市婦幼保健院2014年1月氣管插管術主要內容----氣管插管概念、目的及作用重要性適應癥、禁忌癥器械準備操作步驟、技巧效果判斷并發癥知識測試目的及作用建立人工氣道、進行人工通氣最好方法便于清除呼吸道分泌物維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效通氣量為給氧、加壓人工呼吸、氣管內給藥提供條件重要性----氣管插管術既往，是麻醉科的一項專業操作技術。對呼吸衰竭及呼吸與循環驟停患兒，簡單人工呼吸及胸外按壓，難以挽救生命。最短時間內，建立和確保通暢的氣道（Airway），是所有急救措施的首要步驟。廣泛應用在急診科、麻醉科、各種ＩＣＵ、各種病房及院外的各種急救現場。每位臨床醫師都應當掌握。重要性------氣管插管術氣管插管與機械通氣普遍應用于危重兒，是救治呼吸衰竭以及呼吸與循環驟停的

重大進展。是我國急救醫學發展的一個里程碑。兒科醫生對氣管插管術的掌握和運用，是降低我國危重患兒，特別是5歲以下兒童死亡率的關鍵適應癥----氣管插管術1.重度窒息或呼吸心跳驟停，需心肺腦復蘇者；2.上呼吸道嚴重梗阻致通氣功能障礙，如急性喉炎、會厭炎等；3.嚴重呼吸功能障礙、急性呼吸衰竭需人工通氣者；4.嚴重循環衰竭、休克、心功能衰竭需要人工通氣支持者；5.中樞神經系統疾病致呼吸功能障礙或呼吸道阻塞，需人工呼吸支持者；6.神經肌肉疾病致呼吸肌麻痹者，如格林-巴利綜合征；7.哮喘持續狀態經內科治療未能控制，有嚴重缺氧和/或二氧化碳潴留；

禁忌癥----氣管插管術喉頭水腫、炎癥、喉頭粘膜下血腫咽喉部燒灼傷、腫瘤或異物者主動脈瘤壓迫氣管者頸椎骨折、脫位者。喉水腫、氣道急性炎癥時，禁忌氣管內插管對胸主動脈瘤壓迫氣管以及嚴重出血素質的病人，應百倍謹慎地行氣管插管，盡量挑選柔軟稍細導管，輕柔操作，避免嗆咳、掙扎器械準備----氣管插管術1.喉鏡（含電池、燈泡）2.氣管內導管三條：標準的、±0.5cm3.導管管芯或插管探條4.開口器及經鼻插管鉗5.氣管內、口腔內吸痰管，吸引裝置6.聽診器7.復蘇氣囊、簡易呼吸器、氧源、膠布等喉鏡鏡片類型、型號

檢查光源及亮度氣管導管：型號選擇

型號----氣管導管導管的標號有兩種：導管內徑（ID）標號，每號相差0.5mm法制F標號，為導管的外周徑F=導管外徑（mm）×3.14每號相差2F(14、16、18···)ID=F/4型號----氣管導管簡易計算法：2歲以上小兒：導管內徑（mm)=（年齡/4）+4估算法：氣管導管外徑≈外鼻孔徑≈小指末節直徑

（因鼻孔大小與環狀軟骨處相等）類型及特征----氣管導管分有無套囊分有肩管與無肩管無肩管：氣管導管上下直徑一致有cm標記和聲帶線：有助于辨認導管深度無菌，一次性使用不透X射線

類型選擇----氣管導管5歲以下，或導管內徑<5.5mm，一般不用套囊（1）小兒聲門下呈漏斗狀，插管后多不易漏氣；（2）內徑相對較大，可減少氣道阻力；（3）氣道壓力升高時可漏氣，作用于氣道的壓力小，減少拔管后粘膜水腫的危險性。成人及8歲以上年長兒選用帶套囊的導管插管前準備先行吸氧聽診了解兩肺呼吸音情況檢查用物是否齊全合用導管內插入金屬管芯芯頭不可超過管端，打個安全折推上喉鏡鏡片，檢查喉鏡燈是否明亮

擺正位置----步驟一操作者：站在病人頭側病人：穩定病人頭部在“鼻吸氣位”

病人仰臥，鼻吸氣聞香時頭向后仰使口、咽、氣管置于一條軸線上必要時可在病人肩背部或頸部墊一小枕3歲以下嬰幼兒不必墊高頭部鼻吸氣位若過度后伸，可能損傷小嬰兒氣管，或使氣道閉塞左手持喉鏡插入喉鏡----步驟三使病人張口喉鏡鏡片沿著舌面滑入（或從右口角插入，把舌推向口腔左邊）勿傷及牙齦、牙齒暴露咽喉區，可見懸雍垂推進鏡片直至其頂端剛超過舌根

達會厭軟骨谷(舌根與會厭之間)

