第十四章

心血管系統急癥

第一節護理評估

學習目標1.掌握心血管系統病人的急救措施2.熟悉心血管系統病人的護理評估內容3.了解心血管系統病人的臨床表現冠狀動脈冠狀動脈血管斑塊壞膽固醇堵塞血管血管閉塞形成斑塊壞膽固醇增多LDL-C鉆入高血壓、糖尿病、吸煙等內皮有漏洞嚴重危害包括前面提及的突發不幸事件“壞”膽固醇與動脈粥樣硬化斑塊象不定時炸彈，可沒有任何先兆就爆炸什么是血脂異常？總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過高

過低一、臨床表現突發胸痛，主要在胸骨下，壓迫、發悶、緊縮、燒灼感，偶伴瀕死感發作時病人常不自覺地停止原來的活動可波及心前區，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。其他常見的癥狀和體征有：突然乏力、惡心或嘔吐、大汗淋漓，氣短、腹痛和消化不良，焦慮和瀕死感，心律不齊或突發心律失常伴有暈厥，肺水腫，高血壓和/或脈搏異常。嚴重情況下，猝死.心臟病的第一個體征可以是猝死。通常由室顫引起，在發作的4分鐘內尚存在挽救病人生命的機會，因此需要立即開始CPR和迅速進行除顫，可以挽救許多心臟猝死的病人。心臟停搏也是猝死的一個原因。室顫病人如果得不到急救措施將迅速導致心臟停搏。因此，在心臟停搏之前給予病人電擊除顫是至關重要的。3.測量生命體征：（1）脈搏：加快，不規則或觸不到，過緩。（2）血壓：下降或升高。（3）呼吸：正常，焦慮或疼痛→頻率加快急性肺水腫時，表現為淺快呼吸或呼吸困難。（4）瀕死感，驚恐、冷汗、惡心嘔吐，皮膚蒼白，四肢冰涼。三、急救措施★

1.迅速接待病人：安慰病人不要緊張，焦慮和恐懼可能會使病人心跳加快和增加心律失常的機會，而護士的專業技能和態度可能是保證病人配合的最簡單的重要因素。2.測量和記錄生命體征：密切監測和記錄非常重要。因為病人有心跳停搏的危險。3.做心電圖，并開始進行心電監測以發現心律失常。4.給病人吸氧。5.報告病人的病史、生命體征、所服藥物和立即的治療措施。許多病人有醫生開的備用藥，遵醫囑給藥硝酸甘油舌下含服。6.一旦病人發生室顫和心跳驟停，立即開始心肺復蘇術，直到準備好除顫儀可以除顫為止。7.正確的急救處理和及時轉運，溶栓治療必須在心梗后6小時內進行。第二節心絞痛（anginapectoris）學習目標1.掌握心絞痛定義，心絞痛病人的臨床表現，急救措施，護理措施。2.熟悉心絞痛病人緩解期的治療。3.了解心絞痛病因與誘因及相關檢查項目。【定義】是一種由于冠脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。其特點為勞累時出現胸骨后壓榨性疼痛。持續數分鐘，休息或含服硝酸甘油迅速緩解。二、臨床表現1.癥狀：以發作性胸痛為主要臨床表現，特點：（1）部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、下頜部、背、上腹部等（2）性質：為壓迫性不適或緊縮性、發悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。★3、誘因：常因體力勞動或情激而誘發，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發病。疼痛發生于勞累或情激的當時。4、持續時間：疼痛出現后常逐步加重，然后在3～5分鐘內逐漸消失，一般<15分鐘；5、緩解方式：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內緩解。6、發作頻率：可數天或數星期發作一次，亦可一日內多次發作。2.體征平時一般無異常體征發作時：面色蒼白、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗、BP升高、心率增快，有時出現第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部SM3.臨床分型（1）勞累性心絞痛：①穩定型心絞痛②初發型心絞痛③惡化型心絞痛（2）自發性心絞痛：①臥位型心絞痛②變異型心絞痛③急性冠狀動脈功能不全

