病歷書寫的規范化一、病案的重要性（P2）二、病歷書寫的基本規則與要求（P3-12）三、住院病案書寫的統一名稱（P13-15）四、住院病歷的書寫格式與要求五、病程記錄的書寫格式與要求（P16-22）六、化驗單的張貼七、醫囑八、病案首頁的填寫要求（P23-29）九、門診病歷和門診處方的規范性書寫十、住院病歷評分標準（P30-32）1一、病案的重要性病案的概念—病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、圖形、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。病案是患者疾病發生、發展、診斷和治療情況的系統記錄，是臨床醫生根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病案不僅真實反映患者病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平；病案不但為醫療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫院管理提供不可缺少的醫療信息；在涉及醫療糾紛時，病案也是幫助判定法律責任的重要依據。23、各種記錄必須有完整的日期，按“年、月、日”方式填寫。上午AM、下午PM，中午12時為N。零時MN。4、各種表格欄內必須逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄（病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼等）。46、診斷名稱應確切，分清主次、順序排列，主要疾病在最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病在最后。疾病診斷名稱的書寫形式盡可能包括病因+部位+臨床表現+病理（腫瘤病人）。初步診斷與最后出院診斷不一致時，應用紅筆在初步診斷的左下角寫修正診斷，并注明日期及簽名。出院時的結論性診斷,內容應與出院小結和住院病歷首頁相同67、凡藥物過敏者，應在病歷的過去史寫上過敏藥物的名稱。(本次住院在首頁、以前的過敏藥物在過去史寫)8、主治醫生必須在病人住院48H內對住院病歷、首次病程記錄進行審閱并簽名。并在死亡記錄、死亡病歷討論記錄、出院記錄（小結）簽名。搶救記錄需有參與搶救的主治醫生或以上人員審核簽名79、手術病人的病歷，應由經治醫生在手術前書寫術前小結，術前應有患者和家屬簽手術同意書。手術后應由術者24小時內完成手術記錄，記錄如由第一助手書寫，必須有術者簽名。10、書寫各項記錄結束時應用正體字簽全名，并應清楚易認。上級醫生有責任審查下級醫生書寫的病歷，修改時用紅筆注明日期、簽名，并保持原記錄清楚可辯。811、病歷的各張記錄單、檢查結果報告單、張貼單必須及時填寫姓名、住院號、病區、床位等。12、化驗報告單應按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并在化驗單頂端注明日期和檢查項目。特殊檢查報告單應分門別類，另紙粘貼。（各種化驗、檢查報告單應在報告發出24小時內貼回病歷）。結果異常者用紅筆標記。915、患者出院前要求核查所有的化驗單、影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全才歸檔。16、對各種有創傷性的檢查和治療，輸血和自費貴重藥品的使用，都要求患者或直系親屬的簽字同意后方可進行。并有知情同意書。1117、因搶救危、急患者，未能及時書寫病歷的，醫務人員應在搶救結束后6H內補記，并加以說明。18、實習生、試用期醫務人員書寫的病歷應當經過本醫療機構的醫務人員審閱并簽名。12三、住院病案書寫的統一名稱1、完整病歷—指實習生書寫的大病歷2、入院記錄—指住院醫生在病人住院后寫的記錄133、病程記錄—第一次病程記錄不能寫“首記”或“病情記錄”，只寫：“病程記錄”。有具體時間⑴交班記錄：交班醫生書寫交班記錄的名稱。⑵接班記錄：接班醫生書寫接班記錄的名稱。⑶轉出記錄：轉出科經治醫生記錄的名稱。⑷轉入（接收）記錄：接收科經治醫生記錄的名稱⑸術前小結：手術前經管醫生、手術醫生書寫的手術指征及術前準備工作落實情況。⑹術后記錄：病人術后第一次病程記錄。14⑺階段小結：住院超過一個月，經治醫生總結病情的名稱。⑻會診討論記錄：指科內、院內、院外的會診記錄名稱。⑼搶救記錄：病人搶救過程的記錄。⑽死亡記錄：病人死亡后，記錄診斷、治療、搶救、死亡經過的名稱。⑾上級醫生查房記錄：主治或以上醫生查房的記錄*以上記錄的名稱，應在病程記錄紙中央注明，均不用另立專頁。153、一般病人每1~2天記錄一次，危重病人應隨時記錄，并注明時間。慢性病及恢復期1~2次/周。手術病人術后首次病程記錄須在患者術后即刻完成，并連續記錄術后三天的病情，其間必需有上級醫生查房記錄（—5分）4、主治醫生首次查房記錄應當在入院48小時內完成，（內容包括補充的病史、體征，診斷依據分析及診療計劃等），以后至少每5天（病危每天、病重3天）應有一次上級醫生查房記錄，另立標題。（內容包括查房醫生的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。并有查房醫生或同級醫生簽名）175、醫生輪換、轉科時必須完成交接班記錄。

