各階段細(xì)胞數(shù)造血骨髓增生程度增生極度活躍:有核細(xì)胞數(shù)>100/HP增生明顯活躍:有核細(xì)胞數(shù)>50/HP增生活躍:有核細(xì)胞數(shù)10~30/HP增生減低:有核細(xì)胞數(shù)5~10/HP增生極度減低:有核細(xì)胞數(shù)1/HP造血造血四.正常骨髓象的特征粒/紅比例為2~4:1骨髓增生活躍各系各階段有核細(xì)胞的比例大致在正常范圍內(nèi)各系各階段細(xì)胞形態(tài)上無明顯異常無特殊病理細(xì)胞及血液寄生蟲造血組織細(xì)胞造血纖維母細(xì)胞造血巨噬細(xì)胞造血脂肪細(xì)胞造血網(wǎng)狀細(xì)胞造血成骨細(xì)胞造血破骨細(xì)胞造血骨髓涂片中所見寄生蟲造血五.骨髓涂片的報(bào)告造血七.骨髓活檢的方法

和臨床應(yīng)用造血八.骨髓象和血象分析

的重要性造血

細(xì)胞化學(xué)染色造血過氧化物酶染色(POX)粒細(xì)胞及分化較好的單核細(xì)胞胞漿內(nèi)的POX能分解H2O2，產(chǎn)生新生態(tài)氧使聯(lián)苯胺氧化，與亞硝基鐵青化鈉結(jié)合成蘭色顆粒，再進(jìn)一步氧化成棕黑色的顆粒，定位于酶活性的胞漿內(nèi)。造血過氧化物酶造血正常情況下：粒系：原粒——早幼粒—中幼粒—成熟粒細(xì)胞多數(shù)（-）（+）陽性程度逐漸增強(qiáng)嗜酸（+）；嗜堿（-）單核系：原單——幼單——成熟單核細(xì)胞（-）（弱+）陽性顆粒細(xì)少而分散其他細(xì)胞:（-）有時(shí)吞噬細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)造血疾病：急粒（AGL）——陽性（顆粒較粗大，呈局灶分布）分化好的原粒呈（+），急早幼粒（APL）呈強(qiáng)陽性反應(yīng)（++~+++）急單（AML）——弱陽性（顆粒細(xì)小、稀少、散在分布），原單（+），分化差的原始單核細(xì)胞也可陰性急淋（ALL）——陰性。各階段淋巴細(xì)胞POX均呈（-）反應(yīng)，ALL骨髓中殘留的原粒細(xì)胞POX可為（+），但比例小于3%。造血應(yīng)用：對急淋和急非淋做出判斷，陽性率大于5%診斷為髓系（尤其是急粒），小于3%不能排除淋巴系。區(qū)別小型原始粒細(xì)胞和原淋鑒別APL和急單鑒別急單（陽性~弱陽性）和異常組織細(xì)胞（陰性）各種疾病成熟中性粒細(xì)胞漿中POX酶活性改變

增加：再障、細(xì)菌感染、急淋、慢淋減低：急粒、急單、慢粒、MDS、放射病及退化性中性粒細(xì)胞

*注意：單個(gè)細(xì)胞POX陽性、陰性無鑒別髓系的意義造血蘇丹黑染色SB是一種脂溶性染料，可溶解于細(xì)胞質(zhì)中的含脂的結(jié)構(gòu)中，使胞質(zhì)的脂類物質(zhì)呈棕黑色或深黑色顆粒。造血臨床意義

SB染色法不常用，臨床意義同POX，敏感性好于POX，但穩(wěn)定性和特異性不如POX，因?yàn)橛蓄w粒的細(xì)胞均含有脂類，除了紅系都可著色。急淋陽性率可以大于5%，僅是SB陽性不能區(qū)別急淋和急非淋。

