難治性癲癇IntractableEpilepsy難治性癲癇難治性癲癇

一、難治性癲癇的定義難治性癲癇

難治性癲癇在癲癇綜合征中無分類。是指臨床癥狀遷延不愈，應用恰當的一線藥物正規治療，且藥物血濃度在有效范圍內，仍有每月四次發作以上的，無嚴重藥物副反應的，經兩年治療仍無效的。難治性癲癇

要排除的是：1、大腦無進行性病變，包括腫瘤，變性病等；2、診斷錯誤；3、用藥不當；4、用量不足；5、治療依從性差（包括忘藥、斷藥，飲酒，刺激性活動，經濟原因）難治性癲癇

二、難治癲癇的原因難治性癲癇

醫源性1、診斷錯誤；2、分類錯誤；3、選藥錯誤；4、依從性差（醫患雙方）難治性癲癇

真正的IE的機制1、遺傳性2、基因因素、7號染色體3、耐藥與多耐藥（MDR）、P-糖蛋白（P-GP）耐受分為（20世紀70年代）：?先天性耐受?功能性耐受或代謝性耐受難治性癲癇

4、海馬硬化5、皮質發育不良6、神經元凋亡7、反應性膠質增生而導致神經網絡重組信號傳導異常難治性癲癇

耐藥蛋白的作用機制P-GP能阻止藥物進入血腦屏障P-GP能將已進入的藥物泵出血腦屏障難治性癲癇

三、難治性癲癇的治療難治性癲癇難治性癲癇

（一）藥物治療1、選藥原則1）、根據發作類型選藥：全面性，部分性2）、根據綜合征選藥：West3）、根據特殊原因選藥：外傷性的難治性癲癇

抗癲癇藥物的選擇癲癇類型常用藥物二線藥物其他部分性發作包括繼發性全身發作全身性發作失神發作強直-陣痙性發作肌陣痙性失張力性發作卡馬西平苯妥英丙戊酸乙琥胺丙戊酸卡馬西平苯妥英丙戊酸丙戊酸苯巴比妥撲癲酮乙妥英氯硝安定苯巴比妥撲癲酮氯硝安定乙酰唑胺甲妥英氯氮卓甲琥胺苯乙酰胺乙酰唑胺對甲雙酮三甲雙酮甲琥胺苯琥胺乙酰唑胺乙妥英甲妥英甲苯巴比妥卡馬西平甲琥胺氯氮卓苯妥英苯巴比妥難治性癲癇

部分抗癲癇藥物的藥代動力學參數(一)抗癲癇藥達穩態天T1/2(h)表觀分布容積(L/kg)血漿蛋白結合率(%)成人兒童卡馬西平氯硝安定乙琥胺苯巴比妥苯妥英撲癲酮丙戊酸妥泰拉莫三嗪21-2867-10>216-104-71-44-810-2018-5052-5696241512-162124-358-1422-3330-3667-72___108-12---0.8-1.41.5-4.40.670.5-1.00.5-0.80.80.150.55-0.80.92-1.227585040-60902080-9413-2755難治性癲癇

部分抗癲癇藥物的藥代動力學參數(一)抗癲癇藥清除率[ml./(kg*min)]清除場所(%)代謝產物卡馬西平氯硝安定乙琥胺苯巴比妥苯妥英撲癲酮丙戊酸妥泰拉莫三嗪0.5±0.120.92±0.250.26±0.050.09±0.046.5mg/kg/d0.78±0.620.12±0.0418肝98肝98肝80.9肝50-80肝95肝30-90腎15-65肝78腎80腎9010,11環氧卡馬西平乙酰胺胺衍生物羥基代謝產物羥基代謝產物對羥基苯妥因苯乙基二酰胺與苯巴比妥二烯丙戊酸葡萄糖醛酸結合物難治性癲癇