交班：將病人的重要病情及注意事項介紹給接班醫生，同時也寫明上級醫生或本人計劃進行而未來得及進行的診療操作；

接班：復習全部病歷的治療情況，進行體格檢查，將接班情況扼要記錄。

交班記錄在交班前完成、接班記錄在接班后24H內完成。186、病人住院期間需要轉科，必須有轉科記錄及接收記錄。轉出科：轉出科前完成，包括病歷摘要、診斷、轉科理由及目前治療情況，有上級醫生簽名；轉入科（接收）：轉入后24小時內完成，簡要記錄轉科前的病情、轉科原因、以及轉到本科的問診、檢查和診療意見等。有上級醫生簽名7、死亡病歷討論記錄需另立專頁，表格式紙填寫，必須有上級醫生簽名。198、手術前總結、手術記錄需另立專頁，用表格式紙填寫。病程記錄中的術前小結應記錄簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱、方式、麻醉方式、注意事項等，應有術者看過病人的記錄。9、更改醫囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內容具體。化驗、檢查結果異常要記錄及處理。2010、危重病人應簽發病危通知，搶救病人有搶救記錄（應有病危醫囑、病程記錄、家屬簽名）。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄由參加搶救的經治醫師在搶救結束后6小時內據實補記。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫生人員姓名及專業技術職務。

搶救記錄需要由參與搶救的主治醫師或以上人員審核簽名。2111、各種診療性操作（胸穿、腰穿、纖維鏡、宮腔鏡、各種造影術、置起博器等“有創性”）病程必須有記錄，同時在首頁的手術名稱項目也要填寫清楚、并有知情同意書。12、病程記錄及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察。22首次病情記錄的書寫格式與要求：首次病情記錄是指患者入院后，由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成的一次病情記錄，首次病程記錄的內容必須包括病例特點、診斷、診療計劃等，住院醫師書寫的首次病程記錄需主治醫師審核簽名。示范舉例：病程記錄2002-04-02，10：30患者因“反復咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，在發2天”于今天上午收入本區。

24（一）

病例特點：1、中

年女性，慢性病程，近2天復發。2、

反復咳嗽咯黃膿痰5年，痰量可達150ml/日，癥狀于氣候轉涼時出現且常伴發熱，平素無潮熱盜汗。3年來伴少量咯鮮血史，抗生素治療后上述癥狀可好轉。2天前因淋雨后再次發熱、咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。3、入院體檢：T38℃，BP120/75mmHg，慢性病容，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及少許濕啰音。

25癥狀，胸片多見上肺結核

病灶。患者既往無結核病史及結核中毒癥狀，胸片不支持肺結核診斷。但結核合并支擴可表現位反復咯痰咯血，下肺結核也不少見，需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培養、PPD皮試等，必要時行胸部CT檢查。27（二）

診療計劃1、

完成以下檢查：三大常規，出、凝血時間，生化全套。血沉，痰涂片找抗酸桿菌，抗酸桿菌培養，痰細菌涂片，PPD試驗，肺正側位片，心電圖和腹部B超。

2、

必要時作纖支鏡及肺CT。3、

抗感染治療（應選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。4、觀察病人咯血量警惕大咯血的發生。主治醫生/住院醫生