造血糖原染色過碘酸是一種氧化劑，能使細(xì)胞內(nèi)含有乙二醇的糖類氧化產(chǎn)生雙醛基，醛基與schiff試劑中的品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位于含有多糖成分的部位。造血正常情況下1.粒系：原粒——早幼粒——成熟粒細(xì)胞（-）（+）隨細(xì)胞成熟，陽性程度逐漸增強(qiáng)嗜酸（-）；嗜堿（+）2.單核系：原單——幼單——成熟單核（-）（+）（+~++）

3.紅系：幼紅——成熟紅細(xì)胞（-）1~2%（+）

4.淋巴系：TL——小部分（+）BL——多數(shù)呈（+）

5.巨核細(xì)胞和血小板：（+）呈塊狀造血

疾病：

白細(xì)胞系統(tǒng)

*有助于急性白血病類型的鑒別急淋——50%出現(xiàn)陽性急粒——陽性急單——陽性率較高急粒單——有急粒和急單的特點(diǎn)

*毛細(xì)胞性白血病——強(qiáng)（+）*漿細(xì)胞性白血病及多發(fā)性骨髓瘤——（-），偶見（+）*慢淋——（+）造血紅細(xì)胞系統(tǒng)

*紅系病態(tài)造血：幼紅細(xì)胞可呈（+）反應(yīng)，百分比增加，陽性程度增加，有時(shí)紅細(xì)胞也呈陽性，而其他類型急性和慢性白血病紅系細(xì)胞大多呈陰性。

*各類貧血的鑒別：缺鐵貧、地貧、MDS——幼紅可呈（+）AA、溶貧、巨幼貧——（-）

急單造血其他：

鑒別*不典型巨核細(xì)胞——強(qiáng)陽性淋巴瘤RS細(xì)胞——陰性

*戈謝細(xì)胞——強(qiáng)陽性尼曼皮克細(xì)胞——弱陽性~陰性

*白血病細(xì)胞腺癌骨髓轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞——強(qiáng)陽性紅色細(xì)顆粒、粗顆粒或塊狀造血鐵染色

鐵顆粒與酸性亞鐵氰化鉀發(fā)生普魯氏藍(lán)反應(yīng)，產(chǎn)生蘭色亞鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵部位。造血細(xì)胞內(nèi)鐵：中、晚幼紅細(xì)胞胞漿中有藍(lán)綠色顆粒鐵粒幼細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)有藍(lán)綠色顆粒的幼紅細(xì)胞環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)有藍(lán)綠色顆粒在6個(gè)以上，并圍繞于核周排列成環(huán)形者，超過2/3區(qū)域鐵粒紅細(xì)胞：含有藍(lán)綠色顆粒的紅細(xì)胞正常情況下25%~50%細(xì)胞外鐵：網(wǎng)狀細(xì)胞鐵，正常骨髓以含鐵血黃素形式儲存的鐵，主要存在骨髓小粒的巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)或外。正常情況下+~++造血細(xì)胞外鐵反應(yīng)強(qiáng)度的判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡檢查肉眼觀察————————————————著色程度形態(tài)大小分布情況

————————————————陽性顯色不明顯淡染小稀疏（+~++）（綠~藍(lán)）（顆粒~小珠）（星狀排列）強(qiáng)陽性顯色明顯深染大密集（+++~++++）（藍(lán)~黑）（小珠~成堆）（片狀分布）

————————————————

造血疾病：缺鐵貧：外鐵明顯下降，甚至消失；內(nèi)鐵下降。經(jīng)鐵劑治療后，外鐵增加AA：內(nèi)、外鐵明顯增加鐵粒幼細(xì)胞貧血：內(nèi)、外鐵增加，且出現(xiàn)環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞大于等于15%，有時(shí)還可見鐵粒紅細(xì)胞。MDS：外鐵增加，鐵粒幼細(xì)胞百分比增加，出現(xiàn)環(huán)鐵粒幼細(xì)胞感染、肝硬化、慢性腎炎、尿毒癥、血色病及多次輸血后：外鐵增加。造血堿性磷酸酶染色

成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)的AKP在PH9.4~9.6緩沖液中能水解基質(zhì)液中的α-磷酸柰酚，產(chǎn)生α-奈酚，其與重氮鹽偶聯(lián)，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性處。造血堿性磷酸酶造血陽性程度：

