病歷書寫培訓課件2012、4、28一、病歷的重要性變革時代對病歷書寫的影響

（二）《醫療投訴管理辦法》新規定提示關于醫患溝通記錄的規定第15條第二款：醫患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。【釋義】強調了“溝通記錄”的重要行，是病歷內容之一。2、關于手術同意書的警示

手術同意書必須有“經治醫生”和“術者”的雙簽名（23）同意書患方簽字的順位（有重大遺漏）法定順序第一順序是配偶，父母、和子女。第二順序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10）醫院代行簽字的條件和程序（參考《侵權責任法》第56條）《侵權責任法》第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。3、關于打印病歷的警示

打印病歷不被承認是電子病歷對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！）打印病歷要手寫簽名（包括醫囑單）（31）“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（33）如何寫好病歷？

（一）基礎篇——寫好一份醫學文書

1.打好醫學基本功醫學知識和能力培養是寫好病歷的基礎清晰的醫學思維模式是寫好病歷的關鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價值3、最基本的醫學素質

主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標準首次病程記錄是首先體現寫作者高素質的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現4、嚴格的時限要求

病歷必須在規定的時間內完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內手術記錄：術后24小時術后病程：術后即刻階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周（二）提高篇——寫好一份法律文書前提：轉變認識病歷正在從純粹的醫學文書向醫學法律文書轉變寫病歷就是在寫法律證據（打官司就是在打證據）

1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執業資質（哪怕是一張化驗申請單）——資質問題可以造成巨額賠償實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。）簽字的重要性：在法律上不是本人簽字就是偽造。病人簽字的問題：醫生必須盡到形式審查義務。特別是對放棄治療治療的，要寫清姓名和原因。路人昏迷的病人，可找關系人見證簽字（請路人或交警）

2、病歷修改方式符合規范書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了打印病歷不能多打，怎么辦？雙劃線應該可以，也可以補充記錄錯誤的原因三、關于病歷的若干實際問題

（從醫療安全管理和糾紛處理的角度）1、病歷復印問題

主觀病歷和客觀病歷的區分復印和封存的方法醫院內復印和在法院復印的區別運行中病歷可以復印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長期不拆封怎么辦？誰有權復印他人病歷？（本人及委托人，律師無權，必須有委托書）保險公司的復印要有保險合同及時限的時間注意。2、病人請假離院的病歷記載問題法律上請假意外車禍不承擔，疾病問題要承擔。原則上不允許，但面臨現實問題患方書寫“離院期間責任自負”的法律價值最可靠的記載方式3、使用外購藥品的病歷記載問題

原則上不用外購藥品，但面臨現實問題僅僅簽署“一切責任自負”是不夠的注意病歷中要體現出對藥品的形式審查4、尸檢交待和建議的病歷記載問題

尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實記錄，雙簽字在醫療糾紛受理告知書中體現病史采集詳細；醫療診治過程清晰清楚；文字簡潔、圖文并茂、構圖精確；體現嚴謹求精的科學作風“病歷書寫”是醫生的基本功優秀病歷例1修改后修改后內分泌科病案號:1651875住院醫師:段煉主治醫師:袁濤專家點評：該病歷主訴精煉，現病史采集詳細，對于診斷能夠做到獨立思考，并體現了臨床思維的嚴謹性。優秀病歷例2

兒科病案號:1647066住院醫師:張玉主治醫師:孫秀靜修改后修改后專家點評：該病歷記錄了一個早產兒的診治經過。患兒病情較重，病情變化較大，住院醫師的病程記錄詳細，對生命體征的觀察及時，記錄時間準確到分，這對于重病人的病程記錄非常必要。優秀病歷例4骨科病案號1653221住院醫師：趙學寨主治醫師：李書剛專家點評：主訴簡練清晰，現病史重點突出，脈絡清楚。專科檢查全面且重點突出，反映了腰椎間盤突出的特點。病人安全管理與病案管理

每份病歷書寫認真，特別是畫圖的各種描述，沒有深厚的解剖功底，是不會畫出如此好的圖。一個會診單四五頁的記錄，反映了一個醫生工作的態度，沒有經過學習查閱資料是不是寫出那樣的文字，真正體現大家風范。五、年輕醫生怎么提高病歷書寫？1、住院醫生要做到三主動：主動學習、思考、了解。醫師只有記錄病程過程中，我們才會主動的了解病人癥狀、體征、輔助檢查，才會主動的思考這些癥狀、體征和異常檢查項目，才會主動地去了解整個疾病的診治過程。2、住院醫生要做到兩個能：病歷里面能有自己的分析，再有上級醫師查房的意見。3、住院醫生收治病人，主動結合病人思考，在得到病人信息后，學習自己先總結，翻閱有關書籍查閱文獻，自己思考下一步診斷計劃。4、病程記錄，不是格式化的病情+化驗+查房意見，而是結合病人病情變化記錄的。記錄病程，關注每一個臨床癥狀的出現，每一個檢查結果的異常變化，提出為什么，每個為什么都是對診斷思路的強化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意見，發現自己問題所在。每一次病程記錄都是一次學習的過程，在這個過程中不僅強化了書本上的基礎知識，更是對自己臨床思路的鍛煉，這個學習過程是受益無窮的。5、住院醫師結合病歷，通過文獻檢索，分析病因。6、病歷書寫是艱苦的學習和知識經驗積累的過程。病歷書寫是醫生成長的重要環節。值得我們醫務人員學習。書寫病歷是反映一個醫生的邏輯思維的過程，也就是考慮疾病發生發展過程的一個記錄，有多少醫務人員可以認真的對待書寫病歷呢？病歷寫的好,就一定會成為好醫生病歷寫的不好,很難成為出色的醫生六、培訓病歷書寫的目的:重視病歷在法律上的重要性。病歷書寫是醫生的基本功,必須掌握!病歷的真正價值是它的學術價值;保存沒有學術內容的病歷實際上保存的是無用的廢紙!教會年輕醫生:(1)病歷書寫的正確格式(2)用主動學習、主動思考的方法去書寫病歷(3)病歷的核心是它的學術價值我們的思考

（一）在實際工作中我們用什么方法，什么思維去工作？（二）怎樣算好病歷？（三）我們的病歷書寫中存在問題（四）年輕醫生如何增強書寫病歷的意識和責任。工作站備有資料庫附件一、病歷書寫基本功1、病歷書寫小手冊2、病例分析公式3、如何采集病史4、優秀病歷如何書寫及標準。附件二：病歷書寫規范要求與法律相對應的措施1、病歷書寫的基本要求和常見問題2、關于病歷書寫過程問題討論記錄整理