寧夏靈武市人民醫院

質量控制管理手冊

科室：______________

年度：___________

填表說明：

1、本手冊內容作為科室質量控制管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄

和填寫.

2、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。

3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存備查.

4、如遇醫院質量控制管理特殊情況需記錄，可粘貼附頁.

5、對科室質量控制考核自查存在的問題，要科室質量控制小組會議上做出小結，

并提出整改措施和處罰意見。

6、科室組織的相關學習，要有講義。

7、科室組織的考試要有試卷和成績登記.

科室質量控制小組組成

組長：______________________________________________________

成員：________________________________________________________

科室質量控制小組職責

科室質量控制小組是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質

量的第一責任人.科室質控小組職責如下：

一、各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員3-5人組

成。

二、在科主任的領導和院質控科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢杳工

作，每份終末病歷由科主任和質控小組成員負責質控達標。

三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用

規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

四、定期組織科室人員學習醫療.、護理常規，強化質量意識。

五、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告

單、護理文書等），并做好質量檢查記錄。

六、對醫療、護理核心制度的執行情況進行檢杳，對檢查中發現的問題及時

報告科主任，并提出改進意見。

七、定期分析評判本科室各階段醫療、護理質量動態，總結歸納，對需改進

的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

八、定期向院質控科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操

作規程造成不良后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

九、對住院病歷進行歸檔前自查，各病區在不影響病歷按時歸檔的前提下，根

據《病歷書寫基本規范》和《同武市人民醫院住院病歷書寫質量評估標準》中的項

目內容進行自查，及時發現缺陷及時補充糾正。

十、參加院質控辦公室和院醫療質量管理委員會的會議，反映問題。收集與本

科室有關的問題，提出整改措施并組織實施。

科室質控護士職責

一、根據醫院護理工作質量標準、質控工作計劃，結合本科情況，制訂、實施

本科年度護理質控工作計劃。

二、制定科室護理質量管理目標、工作制度、護理人員崗位職責、工作流程

及考核標準、質量獎懲制度，使質量責任落實到人。

三、督促本科護理人員認真執行崗位職責、各項規章制度及護理操作流程和

常規，嚴防差錯、事故的發生。

四、每月按照護理部制定的“科級護理質控流程〃落實自查科室護理管理質

量工作，如：病區管理、基礎護理、病人安全、護理服務品質、查對工作、急救物

品、消毒隔離、護理文書質量、專科護理、護理教學質量等，發現問題，及時分析

查找原因和解決，并作好記錄.

五、對護理病歷書寫質量進行環節和終末質量評估,及時反饋檢查情況以及

時整改，每月總結上報#理部。

六、每月將檢查問題向護士長反映，有針對性的對個人進行的指導，定時組

織科室護士討論護理質量，反饋科室自杳、院級檢查發現的問題，提出整改措施，

不斷修改補充工作制度及工作流程，確保護理質量持續改進。

醫務人員在醫院質量控制管理中的職責

一、加強個人質控的學習，掌握本專業領域內的各種規章制度、操作規程，以

指導和規范醫療行為。

二、個人質控是三級質控中的核心，各級醫務人員在醫療工作和技能操作中要

自覺執行質量標準和操作規范，實行質量自我檢查，自我管理。

三、在自我檢查，自我管理中，發現問題自行紂正.

四、醫院的管理制度、技術規范必須自覺遵守.