28（1）各類住院手術；⑵各類麻醉，如全麻、腰麻、硬外麻、聯合麻醉、術后鎮痛等；⑶特殊檢查或治療：各類穿刺（如腹穿、胸穿、腰穿、骨穿、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿、腎穿）；各類內窺鏡（如鼻竇鏡、宮腔鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、關節鏡、支纖鏡、鼻咽鏡、胃鏡、腸鏡等）；各類造影術；尸體解剖（同意或不同意）；輸血；特殊藥物治療（如化療藥、造影劑、貴重藥品、自費藥品等）；放療；內置材料（起博器、支架）；外周置入中心靜脈導管；30八、病案首頁的填寫要求1、必須按規定逐項填寫。要求準確、詳細、保證質量。涂改太多要重抄。2、凡列有方格的項目，均應在方格填寫數字。3、不能缺項，過敏藥物（寫具體名稱）和血型不須用紅筆填寫。確實沒有的項目可寫“無”或“/”。4、門（急）診診斷（指病人在住院前醫師所確定的診斷）以入院通知單的診斷為依據。5、入院診斷：指病人在住院后，主治醫生第一次檢查所確定的診斷，只寫主要診斷。326、出院診斷；指病人在住院期間醫師確定的最后診斷（與病歷的修正診斷）或最后診斷一致。⑴主要診斷的選擇對健康危害最大花費醫療精力和費用最多住院時間最長⑵其他診斷：指次要診斷，除主要診斷和院內感染的疾病外的其他診斷。檢查結果不應寫在首頁，例如：“OT時間延長、HAA陽性等”。

33⑶疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。34

診斷符合情況：根據后者與前者比較后的結果判斷⒈符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符和相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。⒉不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。⒊不肯定：指要對比的診斷是以癥狀、體征或檢查發現代替或是疑診，因而無法做出比較。35⒋臨床與病理：病理診斷與出院主要診斷相符合的標準如下：出院診斷為腫瘤，病理診斷無論良、惡性均視為符合。出院診斷為炎癥，病理診斷是特異性或非特異性感染視為符合。病理診斷與臨床前三診斷中之一相符計為符合。病理診斷與出院前三診斷中之一不相符合計為不符合。36首頁填寫的有關問題：1、首頁的填寫必須做到有項必填，不得空項，確實沒有的項目可填“無”或“/”，方格內填數字。2、每份病歷須由病區指定的醫生、護士進行質控，并在首頁規定的位置簽名。有質量問題需找質控人員。質控日期由質控醫生填寫，護理等級由質控護士填寫。3、凡是產科病人需填產科分娩嬰兒記錄表。4、凡是腫瘤病人，有放療或化療的均需填寫腫瘤治療記錄表。5、有過敏的藥物，其藥名無需用紅筆寫，無過敏藥物可用藍黑筆填“未發現”。376、血型請在方格內填數字，如未查填5（其他）。Rh分型如果未做請在方格內用“-”表示。（新版本為“9”）7、如醫院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫院感染欄目中還要重復填寫。8、三級醫生均需在首頁簽名。(一級醫生=住院、進修，二級醫生=主治醫生，三級醫生=科主任、（副）主任醫生）。每一級別均應有一位醫生簽名。如果該病歷無主治醫生簽名，則三級醫生應在主治醫生欄目中簽名并負起相應責任。同樣，如果該病歷中無一級醫生簽名，則二級主治醫生應在住院醫生欄目中簽名并負起相應責任。38十、住院病歷評分標準⒈住院病歷環節質量：⑴手術科⑵非手術科⒉住院病歷終末質量：《廣東省病歷書寫規范》P117-120

39乙級病歷：共14項(單項否決項目)⑴首頁3項未填寫⑵傳染病漏報⑶體格檢查遺漏系統或陽性體征⑷缺必要的專科或重點檢查⑸搶救病歷無搶救記錄⑹無轉出、入記錄⑺缺死亡討論記錄⑻擇期手術缺術前小結⑼病情較重或難度較大的手術缺術前討論⑽缺出院（死亡）記錄⑾主要診斷相關的輔助檢查報告單（如病理等）⑿缺整頁病歷記錄造成病歷不完整⒀特殊檢查（治療）同意書或患者（近親屬）簽名⒁缺手術同意書或患者（近親屬）簽名40丙級病歷：共4項(單項否決項目)⑴主要疾病漏診

⑵麻醉記錄單

⑶手術記錄

⑷缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄……）41

說明：