急救知識培訓講義院內急救

全科醫師培訓是對從事醫療工作者的基本訓練，其范圍與職業醫師考試的范圍相近。今天，與大家共同討論急診常見癥狀及體征的鑒別診斷。院內急救一、什么是急危重癥，三者有什么區別與聯系？

（一）急癥：急癥病人要看急癥這是肯定的，因為此時病人必然存在著急需處理的情況可病人認為自己有需要急需解決的問題。什么是急癥？如急性胃腸炎、上呼吸道感染、休克、慢性病的急性發作等。急癥病人是有很大差別的，如急性胃腸炎、休克、腦出血等，都屬于急癥，但他們是有很大差別的，因此急診病人中既有一般急癥，又有危重病人。

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（二）重癥：

重癥與急是有區別的，如惡性腫瘤肯定屬于重癥，各種保險，包括醫療保險都把他定為重大疾病的范圍，但他不一定屬于急癥。很多惡性腫瘤病人是在常規查體時被發現的，在此之前，病人往往沒有自覺的不適，得重癥病人中也有急癥病人，如休克、腦出血既屬于急癥也屬于重癥，因此可以稱為微重病人。

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（三）危癥：又稱危重病人可以說是又急又重既在短時間內或隨時有生命危險的患者。因此急危重三者既不完全相同，又存在密切聯系，因此臨床上把急需處理的病人重病人和隨時有生命危險的病人統稱為急危重病人。

在大量急癥患者中，病情真正危重者僅為少數，如休克、心梗、腦出血和急性心衰等明確的危重患者，需立即組織搶救、留觀或收入病房繼續治療。這類病人大約占急診病人的5%-10%而大多數急診病人（約90%-95%），經過及時確診和有效處理可帶藥回家繼續治療。

院內急救二、判斷病情的重要性

判斷病情的過程也就是鑒別診斷的過程既經過分析比較傾向于某種疾病而排除其他疾病可能的過程。經過全面和細心的觀察與分析，絕大多數疾病是可以做出正確診斷的。但急癥患者因發病迅速，病情變化快，或來診時僅表現出早期的癥狀及體征，這時臨床經驗不足者，在短時間常常難以辨別病情的輕重，也難以在短時間內作出正確診斷.

因此應把病情判斷作為急診工作的重點，隨時觀察和掌握患者的生命和體征。在臨床材料未足以建立確定診斷之前，也要找出可能性最大的疾病作為臨床診斷或印象診斷（如根據發病過程，病人癥狀的出現和演進過程、查體所見、結合輔助檢查結果初步考慮什么病）從而迅速采取有效的治療措施。院內急救三、常見危重指征

（一）意識障礙及精神癥狀意識障礙范圍很廣包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。對嚴重的意識障礙我們一般都會意識到病情危重。而對輕度意識障礙及有精神癥狀的病人則常常被忽視，特別是老年人一旦出現意識障礙和精神癥狀往往提示病情危重，如有一60、70歲老年男性病人，家屬訴其找不到回家的路，后經確診為病毒性腦炎。院內急救

網膜下腔出血的老年病人可以不出現頭疼嘔吐，而以類似肝性腦病的精神癥狀來診，而這個病人既往確有肝臟病時，后經CT檢查得以確診，如CT確診是非常困難的，也有心梗的老年病人以感冒自己來診。在判斷意識上還應注意以下幾個問題：

1、老年人發生輕度意識障礙（嗜睡），應想到感染水電解質及酸堿平衡紊亂的可能。

2、昏迷病人應注意腦血管意外，肝性腦病、尿毒癥、垂體危象，急性CO中毒等。

3、外傷病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血腫。

4、外傷病人傷后立即作CT無異常者也應密切觀察，注意遲發性應膜下血腫的可能。

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（二）呼吸異常

病人自感氣短呼吸困難，查體可有呼吸頻率節律的改變。在四大生命體癥中，呼吸異常，往往不被重視，為此北大人民醫院的婁濱城教授提出“呼吸急促者病危”的警語，并提出如下幾點見解。