-——胞漿中無紫黑色顆粒+——胞漿中有一層棕黑色不透明或局限地方有紫黑色顆粒++——胞漿中顆粒占胞漿1/2或遍布整個(gè)胞漿，但較疏松+++——胞漿中顆粒占3/4，顆粒染色濃++++——僅見核影，其余均是黑色造血AKP積分的計(jì)算積分：-——0分舉例：細(xì)胞數(shù)積分+——1分55*0——0++——2分55*1——5+++——3分1010*2——20++++——4分2020*3——606060*4——240

——————————計(jì)算陽性細(xì)胞的陽性率和總積分100個(gè)細(xì)胞AKP積分總分為325參考范圍：0~100分造血生理變化：

AKP活性和年齡有關(guān)，新生兒、嬰幼兒高于成年人，老年人略低，女性大于男性，應(yīng)激狀態(tài)下增加。病理變化：*感染時(shí)增加

*血液病

造血鑒別：

*細(xì)菌感染——NAP積分增加病毒性感染——無明顯變化（感染癥狀相似）

*慢粒——積分明顯下降可至0分

*中性粒細(xì)胞類白血病——積分可大于200

*急非淋——積分下降或正常下限急淋——明顯增加（慢淋增加）

*PNH、MDS——積分下降A(chǔ)A——明顯增加

*真性紅細(xì)胞增多癥——積分明顯增加繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥——正常或降低造血酸性磷酸酶染色

血細(xì)胞中ACP在酸性條件下，將基質(zhì)液中磷酸奈酚AS-BI水解后，釋放出奈酚AS-BI，后者與重氮鹽偶聯(lián)，形成不溶性紅色沉淀，定位于胞漿中。抗酒石酸反應(yīng)：在基質(zhì)中加入L-酒石酸耐酒石酸——（+）不耐酒石酸——（-）造血酸性磷酸酶造血酸性磷酸酶酒石酸抑制造血正常情況下：單核巨噬系陽性率最高，組織細(xì)胞陽性；淋巴細(xì)胞內(nèi)T細(xì)胞活性高，B細(xì)胞低應(yīng)用：*診斷多毛細(xì)胞白血病*輔助鑒別

TL——ACP（+）；BL——（-）戈謝病——（+）；尼曼皮克病——（-）*惡性單核、吞噬細(xì)胞系：

從（+）到（+-）到（-）造血氯乙酸AS-D奈酚酯酶染色血細(xì)胞（粒細(xì)胞）中ASDCE將基質(zhì)液中氯乙酸奈酚水解，產(chǎn)生奈酚AS-D，后者與中氮鹽（堅(jiān)牢紫醬GBC）偶聯(lián)，形成不溶性紅色沉淀，定位于胞質(zhì)中酯酶所在的部位。造血ASDCE正常情況下：

粒系原粒——（-）或（+）；早幼粒~成熟粒細(xì)胞；嗜酸——（-）或弱（+）；嗜堿——（+）；少數(shù)肥大細(xì)胞可（+）其他細(xì)胞單核（-）個(gè)別弱（+）反應(yīng)；淋、漿、紅（-）造血ASDCE疾病情況下：有助于急性白血病的分類：急粒——陽性，原粒多呈陽性，急性早幼粒為強(qiáng)陽性急單——陰性，原單、幼、單多呈陰性急淋——陰性，原淋、幼陰性急粒-單——部分白血病細(xì)胞呈陽性預(yù)后：在粒細(xì)胞白血病中如果ASDCE持續(xù)陽性增加，提示預(yù)后不良造血醋酸AS-D奈酚酯酶和氟化鈉抑制試驗(yàn)血細(xì)胞中ASDAE將基質(zhì)液中的醋酸AS-D奈酚水解，產(chǎn)生AS-D奈酚，后者與重氮鹽（堅(jiān)牢藍(lán)BB）偶聯(lián)，形成不溶性蘭色沉淀，定位于胞質(zhì)內(nèi)。