④梗死后心絞痛

（3）混合性心絞痛：具有勞累性和自發性兩類心絞痛的特點，穩定型心絞痛→不穩定型心絞痛胸痛部位、性質與穩定型心絞痛相似原有穩定型心絞痛在1月內疼痛發作頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發生改變，硝酸酯類藥物作用減弱1月內新發生的較輕負荷所誘發的心絞痛休息狀態下發作心絞痛有ST段抬高的變異型心絞痛【三、實驗室及其他檢查】ECG：是發現心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法靜息ECG：約半數在正常范圍，亦可出現非特異性ST－T改變發作時ECG：絕大多數出現暫時性心肌缺血的ST段壓低（0.1mv）有時出現T波倒置，緩解后可恢復正常

變異型心絞痛發作時可出現ST段抬高診斷常需要做哪些檢查？超聲心動圖放射性核素心臟CT冠狀動脈造影動態心電圖心電圖診斷常需要做哪些檢查？心電圖運動試驗

別忘了定期隨訪隨訪門診：隨訪時間：隨訪地點：冠脈造影示左前降支近段95％狹窄（箭頭所示）

植入支架后狹窄處左前降支狹窄消失，完全恢復正常別忘了定期隨訪隨訪門診：隨訪時間：隨訪地點：冠脈造影示左主干分叉處明顯狹窄（箭頭所示）

植入支架術后狹窄消除，血流恢復正常【四、急救措施】★

原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量同時治療動脈粥樣硬化二個目標：緩解(終止)急性發作和預防再發作1、休息：發作時立即就地休息，一般在停止活動后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑，可擴張冠脈：降低阻力，增加冠脈血供；擴張動、靜脈：減低心臟前、后負荷和心肌耗氧量。

3.吸氧：可給病人鼻導管吸氧2-4升/分4.讓病人留觀：觀察疼痛緩解情況，和監測心電圖變化情況。五、緩解期的治療1.一般治療避免各種誘因，如過度勞累、情緒激動等，積極治療及預防誘發或加重冠心病的危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。調節飲食，尤其不宜過飽；禁絕煙酒，勞逸適度。2、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物，可單獨、交替應用或聯用；

硝酸酯類缺血性心臟病四類藥β-受體阻滯劑Ca++通道阻滯劑抑制血小板聚集藥物降（調）脂藥物：他汀類、貝特類。藥物治療擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量

擴張周圍血管，減輕心臟負荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油②硝酸異山梨酯β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應逐步減量

不宜應用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導阻滯

3、冠脈介入治療：經皮穿刺腔內冠脈成形術（PTCA）及冠脈內支架植入術（stent）4、外科治療：不適合介入治療者，應及時行冠脈搭橋術。5、中醫中藥

治標：活血化瘀法：常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金或丹參滴丸等“芳香溫通”法:常用蘇合香丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等

治本：一般在緩解期應用，以調整陰陽、臟腑、氣血為主，有補陽、滋陰、補氣血、調理臟腑等法什么是冠脈成形術（PTCA）？什么是支架？什么是冠狀動脈搭橋術(CABG)?CABG，即冠狀動脈搭橋術，是對于冠心病病人的一個非常普通而有效的治療方法，它能使您恢復健康和勞動能力。搭橋術能夠使血管橋跨越冠狀動脈的狹窄區域并供應遠端心肌的血運。血管橋取自您的胸廓內動脈或腿部的大隱靜脈，偶爾血管橋也會來自身體的其他部分（如橈動脈）靜脈血管橋一端連接（吻合）到主動脈根部，遠端吻合到冠狀動脈，而胸廓內動脈近端保留，遠端縫到病變冠狀動脈的遠端。醫生采取的急救措施－搭橋手術在心肌梗死發生的6小時內進行手術前手術后六、護理★

1．休息和活動

心絞痛發作時應立即休息，不穩定型心絞痛者，應臥床休息。緩解期應根據病人的活動能力制定合理的活動計劃，以提高病人的活動耐力，并防止精神過度緊張。安慰病人，減少心肌耗氧量。2.胸痛發作時每隔5分鐘含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯0.5mg，直至疼痛緩解。如果疼痛持續15～30分鐘仍未緩解（或連續含服3片后），應警惕急性心肌梗死的發生。3.描記心電圖，通知醫生，必要時吸氧。

4.對于心絞痛發作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫囑給予硝酸甘油靜滴，應控制滴速，監測血壓變化。并囑病人不可擅自調節輸液速度，以免造成低血壓，部分病人用藥后出現面部潮紅、頭部脹痛、頭暈、心動過速、心悸等不適，應告知病人是由于藥物所產生的血管擴張作用導致，以解除顧慮。5.

