腹腔鏡腎上腺切除術

概述1992年1月Gagner和同事對1例腎上腺原發性醛固酮增多癥的患者進行了首例腹腔鏡腎上腺切除術。1992年2月Suzuki等完成了第2例腹腔鏡腎上腺手術，他們在腹腔鏡下成功地對1例腎上腺嗜鉻細胞瘤患者施行了手術。1992年Gagner在新英格蘭醫學雜志上率先報道腹腔鏡腎上腺切除術。我國第1例腹腔鏡腎上腺切除術由北京大學泌尿外科研究所那彥群教授于1994年完成并報道。目前，腹腔鏡腎上腺切除術已成為腎上腺良性疾病手術治療的“金標準”。

左側腎上腺的動脈左側腎上腺上動脈多數發在左側膈動脈，由膈動脈發出短的降支進入左側腎上腺的上部而形成。左側腎上腺中動脈位于副腎上腺靜脈后面，多數情況下直接發自主動脈，由主動脈發出短分支進入腎上腺中部形成。左側腎上腺下動脈位于左腎上腺的前下方，通常發自左腎動脈，由其發出短分支進入腎上腺下部而形成。左側腎上腺的靜脈左側腎上腺靜脈與其左內方的左膈靜脈匯合后流入左腎靜脈。右側腎上腺的靜脈右側腎上腺靜脈為一短支，直接進入下腔靜脈。4％～10％的正常人存在副腎上腺靜脈,它通?；亓魅胗腋戊o脈，術中如果沒有控制該靜脈，則可能出現嚴重出血。右側的副腎上腺靜脈也可以回流到下方的膈靜脈。在少數情況下，右側腎上腺靜脈為2條。腹腔鏡腎上腺切除術的適應癥適應癥：幾乎所有需要手術治療的腎上腺良性疾病（1）小的激素分泌型或者無功能腫瘤；（2）Conn’s綜合征（原發性醛固酮增多癥）；（3）Cushing’s綜合征；（4）小的男性化腺瘤；（5）>5cm的偶發瘤；（6）腎上腺囊腫。相對適應癥：雙側腫瘤，根據總的手術時間而定。禁忌癥腹腔鏡入路因有外科手術史，而影響分離及觀察；腎臟或者肝臟的手術史；巨大腺瘤（8~10cm）；懷疑為腎上腺惡性腫瘤；女性化的腎上腺瘤（通常為惡性腫瘤）；有明顯出血傾向、高齡、小兒及有其他嚴重疾患不能耐受手術者。手術途徑腹腔鏡腎上腺切除術有4種不同的手術徑路：前入路經腹途徑、側入路經腹途徑、側入路經腹膜后途徑和后入路經腹膜后途徑。臨床上側入路經腹途徑和經腹膜后腔途徑相對應用較多。表1：經腹途徑與經后腹腔途徑的比較比較內容經腹途徑經后腹腔途徑工作空間大小辨認腎上腺靜脈容易困難早期處理腎上腺靜脈非常容易困難器官損傷罕見非常罕見腸粘連偶見無術后恢復好非常好下面以左側腹腔鏡腎上腺切除術為例，介紹側入路經腹途徑。體位主刀、一助、二助的站位手術器械的擺置腹腔鏡一般應用0°鏡，有時候需要30°鏡，尤其是在肥胖患者或者巨大腫瘤的情況下。手術操作的主要原則由于解剖標志不明顯，且左側腎上腺較小，靜脈直徑也較小，腹膜后脂肪以及胰尾部位于手術區域，因此左側腎上腺切除較右側困難。關鍵在于首先游離脾膈韌帶，沿Toldt線切開后腹膜，往上游離降結腸至脾曲，切斷脾結腸韌帶和脾膈韌帶（圖4-3-10）。讓脾和結腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術區域，如果游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加的trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。

手術步驟（1）探察腹腔，是否有其他病理情況手術步驟（2）沿Toldt線切開后腹膜，往上游離降結腸至脾曲，切斷脾結腸韌帶和脾膈韌帶。讓脾和結腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術區域，但游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加的trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。從脾臟下極向左膈腳游離。脾臟背側面以及胰腺的游離，從而暴露出腎靜脈和主要的腎上腺靜脈。游離出脾靜脈和胰尾部至少在胰腺后側面游離脾靜脈和胰尾部5～7cm，以便暴露腎靜脈和腎上腺靜脈。暴露腎靜脈、腎上腺靜脈結扎靜脈（1）主要的腎上腺靜脈（2）膈靜脈靜脈結扎后（2）腎上腺上動脈：從膈下動脈發出，位于腎上腺的右內側面。在腺體上極將之游離，切斷、結扎。此時，腎上腺上極已完全與膈游離。（3）腎上腺下動脈：從腎動脈發出，一般位于腺體后下方表面。到此，腎上腺的血管已經完全處理完畢。取出腎上腺標本袋裝好腎上腺，從一個Trocar口取出，必要時可適當擴大Trocar出口。放置引流管。向上牽拉肝臟

右側腎上腺位于肝臟后面，良好地顯露需要將肝臟臟面抬高，以便于暴露處理血管。切開肝下腹膜

肝臟可進一步活動，令肝臟、膽囊離開手術區域。

向上牽拉肝臟

游離肝臟下緣，并向上牽拉，以便置入左側末端地Trocar而避免損傷。較瘦地患者此時可以顯露右側腎上腺。辨認腔靜脈、腎靜脈以及腎上腺靜脈

1腔靜脈2腎靜脈3腎上腺靜脈游離腔靜脈

首先處理腎上腺左側，以暴露腔靜脈。游離腔靜脈直到腎靜脈。暴露主要的腎上腺靜脈

在腔靜脈右側向頭端游離直到發現腎上腺靜脈。此時腎上腺靜脈往往比它實際所處的位置低。結扎靜脈

結扎動脈

處理動脈時注意牽引后的定位1.腎動脈上支2.腎上腺下動脈手術錄像術后處理術后24小時內拔除胃管和尿管。2天內拔除腎上腺床引流管?？股厥褂?-3天，恢復飲食后可下床活動。激素補充和血壓控制同傳統開放手術相同。手術并發癥及其處理術中出血：術中注意解剖及變異，分離腎上極內側或夾持腎上腺腺體不用暴力，保持術野解剖結構清楚，出血時用紗布壓迫止血，較小的出血用吸引器吸引，妥善止血。如為腔靜脈或者腎血管損傷，腹腔鏡下處理困難應及時中轉開放手術。標本離斷后滲血可用明膠海綿以及生物膠處理。此外，腎上腺腫瘤體積>5cm或瘤體靠近腎門或瘤體周圍炎性粘連，選擇經腹腔途徑為宜。手術并發癥及其處理臟器損傷：由于腎上腺位置隱蔽，周圍臟器多，在肥胖患者或腎上腺腺體與周圍臟器粘連時，分離腎上腺容易損傷周邊組織臟器，造成肝、脾、腎、十二指腸、胰尾、結腸等的損傷。對實質臟器損傷，輕者可通過腹腔鏡觀察，重者可經腹腔鏡或開放手術修補。腸管損傷應爭取腹腔鏡修補，有困難時特別是十二指腸損傷時應開腹手術修補。術中避免將腹腔鏡鏡頭長時間近距離靠近腸管或腹腔內器官，以免引起臟器潛在的熱損傷。術中未發現腸損傷，若患者術后數天后發熱、腹膜炎體征、腸麻痹，應考慮此種原因，應立即開腹探查。手術并發癥及其處理氣胸和皮下氣腫。預防方法是放置trocar在肋緣下，若需在11肋間放置trocar，可在腋后