1、呼吸異常是最敏感的生命體征，通過對302例全身炎癥反映綜合征的四項條件（T〉38℃，P〉90次/分，R〉22次/分WBC〉1.2*109/L）進行比較發現呼吸異常為最高。

2、最危急的呼吸異常表現有：吸氣性呼吸困難，三凹征、失音病因：急性喉咽，喉頭水腫，誤咽等處理：氣管插管，環甲膜穿刺

3、端作呼吸：急性左心衰、支氣管哮喘、氣胸左心衰——濕性羅音支氣管哮喘——哮鳴音氣胸——患側呼吸音間弱

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4、易并發急性肺損傷及ARDS的幾種疾病

（1）肺炎：合并呼吸困難表明病情危重（2）急性胰腺炎：重癥和壞死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困難主要是因肺損傷及ARDS引起的低氧血癥。曾有人報道19例水腫型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例壞死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血癥，其中有4例為ARDS。因此對急性胰腺炎病人一定要監測（觀察）呼吸頻率，有條件的應作血氣分析。如有PaCO2降低的提示過度換氣，特別是老年人。由此可推測對老年急腹癥病人，如有呼吸急促應考慮急性胰腺炎的可能，因為它易發生肺損傷。院內急救5、原因不明的呼吸困難應想到心包疾病和肺梗塞，所謂的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系統疾病所致的呼吸困難。（1）心包疾病：由于心包積液使心臟舒張不全，心搏量減少。（2）肺梗塞：過去對此病認識不足，誤診率在70%以上。它是神靜脈血栓（DTV）的合并癥。DTV病人約60-80%合并肺梗塞。而DTV的發病率臥床1周以上為13-13%，ICU病人為29-33%，特別是冠脈搭橋術后的病人為48%。肺梗塞可見于呼吸科、心內科、急診科、普外科、骨科及胸外、心外等，過去此病診斷很少，主要是認識不夠，沒朝這方面考慮，屬于大量漏診。一般胸片及CT掃描均不典型，因此首先我們要想到這個病的可能性，最好的檢查為肺ECT或CTPA。院內急救

（三）休克是常見的危重癥，主要表現有：面色蒼白、四肢厥冷、皮肢指壓痕等呼吸急促、心率加快、血壓早期可正常甚至升高，脈壓差小。意識早期煩燥不安，晚期昏迷特別應注意病因過敏性：藥物90%以上是青霉素、中藥的雙黃連、魚腥草等失血性：休克指數、脈搏/收縮壓正常為0.45，1為失血1000毫升，2為2000毫升收縮壓小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色蒼白、口渴，迅速補液1000毫升，血壓不升者，失血量也大于1500ml早期診斷早期治療效果好，特別是血壓未下降時及早采取措施治療不應盲目用升壓藥，應先補充血溶量，但心源性休克例外過敏性休克一定要注意應用腎上腺素，過去一直強調用皮下注射，近年來可以肌肉注射，成人1毫克/次，小兒0.02-0.025毫克/公斤體重，10-15分鐘可重復注射。

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（四）抽搐

原因很多，氣質性疾病大致有腦血管病，阿斯綜合征、癲癇、顱內感染、中暑、肝性腦病、藥物中毒、有害氣體

（五）腹脹

氣脹：是指胃腸功能減脹，動力不足，如腸麻痹、叩診鼓音，多為臟器功能衰竭的一部分水脹：屬于腹腔積液，叩診為移動性濁音，常見壞死性胰腺炎、宮外孕、腹膜炎（原發與繼發）

（六）球麻痹癥狀咽反射減弱，飲水嗆咳等院內急救（七）血液病危現

·HB<30g/L可引起急性左心衰

·WBC<1×109/L，易發生敗血癥

·WBC>100×109/L，見于急性白血病，易發生顱內出血

·PLT<10×109/L，易發生嚴重出血，如鼻出血、結膜出血，嚴重者可發生腦出血

·皮膚出血傾向：出血點（小于2毫米），紫癜（2-5毫米），瘀斑（大于5毫米），前二者屬于