氟化鈉抑制：在基質(zhì)液中加入氟化鈉造血結(jié)果判斷：

油鏡計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，分別計(jì)算出陽性率和陽性積分以及抑制率抑制前陽性率-抑制后陽性率或陽性積分或陽性積分抑制率%=————————————%抑制前陽性率或陽性積分造血ASDAE正常情況下：粒系——原粒（-）或（+）；早幼粒~成熟粒細(xì)胞陽性，一般+~++，不被NaF抑制單核系——原單（-）或（+），幼單~單核陽性，一般++~+++，被抑制彌散分布胞漿各處淋巴系——弱陽性，不被抑制陽性呈單個(gè)孤立，符點(diǎn)狀，定位在核周紅系——早期幼紅可陽性，隨細(xì)胞成熟陽性下降，不被抑制巨核、血小板——陽性造血疾病情況下——————————————————————————急粒急早幼粒急粒單急淋ASDAE原粒可呈白血病早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)胞原淋和幼淋（+）反應(yīng)（+）較原粒細(xì)胞強(qiáng)呈（+）細(xì)胞呈陽性或弱陽性NaF抑制不被抑制不被抑制屬單核不被抑制被抑制屬粒系不被抑制—————————————————————————造血α-丁酸奈酚酯酶染色α-NBE血細(xì)胞中α-NBE在堿性條件下，基質(zhì)液中的α-丁酸奈酚水解，產(chǎn)生α-奈酚，后者與堅(jiān)牢醬紫GBC偶聯(lián)，形成不溶性紅色沉淀，定位于胞質(zhì)內(nèi)。造血α-NBE正常情況下：*粒系——各期（-）*單核系——強(qiáng)（+）；原單（+）或（-），幼單~成熟單核（+），可被NaF抑制*淋巴系——TC呈致密的局限性點(diǎn)符狀陽性反應(yīng)，不管TC正常或異常均為陽性反應(yīng)BC陰性，非T非B也可出現(xiàn)散在顆粒狀陽性反應(yīng)。

*巨核和漿細(xì)胞——陰性或弱陽性

*血小板——可陽性

*組織細(xì)胞——可陽性，不被抑制造血α-NBE疾病情況下：急性白血病鑒別

急粒——原粒陰性急單——幼單~成熟單核陽性急粒單——部分陽性，部分陰性鑒別

急單——陽性，被NaF抑制；組織細(xì)胞白血病——陽性，但不被抑制造血

雙酯酶染色

造血缺鐵性貧血

Irondeficiencyanemia,IDA

造血血涂片檢查：成熟紅細(xì)胞體積減低，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，典型的呈環(huán)形，小細(xì)胞低色素。

造血IDA血象：造血骨髓涂片檢查和鐵染色：

骨髓涂片：增生活躍或明顯活躍，尤其紅系增生明顯活躍（30%以上），以中、晚、幼紅為主，各階段紅細(xì)胞體積較小，胞漿量少，可見核漿發(fā)育不平衡（老核幼漿），幼紅細(xì)胞雖多，但比較小型，且缺乏細(xì)胞質(zhì)，看上去象收縮了一樣，可能是缺鐵貧。粒系、巨核系正常。

鐵染色：缺鐵貧外鐵減少或消失，內(nèi)鐵下降

鐵粒幼

內(nèi)鐵增加，外鐵存在造血造血1：中幼紅細(xì)胞

2：晚幼紅細(xì)胞

造血增生性貧血的骨髓象

骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，

以紅細(xì)胞系增生為主，粒紅比值減少，甚至倒置，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，原紅、早幼紅細(xì)胞也相應(yīng)增加。幼紅細(xì)胞形態(tài)正常，胞體也可偏大，但無巨幼紅細(xì)胞樣改變。嗜多色性紅細(xì)胞增多。

粒細(xì)胞系相對減少，形態(tài)正常。

巨核細(xì)胞正常或增多。造血白血病的分類

一、按白血病細(xì)胞分化程度分類1．

急性白血病

2．

慢性白血病

二、按白血病細(xì)胞形態(tài)分類

三、臨床