高滲性非酮癥糖尿病昏迷

-----監(jiān)護后疾病概述

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC），為糖尿病一種少見而嚴重的急性合并癥。HNDC多發(fā)生于老年患者，無男女性別差異；約1/2的病人發(fā)病前可無糖尿病病史，或僅為輕型、無需胰島素治療的2型糖尿病病人，也可偶發(fā)于年青的1型糖尿病患者。發(fā)病誘因常有明顯誘因，如感染（尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)）、急性胃腸道疾病、腦血管意外、嚴重腎臟疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴重?zé)齻⒏咛菙z入和輸入（如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營養(yǎng)，以及使用含糖溶液進行血液透析或腹膜透析等情況)、服用某些藥物（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑、免疫抑制劑、心得安、降壓藥、苯妥英鈉等）。臨床癥狀及體征起病方式：發(fā)病緩慢，常被誘發(fā)本癥的疾病或伴隨癥狀所掩蔽。在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病癥狀逐漸加重的臨床表現(xiàn)，包括煩渴多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲缺乏及嘔吐等。臨床癥狀及體征脫水及周圍循環(huán)衰竭：少尿，甚至尿閉，失水極嚴重，體重常明顯下降。病人常有嚴重的脫水征，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。舌干唇裂、皮膚干燥及彈性減弱，眼球凹陷、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。臨床癥狀及體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)。HNDC患者意識障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不大。部分患者因此而被誤診為腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促使病情加重。臨床癥狀及體征各種神經(jīng)系統(tǒng)體征：如癲癇大發(fā)作、一過性的偏癱、肌肉松弛或不自主的收縮、失語、同側(cè)偏盲、視覺障礙、眼球震顫、幻視、半身感覺缺失、巴彬斯基征陽性和中樞發(fā)熱等。可能與因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害有關(guān)。這些改變經(jīng)有效治療后多可逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。實驗室檢查3.血漿滲透壓血漿滲透壓顯著升高，是HNDC的重要特征和診斷依據(jù)。血漿滲透壓可直接測定，也可用公式計算：血漿滲透壓(mmol/L)=2([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L)+BUN

(mmol/L)。正常人血漿滲透壓為280～300mmol/L，如超過350mmol/L則可診為高滲。實驗室檢查

4.血尿素氮和肌酐常顯著升高，其程度反映嚴重脫水和腎功能不全。尿素氮可達21～36mmol/L，肌酐可達163～600mmol/L，BUN/Cr比值可達30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN與Cr進行性升高的患者預(yù)后不佳。

5.尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。6.白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

實驗室檢查

7.血二氧化碳結(jié)合力血pH值大多正常或稍下降。當(dāng)合并酮癥酸中毒或腎功能不全時，血pH值降低。

8.血酮體大多數(shù)正常或輕度升高，伴酮癥酸中毒則較高。

9.其他血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿C肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。診斷依據(jù)

疑診指征HNDC的診斷并不困難，關(guān)鍵是所有的臨床醫(yī)生要提高對本癥的警惕和認識，特別是對中老年病人有以下臨床情況，無論有無糖尿病病史，均有HNDC的可能，應(yīng)立即作有關(guān)實驗室檢查。(1)有進行性意識障礙和嚴重脫水而無明顯深大呼吸表現(xiàn)者。(2)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如癲癇樣抽搐和病理反射征陽性者。(3)在合并感染、心肌梗死、手術(shù)等應(yīng)激情況下出現(xiàn)多尿者。(4)在大量攝糖，靜脈輸糖或使用激素、苯妥英鈉、普萘洛爾等可致血糖增高的藥物，出現(xiàn)多尿和意識改變者。(5)有水入量不足，失水和用利尿藥，脫水治療與透析治療者。診斷依據(jù)