2、選好用量1）按公斤體重計算，先給一半，先用一周；2）藥物血濃度測定（游離型，結合型）二者同測，目標同上。難治性癲癇

部分抗癲癇藥常用治療量與有效血濃度類別藥名治療量（mg/d）有效血濃度（μg/ml）乙內酰脲亞胺二苯乙烯琥珀酸亞胺丙戊酸苯二氮*巴比妥GABA激動劑其他苯妥英卡馬西平乙琥胺丙戊酸鈉氯硝安定苯巴比妥加巴噴丁非氨酯妥泰拉莫三嗪左乙拉西坦300-600600-1200900-24001800-36007-12120-250900-1800600-3600100-500100-900500-300010-204-1240-10040-1200.02-0.0815-402-20___難治性癲癇

3、選好配伍1）盡量單藥2）單藥確實不能控制可考慮聯合用藥。問題是抗癲癇最容易出現相互配伍時的復雜作用。兩種無效，可用三種，但此時常已收效甚微。難治性癲癇

巴比妥類藥物之間的相互作用示例藥血濃度受示例藥影響改變示例藥血濃度增高減低增高減低苯巴比妥苯妥英苯妥英卡馬西平氯硝安定卡馬西平苯巴比妥丙戊酸撲癲酮丙戊酸卡馬西平苯妥英卡馬西平苯巴比妥丙戊酸難治性癲癇

非巴比妥類藥物之間相互作用示例藥血濃度受示例藥影響改變示例藥血濃度增高減低增高減低卡馬西平氯硝安定乙琥胺丙戊酸苯巴比妥卡馬西平氯硝安定乙琥胺撲癲酮丙戊酸苯巴比妥苯妥英苯妥英乙琥胺卡馬西平苯巴比妥苯妥英甲氰咪呱苯巴比妥撲癲酮卡馬西平苯巴比妥苯妥英撲癲酮卡馬西平苯巴比妥撲癲酮苯妥英難治性癲癇

抗癲癇藥物之間和其他藥物的相互作用示例藥其他藥改變示例藥血濃度增高減低卡馬西平氯硝安定苯巴比妥苯妥英丙戊酸紅霉素異煙肼甲氰咪呱異搏停竹桃霉素口服避孕藥氯霉素氯霉素甲氰咪呱雙香豆素異煙肼保泰松磺胺類撲爾敏水楊酸利福平洛沙平二氯嗪難治性癲癇

4、增減藥原則1）快增慢減2）單一增減，不宜一增一減3）原藥不變，先增后減4）停藥要慢難治性癲癇

5、新藥使用加巴噴丁Gabapentin拉莫三嗪Lamotrigin氨己烯酸Vigabatrin妥泰Topamax挫尼沙胺ZoniSamide非氨酯FelbamaTe替加平Tiagabine奧卡西平OxcarbegePine左乙拉西坦Levetiracetam難治性癲癇

二

手術治療難治性癲癇

1、手術治療前準備1）VEEG顱內VEEG腦磁圖2）CTMRPETSPECTDSA3）Wada試驗皮層刺激術難治性癲癇

2、手術方式1）癲癇灶切除術（皮質灶、前顳葉、杏仁核、海馬、半球）2）阻斷異常放電（胼*體、軟膜下多處橫纖維切除、立體定向）3）改變腦皮質興奮性（迷走刺激術、深部電極、立體定向神經導航）４）丘腦底部高頻電刺激（也用于帕金森）５）細胞移植（釋放抑制性神經遞質的細胞、胚胎海馬細胞、神經干細胞）難治性癲癇

（三）有抗痙作用的中草藥１、兼有鎮靜、降壓的中草藥

天麻、胡椒、鉤藤、羚羊角、地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶、羅布麻葉難治性癲癇

２、兼有鎮靜、解熱、鎮痛的中草藥牛黃、犀角、牡丹皮、赤芍、防風、升麻、白芍３、兼有鎮靜、振奮作用的中草藥麝香、人參、五味子４、兼有呼吸循環系統作用的中草藥天南星、天竺黃、礞石難治性癲癇

(四)其他輔助藥物1.免疫調節劑

轉移因子免疫球蛋白胸腺肽丙種球蛋白

2.鈣離子拮抗劑3.鎂劑難治性癲癇

孕婦及哺乳期用藥奧卡西平口服C級苯巴比妥腸外D級苯妥英口服D級苯異妥英口服B級丙戊酸口服D級加巴噴丁口服C級拉莫三嗪口服C級硫酸鎂任何B級

難治性癲癇妥泰口服C級