評估和記錄病人疼痛的部位、性質、程度、持續時間，嚴密監測心率、心律、血壓變化，觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。囑病人疼痛發作或加重時要告訴護士，警惕心肌梗死。6.病人疼痛緩解后，與其一起尋找引起心絞痛發作的誘因，總結預防發作的方法。7.糾正冠心病的危險因素，避免心絞痛的誘因。（1）保持情緒穩定，避免過于興奮、激動及緊張；生活有規律，避免飽餐、劇烈運動、（2）避免過度勞累或長時間的工作。

（3）減少危險因素：如戒煙、選擇低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素飲食，保持大便通暢，維持理想的體重，控制高血壓，調節血脂，治療糖尿病等合理的飲食結構健康飲食低膽固醇、低脂低鹽低糖多吃谷類水果、蔬菜家禽、魚少吃豬肉、牛肉油炸食物蛋黃(<一周三個)已經患高膽固醇血癥的人要常吃以下10種食物：

蘋果：因富含果膠、纖維素和維生素C，有非常好的降脂作用。如果每天吃兩個蘋果，堅持一個月，大多數人血液中的低密度脂蛋白膽固醇(對心血管有害)會降低，而對心血管有益的高密度脂蛋白膽固醇水平會升高。胡蘿卜：富含果膠酸鈣，它與膽汁酸發生化學反應后從大便中排出。身體要產生膽汁酸勢必會動用血液中的膽固醇，從而促使血液中膽固醇的水平降低。玉米：含有豐富的鈣、磷、硒和卵磷脂、維生素E等，具有降低血清膽固醇的作用。牡蠣：富含鋅及牛黃酸等，尤其是牛黃酸可促進膽固醇分解，有助于降低血脂水平。杏仁：膽固醇水平正常或稍高的人，可以用杏仁取代其膳食中的低營養密度食品，達到降低血液膽固醇并保持心臟健康的目的。海帶：含豐富的牛黃酸，可降低血壓及膽汁中的膽固醇;含食物纖維褐藻酸，也可以抑制膽固醇的吸收，促進排泄。高膽固醇食物有：1、動物的腦子含量最高：如豬腦(3100毫克)、牛腦(2670毫克)、羊腦(2099毫克)。2.動物內臟：如豬腦、豬腎、豬肝、豬心、豬腸、雞肝等；3、禽蛋類（特別是蛋黃）：如雞蛋、鵝蛋、鴨蛋、松花蛋、鵪鶉蛋、蟹黃、蟹子、魚子等；4、其他類：如動物油、黃油、肥肉、豬排骨、鴨肉、雞肉、墨斗魚、魷魚、鳳尾魚、河蟹等。

含低量膽固醇的食物有：瘦肉、兔肉、黃魚、帶魚、去皮雞肉、鯉魚、鱔絲、方火腿、白魚、海蜇皮、牛奶、海參。豆類幾乎不含有任何膽固醇具有降血脂作用的常見食品

1、大豆：研究人員發現，每天吃

115

克豆類，血膽固醇可降低

20％

，特別是與動脈粥樣硬化形成有關的低密度脂蛋白降低明顯。

2、茶葉：茶能降血脂，茶區居民血膽固醇含量和冠心病發病率明顯低于其他地區。3、大蒜：大蒜可升高血液中的高密度脂蛋白，對防止動脈硬化有利。

4、茄子：茄子在腸道內的分解產物，可與體內過多的膽固醇結合，使之排出體外。

5、香菇及木耳：能降低膽固醇和甘油三脂。據研究，其降膽固醇的作用比降血脂藥物的療效更好。

6、洋蔥及海帶：洋蔥可使動脈脂質沉著、減少；海帶中的碘和鎂，對防止動脈脂質沉著也有一定作用。

7、魚類：魚中含有大量高級不飽和脂肪酸，對降低血膽固醇有利，漁民冠心病發病率低于內陸居民就是證明。

8、植物油：含有人體必需的不飽和脂肪酸，能降低血膽固醇，尤以芝麻油、