尋找解剖標志----步驟五會厭軟骨抬起后，即可顯露聲門和聲帶聲帶看起來象聲門兩側的垂直條紋或像反向的字母“V”

鏡片的頂端在會厭谷會厭在上方，下方是聲門

聲門以下是食道插入導管----步驟六聲門暴露后，右手以握筆式手勢持氣管導管(一般插有金屬管芯)沿著口腔右側進入導管，弧面朝上喉鏡直視下，對準聲門裂聲門張開時，將管子輕柔地推入導管上的聲帶線達聲門水平撤出喉鏡----步驟七右手將管子固定于患兒口角左手小心退出喉鏡鏡片如有金屬管芯，左手拔出（氣管旁墊牙墊）固定導管（用注射器向氣囊內注入適量的空氣，一般為3-5ml）最關鍵步驟----氣管插管術暴露懸雍垂顯露會厭顯露聲門完成以上三個步驟，氣管插管成功了95%

技巧----氣管插管術如聲門未完全暴露，也可將會厭挑起操作者用自己的左手小指或由助手的食指，將患兒環狀軟骨稍用力下壓

可使氣管下移有助于看到聲門聲門有分泌物，用棉簽卷出或吸出可改善視野如聲門關閉，等待其開放；或助手在胸外按壓的部位，向脊柱方向快速按壓1次，促使呼氣產生，聲門張開喉鏡位置不正確的原因及處理導管管端正確位置----氣管插管術導管管端應置于聲門與氣管隆凸之間接近氣管中點以位于T2下緣至T3上緣之間為佳直接觀察到導管由聲門穿過導管聲帶線與聲帶水平吻合插管深度----氣管導管

插管深度----氣管導管唇-端距離(cm)（上唇至氣管導管管端）：新生兒：體重+6兒童：12+(年齡/2)經鼻長度（cm)=0.21×身長（cm）鼻尖至耳垂+4-5cm（小兒2-3cm）

鼻尖至耳垂≈前鼻孔至咽喉腔男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。確定導管位置正確的方法接復蘇囊正壓通氣，胸廓明顯抬舉，起伏對稱雙肺呼吸音一致，尤其是腋下胃部無呼吸音，無胃部擴張患兒不能發音，呼氣時導管內有霧氣（導管在氣管內，但不說明管尖在氣管中部）心率、膚色和反應好轉如攝胸片，管端深度應平第二胸椎，氣管隆凸以上確定導管位置正確的方法如一側呼吸音過強一般為插管過深，應退出一點再聽插管過深誤入右主氣管為最常見錯誤，遠多于插管過淺X線確認----氣管插管術

正確不正確導管可能未插入氣管的狀況患兒能發音進行正壓人工呼吸，患兒仍紫紺及心動過緩每一次正壓人工呼吸時無對稱性胸廓運動未聽到良好的雙肺呼吸音可見腹部膨脹，聽到胃內有嘈雜聲導管內無霧氣CO2檢測器未發現呼出CO2判斷插管的正確位置位置正確不正確兩肺呼吸音正常無呼吸音（上腹部胃泡音或右肺呼吸音>左肺）胸廓起伏正常不起伏呼氣時管內有霧氣無紫紺改善無改善心率恢復不恢復呼出氣CO2檢測陽性陰性

注意事項----氣管插管術插管前及試插間歇期間，應用復蘇囊面罩加壓給氧插管時動作迅速，輕柔，以免損傷組織撤出喉鏡時注意右手固定好氣管導管于患兒口角吸痰時，每次不應超過15秒吸入氣體應濕化，以防分泌物粘稠打開氧氣導管剪短可減少死腔通氣嚴格無菌操作判斷是否堵管或脫管膚色不好；氧飽和度下降；胸廓抬舉不好；通氣時雙肺未聞明顯呼吸音；患兒有呻吟、哭聲或咳嗽聲；（脫管）膠布松脫，口腔外氣管長度增加。（脫管）氣管插管并發癥氣管插管即時并發癥氣管導管留置期間的并發癥氣管拔管時的并發癥拔管后并發癥氣管插管即時并發癥插管時動作粗暴可致牙齒脫落損傷口鼻腔、咽喉引起粘膜出血、軟組織損傷用力過猛尚可造成下頜關節脫位有時由于迷走神經過度興奮而產生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引起血壓劇升氣管導管誤人食管插管過深誤入支氣管內氣管導管留置期間的并發癥氣管導管梗阻導管脫出，小兒多見。導管誤人單側主支氣管嗆咳動作支氣管痙攣吸痰操作不當氣管拔管時的并發癥喉痙攣拔管后誤吸胃內容物或異物堵塞拔管后氣管萎陷拔管后并發癥咽炎、喉炎喉水腫或聲門下水腫聲帶麻痹，一般7—8周多可恢復聲帶功能上頜竇炎，多發生在經鼻插管后肺部感染氣管狹窄，是最嚴重的延遲并發癥聯合導氣管