實驗室診斷標(biāo)準(1)血糖≥33mmol/L。(2)血漿滲透壓≥350mmol/L。(3)血清HCO3-≥15mmol/L或動脈血氣檢查示pH值≥7.30。值得注意的是HNDC有并發(fā)DKA或乳酸性酸中毒的可能性，個別病例的高滲狀態(tài)主要是由高血鈉，而不是高血糖造成的。因此，尿酮體陽性、酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HNDC診斷的依據(jù)。有的患者血糖很高，但因血鈉低，滲透壓未達到350mmol/L，這類患者雖不能診斷為HNDC，但仍應(yīng)按HNDC治療。治療一般措施(1)立即送監(jiān)護室按危重癥救治，并做好監(jiān)護及治療記錄。(2)立即開放靜脈并進行以下檢查：血糖、電解質(zhì)、血肌酐、BUN、血氣分析、血培養(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿糖及酮體、心電圖。(3)從開放的靜脈立即補液糾正高滲脫水狀態(tài)。(4)老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進行監(jiān)護。治療補液積極的補液是治療HNDC的首要和重要的關(guān)鍵措施，對患者的預(yù)后具有決定性的作用。補液總量：HNDC患者的失水程度估計可達發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴重程度。補液總量的估計一般可按病人體重的10%～12%估算，總量多在6～10L。治療補液種類：原則上按以下3種情況酌情選擇：若病人血壓正常或偏低，血Na+＜150mmol/L者首先用等滲液；血壓正常而血Na+＞150mmol/L，可開始即用低滲液(0.45%NaCl)；若病人有休克，開始除補等滲液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。補液速度：原則是先快后慢，第1小時輸入500～1000ml，頭4h輸入應(yīng)補總液量的1/3，頭8h補總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當(dāng)天尿量，余量在24小時內(nèi)補足。治療胃腸道補液：HNDC時，尤其是老年患者，盡量經(jīng)胃腸道補充，此法有效而且比較簡單和安全，可減少靜脈補液的量而減輕大量靜脈輸液引起的不良反應(yīng)。能經(jīng)口服最好；不能口服者(昏迷)，可不失時機的下胃管補充。給予溫開水即可，速度可達1～2L/h，尿量＞30ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀10～20ml。老年人和心功能不良者，為了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過程中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，必要時測量中心靜脈壓和血細胞比容，以指導(dǎo)補液。治療胰島素治療一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。臨床最常采用靜脈滴注法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。治療糾正電解質(zhì)失衡補鉀是糾正HNDC電解質(zhì)失衡的主要任務(wù)。補鉀時機：最初有高血鉀者，應(yīng)在補液及胰島素治療開始后2～4h再補鉀；治療初血鉀正常或降低者，則應(yīng)在治療開始時即補鉀。只有當(dāng)尿量多于30ml/h時，方可靜脈補鉀。補鉀量：臨床常用10%氯化鉀30ml加入1000ml液體中，于4～6h內(nèi)輸入，24h可補給KCl4～6g。治療其他治療措施(1)除去誘因：感染常是患者后期(約2/3)死亡的主要原因，必須從治療開始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療，按難治性感染處理。(2)吸氧：如PaO2＜80mmHg，給予吸氧。(3)放置胃管：HNDC時，病人多處于昏迷或半昏迷，應(yīng)及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補溫開水或溫生理鹽水，還可通過胃管補鉀。(4)導(dǎo)尿：首先應(yīng)盡量鼓勵患者主動排尿，如4h不排尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管。治療治療誘因及并發(fā)癥：

A.控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。

B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應(yīng)加強呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細調(diào)整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。護理補液速度和量的護理入院后立即建立2條靜脈通路，一路為小劑量胰島素滴入5-10U/h，另一路為快速補液。應(yīng)早期留置胃管注水100-200ml/h，可迅速補充丟失的液體，既有助于降低血漿滲透壓又對心血管的影響小。胃腸道補液總量占總補液量的2/5。護理做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防護理并發(fā)癥的發(fā)生：褥瘡護理：由于病人大多為老年患者，并且糖尿病患者本身皮膚抵抗力差，部分患者昏迷12h即可發(fā)生褥瘡，一旦發(fā)生加重病人痛苦，增加護理工作量，影響預(yù)后。因此，應(yīng)加強預(yù)防褥瘡護理，每2-3h更換體位，并按摩受壓部位，局部涂柔性潤膚油，保持床單位清潔、干燥、平整。護理保持病室安靜，減少不良刺激：盡量安排單間病房，限制探視，定期紫外線消毒病房，經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮。心理護理：應(yīng)告知家屬患者情緒和疾病的關(guān)系，本癥是完全可以預(yù)防，重點在于預(yù)防各