靈武市人民醫院住院病歷書寫質量評估標準（100分）

扣分總計及原

缺陷內容扣分標準

因

1.醫療信息未填寫（指空白首頁）單項否決

20傳染病及其他規定需報卡的疾病漏報單項否決

3.血型或HBsAg、HCV-AbsHIV—Ab書寫錯誤單項否決

4.主要診斷選擇錯誤3

病5。無科主任或主（副主）任醫師（主治醫師、住院醫師）簽名2

案6o門（急）診診斷未填寫1

首7。門（急）診診斷填寫有缺陷0.5/項

頁80入院診斷未填寫2

10分9.入院診斷填寫有缺陷0.5/項

10o出院診斷未填寫2

Ho出院診斷填寫有缺陷0.5/項

12.出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項

13。醫院內感染欄未填寫2

14.藥物過敏空白或填寫缺陷2

15o非標準化書寫1/項

16.無入院記錄（由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄視為無

單項否決

入院記錄）

入17.入院記錄未在24小時內完成單項否決

院18。無主訴3

記19<,無現病史4

錄20.現病史描述有缺陷3

20分21。主訴與現病史不符2

22.無既往史/家族史/個人史/月經婚育史1/項

23o無體格檢查4

24.體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有意義的陰

3

性體征

25.無專科檢查3

26。專科查體記錄有缺陷2

27o無初步診斷或初步診斷有缺陷2

28。非標準化書寫"項

29o首次病程記錄中無診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決

30o首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成單項否決

31。患者入院48小時內無主治醫師首次查房記錄單項否決

32。醫師未在接班后24小時內完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決

33o24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄單項否決

34o對危重癥者不按規定時間書寫病程記錄單項否決

35o疑難或危重病例無科主任或主（副）主任醫師查房記錄單項否決

36o搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見單項否決

病

37o無特殊檢查、治療同意書（含自費應用的藥品、醫用材料

程單項否決

設備、假肢）

記

38。特殊檢查、治療同意書無患者/家屬、醫師簽字單項否決

錄

39.非患者本人簽字無授權書單項否決

50分

40.中等以上的手術無術前討論記錄單項否決

41.新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫師簽名確

單項否決

認

42。手術患者無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫師

單項否決

簽字

43.無麻醉記錄單項否次

44.無手術同意書或手術同意書中無患者/家屬、醫師簽字單項否決

45。無手術記錄單項否決

16.手術記錄無手術者簽名或未在術后24小時內完成單項否決

47o無死亡搶救記錄單項否決

48.搶救記錄未在搶救后6小時內完成單項否決

49。未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項否決

50.植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷上單項否決

51?自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5

52。無術前小結記錄5

53o無手術前術者查看病人的病程記錄5

54o無手術前、后麻醉醫師查看病人的病程記錄5/項

55.手術記錄內容有明顯缺陷3

56。治療或檢查不當3

57,無術后首次病程記錄5

58o無階段小結3

59。無會診記錄單2

60.病情變化時無分析、判斷、處理及結果3

61.異常檢查結果無分析、判斷、處理的記錄2

62.未對治療中改變的藥物,治療方式進行說明2

63.重要治療未做記錄或記錄有缺陷2

64o無上級醫師常規查房記錄3

65<,操作無記錄5

66。術后三天內無上級醫師或術者查房記錄3

67。術后三天內無連續病程記錄3

68o缺出院前一天病程記錄2

69.缺出院前上級醫師同意出院的記錄2

70。非標準化書寫1/項

出71.缺出院（或死亡）記錄單項否決

院72。未按時完成出院（死亡）記錄單項否決

記73o產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印，性別有誤單項否決

錄74o出院記錄無主要診療過程內容4

10分75。無治療效果及病情轉歸內容2

76<>無出院醫囑2

77.死亡記錄死亡中時間不具體或與醫囑、體溫、病程記錄、護

2

理記錄等不符

78.死亡記錄中死亡原因不明確2

79.非標準化書寫1/項

80。缺住院期間對診斷、治療有決定性作用的輔助檢查報告單項否決

輔

81.住院超過48小時缺血、尿常規化驗結果1

助

82.檢驗報告單與醫囑或病程不吻合者2

檢

83.有創檢查、治療（手術）、輸血前缺相關傳染病檢查結果

查3/項

（乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等）

5分

84.非標準化書寫1/項

基85.在病歷中摹仿或代替他人簽名單項否決

本86.缺整頁病歷記錄造成病案不完整單項否決

要87.涂改/偽造/拷貝病歷單項否決

求88。醫囑與病情不符2

及89.病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）2

醫90o字跡潦草、不能確認2/處

囑91.未按規定使用藍黑墨水或碳素筆書寫2

5分92.非標準化書寫1/項

說明

（一）住院病歷質量設百分制進行評價.

（二）用于病歷環節質量評價時，按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷，不評定

病歷等級.

（三）用于病歷終末質量評估時：

1、先用單項否決的方法進行篩選，病歷中存在兩項單項否決所列缺陷，為乙級病

歷，存在三項單項否決所列缺陷者,為丙級病歷，不再進行病歷質量評分。

2、選合格病歷按照評估標準進行質量評分。

3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法,最高不超過本書寫項目的總分值.

如:病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超

過該分數。

4、總分值為100分，根據所得分數劃分病歷等級：

290分為甲級病歷：89?70分為乙級病歷；69分以下為丙級病歷。

靈武市醫院處方點評細則及評分標準

項目點評內容備，三扣分及原因

處方處方規格正確、各類處

規格方區分明確（5分）

患者姓名、性別、年齡（嬰兒要注

1、處方楣欄填寫齊全（10明月齡、體重）、科別、病室、床

分）位號、住院號、開具日期等（一項

不完整扣2分）。

無診斷扣5分，診斷不規范扣2

2、臨床診斷（5分）

分。

處方一律用規范的中文名稱（無中

文名稱的可用英文名稱）書寫；藥

3、藥名正規，字跡清楚

品名稱必須使用國家規定的通用名

（5分）

內（不得使用中、英文簡寫、化學分

容子式等代替）.

完中文藥品的劑型寫在中文藥品名稱

整后面，英文藥品的劑型，用英文寫

規4、藥物劑型清楚（5分）在英文藥品名稱前面，應注明含

范量；一種藥品名稱和劑型的中英文

不得混用。

劑量應當使用公制單位：重量以克

（g）、毫克（mg）、微克（Ug）、

5、藥物劑量、數量準確、

納克（ng）為單位；容量以升

清楚（5分）

（1）、毫升（ml）為單位；國際單

位（IU）、單位（U）。

書寫規范，不得使用“遵醫囑”、

6、用法正確，必要時向患“自用”等含糊不清的字句。處方

者交待清楚（10分）字跡清楚，不得涂改。如有修改，

必須在修改處簽名。

師簽全

權的醫

有處方

1、具

常用劑

書中的

品說明

按照藥

處方一般應

）

5分

名（

使月

劑量

需超

情況

特殊

用，

簽名量使

名

名（簽

再次簽

因并

明原

應注

時，

簽名

人雙

核發

配、

2、調

.

兩次）

）

（5分

復

，無重

正確

配伍

藥品

診斷有

與臨床

物必須

所列藥

處方中

合理

違反

，無

用藥

、濫

用藥

系。

（15聯

規定

使用

麻藥

毒、

用藥

分）

，不得

藥品

5種

超過

不得

處方

每張

方

每張處

方，

大處

不開