市婦幼保健院重點監控藥品管理辦法（試行）根據國家，山東省衛健委制定的《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄》（國衛辦醫函〔202*〕558號）及**市衛健委在此基礎上確定的**市重點監控合理用藥藥品目錄，進一步加強和規范我院重點監控藥品的合理應用，促進合理用藥，合理降低醫藥費用，特制定本管理辦法，對《**市婦幼保健院重點監控合理用藥藥品目錄》列出的“重點監控藥品”實行監控管理，請各科室認真貫徹執行。一、重點監控藥品合理用藥的基本原則醫師遵循“能不用的不用，能少用的不多用，能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈輸注，優先選用基本藥物的原則”考慮藥品成本與療效，嚴格按照說明書規定的使用范圍、療程、劑量和適應證開具使用，確保臨床用藥安全、合理、有效、經濟。㈠、臨床醫生在應用重點監控藥品時不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥、用法用量及療程等，不允許出現超說明書用藥情況，若臨床醫生有充分循證依據（指南）支持某一藥品可超說明書用藥，應根據醫院相關要求，簽訂知情同意書，否則視為不合理使用。㈡、重點監控藥品的不良反應（根據我院藥品不良反應上報統計）發生比例較高，有時甚至會發生危及生命的嚴重不良反應，對患者機體功能產生不良的干擾和影響，在執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像學監測，并根據病情變化情況及時修訂和完善原定的用藥方案。二、醫院重點監控藥品合理用藥的藥品目錄根據**市衛健委確定的**市重點監控合理用藥藥品目錄，經醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會進行充分評估論證，建立動態管理機制，結合本機構藥物使用金額和處方點評結果，做到相應藥品的遴選、采購、處方、調劑、臨床應用、監測、評價等各步驟的閉環管理，制定醫院重點監控藥品合理用藥目錄。三、重點監控藥品管理目標及實施措施按市衛健委的要求，醫院銷售金額排名前10位的藥品目錄中不含有公布的重點監控藥品的目標要求，經黨委會研究決定采取以下措施以確保此項工作的順利實施：㈠、醫囑警示通過信息系統對重點監控藥品進行標注，處方醫囑時彈出“重點監控藥品”對話框，予以提醒。㈡、處方前置審核通過處方前置審核軟件，對重點監控藥品處方進行100%審核，并且由藥師確認其用藥的合理性。㈢、處方專項點評嚴格落實《醫院處方點評管理規范》，對目錄內藥品進行專項點評，并做好結果的公示、反饋及利用，建立超常預警制度，對違規行為進行處理。㈣、定期公示每月對進入前10名的重點監控藥品進行用藥醫師排名統計，在全院進行公示；對醫師有2種或2種以上藥品排名同時進入前10名者，進行公示約談，對約談后仍然出現藥品排名兩種以上前10名者，暫停其處方權一個月。㈤、采購管理藥劑科每月對醫院重點監控藥品的消耗及采購進行控制，對進入醫院月度銷售金額前50名的重點監控藥品，按照每月減少10%的比例進行定量采購，直至其銷售金額退出前50名后，進行固定量采購；未進入前50名的藥品，按照202*年的銷售總量的1/12進行采購；不允許超量采購。重點監控藥品連續3個月排名進入單位消耗數量前10位且用藥不適宜率超過10%的藥品暫停供應，暫停后確需使用的，應通過醫院藥事委員會討論同意后方可使用。㈥、約談供應商對重點監控藥品目錄中藥品的供應商，逐一進行約談，并簽署廉潔銷售承諾書，對違反廉潔銷售的藥品，剔除醫院藥品供應目錄。㈦、目錄外藥品管理對目錄外藥品銷量異常增加，加強預警并查找原因，采取針對性整改措施，約談藥品供應商，必要時納入醫院重點監控合理用藥藥品目錄。四、醫院重點監控藥品管理工作機制㈠、落實責任追究制度。院長為醫院重點監控藥品管理的第一責任人，各臨床科室主任為本科室重點監控藥品管理的第一責任人，確保責任到科室、到人。㈡、醫務科、藥劑科為責任科室。負責組織臨床醫師、臨床藥師每月一次專項監督檢查，針對相關信息提出干預和改進措施。㈢、臨床藥學為藥學專業技術支撐科室。負責針對重點監控藥品處方和用藥醫囑，組織臨床藥師進行每月一次專項點評、分析、評估和上報監測數據。㈣、信息科為全程監測數據提取技術保障科室。負責對重點監控藥品的采購、排序、使用等情況實施動態監測、超常預警。㈤、監察室為落實點評通報科室，負責落實對臨床科室和醫師應用重點監控藥品及不合理用藥情況進行通報和公示。內容包括藥品名稱、使用量前10位醫師姓名及所在科室、不合理使用情況等。㈥、醫務科、藥劑科負有培訓職能職責，進一步強化臨床合理用藥意識和自覺遵守用藥規范。負責組織臨床、醫技科室醫務人員，進行重點監控藥品管理相關規定、規章制度和涉及重點監控藥品合理用藥知識的培訓與教育，持續提升臨床合理用藥能力。五、醫院重點監控藥品點評細則由醫務科、藥劑科和臨床科室根據醫院實際用藥情況，共同制定重點監控藥品的點評細則。由藥劑科進行點評，對點評結果進行公示、反饋。六、醫院重點監控藥品考核及獎懲辦法㈠考核辦法：1、藥劑科每月根據合理用藥系統提供的數據，對重點監控藥品使用情況進行專項點評，每月對進入醫院前十名的重點監控藥品加強控制，該藥品前十名的開單醫師在院內網進行公示。2、藥劑科每月對科室重點監控藥品臨床應用進行統計分析，依據藥品說明書，重點對以下內容進行檢查：（1）無指征用藥或超出說明書適應證范圍用藥；（2）超劑量用藥；（3）給藥頻次是否合理；（4）溶媒選擇是否合理；（5）輸注濃度是否合理；（6）療程是否合理；（7）有無用藥禁忌；（8）聯合應用三種重點監控藥品的。㈡獎懲辦法：對違規使用“重點監控藥品”的科室及個人，分別進行以下處理：1、第一次違規使用“重點監控藥品”的，監察室通報公示并約談責任人，處罰金100元。2、第二次違規使用“重點監控藥品”的，科主任和當事人各處罰金200元，全院公示。3、第三次違規使用“重點監控藥品”的，扣發當事人當月績效獎金，暫停執業，進行專項學習和培訓，考核合格后重新上崗。4、因違規使用“重點監控藥品”導致衛健委、醫保等部門對我