多模式磁共振對急性缺血性腦卒中溶栓治療的評估進展腦血管病檢查方法常規CT檢查：CT平掃/增強掃描和CTA特殊CT檢查：灌注成像常規MRI：MRI增強掃描和MRA特殊MRI：彌散，灌注，波譜，fMRI血管造影:目前由診斷向治療發展其它：TCDPETSPECT等影像學檢查應為臨床解決的問題確定缺血、出血和其它非缺血性病變是否有新鮮梗塞灶？部位？面積？血管是否閉塞?哪支血管？低灌注（atrisk)有無可挽救的區域——缺血半暗帶？血腦屏障是否破壞組織代謝和功能變化時間并非是確定半暗帶的唯一因素越來越多的研究認為，時間并非是確定半暗帶的唯一因素。隨著對腦缺血病理機制研究的深入，很多研究者提出“生理時間窗”的概念，認為時間窗雖然是目前影響溶栓治療人選的主要因素，但它只是外在的客觀映象，真正深入影響腦梗死預后的因素是其潛在的病理生理機制。對于患者個體而言,對治療決策有幫助的是生理窗，即患者自身的生理時間窗。這也意味著，每個個體均有對干預治療潛在有效的自己的時間窗。這個精細的“個體生理窗”概念的提出，使患者的“個體化”溶栓治療成為可能，成為了近年國際上溶栓研究的集中點。生理時間窗如何來評估患者的“生理時間窗”？“生理時間窗”的客觀依據是什么，是當前急性缺血性腦卒中溶栓治療評估中，神經影像學研究十分關注的問題。磁共振成像技術的發展為評估缺血半暗帶范圍、出血轉化風險及溶栓療效提供了有效的指導。融合多模式磁共振成像技術有可能為急性缺血性腦卒中患者提供生理時間窗，為個體化溶栓治療評估提供更科學和準確的信息。磁共振對急性缺血性腦卒中超急性期腦梗死的評估超急性期腦梗死是指發病六小時內腦梗死CT90%為陰性常規MRI顯示不到60%DWI對2小時內腦梗死87%可以顯示DWI(擴散加權像，可以顯示水分子的擴散運動)使腦梗死早期診斷提高水抑制彌散磁共振對急性缺血性腦卒中缺血半暗帶的評估缺血半暗帶缺血性腦血管病的本質為動脈供血減少或中止而引起局部腦組織缺血，導致神經細胞死亡。局部腦缺血由嚴重缺血的核心區和處于低灌流狀態的缺血半暗區構成。多年以來，國內外學者一直致力于挽救缺血半暗帶的研究，因為半暗帶內的細胞通過及時的治療能向正常組織轉化，而核心區的細胞則多已處于不可逆轉的壞死狀態。如何確定半暗帶目前臨床普遍采用DWI和PWI（灌注加權像，通過計算灌注參數反應組織血流灌注功能）的不匹配來確定缺血半暗帶。以PWI異常區域表示灌注異常區域，DWI異常區域表征腦梗死區，前者與后者的體積之差為可能的“缺血半暗帶”，是目前指導臨床溶栓治療最為可行的方法。近年幾個大型的國際臨床試驗，EPITHET、DEFUSE均印證了該方法對溶栓的指導作用。若缺血性卒中超急性期PWI異常區域的體積是DWI異常區域體積的1．2倍以上，即PWI／DWI≥1．2，就認為存在不匹配(mismatch)。在這種情況下，就可以考慮進行溶栓治療，從而挽救“缺血半暗帶”。

DWI-PWI不一致性(mismatch)

對半暗帶的評價PWI＞DWI是溶栓治療的指征PWI=DWI，不可逆，不溶栓PWI＜DWI，血管再通，不需治療PWI（+），DWI（-），為TIA或腦灌注不足腦梗死治療評價DWI=PWI

DWIPWI

提示可能為不可恢復性梗死不宜溶栓，否則轉變為出血性梗死PWI=DWI腦梗死治療評價DWI>PWI

DWIPWIDWI（起病后6小時）PWI（起病后6小時）FLAIR（起病后3天）

PWI<DWI,提示自發血管再通，最終梗死區較小(紅箭)。PWI(+)DWI(-)灌注不足（TIA)DWIPWICBVPWICBV存在問題但近年來，對缺血半暗帶的定義開始變得復雜。研究發現，不匹配區包含了沒有梗死危險而只是血流減少的血量減少區，梗死核心、低灌注最終發生梗死的區域、低灌注最終沒有發生梗死的區域的rCBF值之間具有顯著性差異。研究也發現，DWI上的高信號不一定總是代表不可逆性腦梗死，部分病人經過及時血管再通后擴散異常可以部分恢復，因此DWI異常區還包含了部分可恢復組織。如何確定真正意義上的半暗帶是急性缺血性腦卒中影像學評估的技術難點。研究進展多b值的彌散加權成像（Multi-bvalueDWI）氧攝取分數（OEF）磁共振對急性缺血性腦卒中出血性轉化的預測彌散加權成像結合灌注加權成像

（DWI+PWI）已廣泛用于顯示急性缺血性腦卒中的缺血半暗帶，同時其對出血性轉化亦有預測價值。多項研究提示彌散加權成像或灌注加權成像所示病灶區體積大于70ml或100ml；灌注加權成像Tmax大于6秒或8秒提示溶栓后發生出血性轉化的風險大。雖然目前國內外尚無提示出血性轉化的統一磁共振標準，但各項研究均指出磁共振征象與出血性轉化存在關聯，將磁共振參數作為評估指標對患者進行篩查，可以降低過度溶栓帶來的出血風險。大面積腦梗死SWI表現脫氧血紅蛋白正鐵血紅帶白含鐵血黃素鐵等順磁性物質SWI表現為極低信號顯示梗死后出血

DWISWI溶栓后治療效果評估溶栓后血管是否再通、血流是否再灌注是治療的關鍵，如何判斷血栓的性質及其再通的比例，也是影像學評估的挑戰。磁共振成像技術不僅為評估缺血半暗帶、預測出血轉化提供依據，還能直接顯示溶栓治療其他相關信息。如磁共振血管成像可以直視血管栓塞部位、顯示側支循環血管、發現顱內大血管病變；研究也發現，磁敏感序列見低信號的軟膜側枝提示組織的脫氧Hb增多，組織存活的可能大。言語不清，右側肢體活動不靈3小時溶栓治療后一站式檢查病例分析M60歲左側肢體活動不靈3小時

T2WIT1WIDWIADCASLMRASWI

無出血治療方案選擇溶栓治療M78歲發現意識模糊6小時DWIASLSWIMRA治療方案選擇不易溶栓治療F86歲反應遲鈍3天DWIADCMRAMRVSWIASL治療方案不易溶栓治療臨床活血化瘀及抗凝治療半月后癡呆明顯加重DWIADCSWI治療方案選擇停用活血化瘀及抗凝藥物F66歲反應遲鈍半年年左側肢體無力一天無高血壓病史T1WIT2WIDWIMRA