HELLP綜合征的診斷進展及圍術期麻醉管理麻醉手術科.10HELLP綜合征HELLP（hemolysis

elevated

liver

enzyme

slow

platelets）綜合征是由Weinstein在1982年初次提出，取其重要臨床特性中的溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated

liver

emzymes）和血小板減少（low

platelet）的英文第一種字母命名。HELLP綜合征:可以是妊娠高血壓疾?。╤ypertensive

disorders

of

pregnancy，HDP）的嚴重并發癥，也可以在無血壓升高或無蛋白尿的狀況下發生，還可在子癇前期出現臨床癥狀之前發生，臨床上多以剖宮產的方式終止妊娠。1.HELLP綜合征的流行病學據報道，HELLP綜合征的發生率一般為0.5%~0.9%，其中，重度子癇前期占10%~20%，胎兒死亡率為7%~20%；孕產婦死亡率為1%~24%，平均為5%。經產婦和年齡不小于35歲的產婦為高危人群；HELLP綜合征常于孕中晚期發病，發病高峰期一般在孕期27~34周，其中，產前發病的約占70%，產后發病的約占30%。并發肝包膜下破裂出血為嚴重的類型，非常罕見，發生率為1/225萬~1/45萬，孕產婦死亡率高達18%~86%。2.HELLP綜合征的發病機制HELLP綜合征發病機制尚不十分清晰，一般認為，其重要病理變化與HDP相似。目前多數學者認為：HDP的基礎病變血管痙攣、血管內皮細胞損傷后，膠原組織暴露以及纖維蛋白沉積，血小板與膠原組織接觸、并被激活活化，釋放內源性二磷酸腺苷和血栓素A2CTXA2），使血小板發生匯集，血小板消耗性減少。受損的血管內皮細胞合成擴血管物質前列環素減少，導致血管深入收縮，紅細胞通過上述受損的血管和纖維蛋白沉淀網時變形裂解而致微血管內溶血；肝臟血管痙攣，肝竇及肝實質內纖維蛋白沉積梗死，導致肝細胞局灶性缺血壞死，肝酶升高，嚴重時可因肝靜脈壓力升高，引起肝血管破裂出血。近來研究表明，長鏈3羥?；o酶八脫氫酶（long

chain

3-hydroxyacyl-coenzyme

A

dehydrogenase，LCHAD）缺乏也許參與了HELLP綜合征的發病。（LCHAD是脂肪酸氧化代謝的關鍵性酶，LCHAD缺乏可損害氧化磷酸化和ATP的產生，從而產生較多的脂質過氧化物，作用于肝臟引起HELLP綜合征和妊娠期急性脂肪肝）此外，有研究認為，自身免疫原因在HELLP綜合征發生中起的作用越來越受重視，母胎免疫耐受機制破壞，導致母體對胎兒產生免疫排斥反應，也許是HELLP綜合征發病的重要原因。這也許是激素治療HELLP綜合征的理論根據。3.HELLP綜合征的臨床體現雖然HELLP綜合征臨床癥狀以溶血、肝酶升高和血小板減少為重要特性，但其臨床體現呈非經典性、多樣化、多系統性損害首發的臨床體現多為消化系統和右上腹部癥狀，經典的體現為右上腹壓痛或觸痛，伴或不伴有惡心嘔吐，也可有黃疸、頭痛、出血傾向等體現。嚴重的HELLP綜合征可引起心、肺、腦功能障礙、凝血功能紊亂、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腎功能衰竭、肝包膜下血腫甚至肝破裂。Sibai等對442例HELLP綜合征患者的并發癥進行調查分析，成果表明肺水腫的發生率為6%、胎盤早剝16%、彌散性血管內凝血（diffuse

inffavascular

coagulation，DIC）21%、急性腎功能衰竭7.7%、肝破裂0.9%、視網膜剝離0.9%。4.HELLP綜合征的診斷與鑒別診斷HELLP綜合征的臨床體現僅作為輔助診斷，試驗室檢查才是確診的根據。目前重要診斷根據為美國Tennessee大學的試驗室診斷原則：（1）血管內溶血：外周血涂片見變形紅細胞，總膽紅素>20.5μmol/L，乳酸脫氫酶>600U/L；（2）肝酶升高：天冬氨酸轉氨酶（AST）>70U/L或丙氨酸轉氨酶（ALT）>40U/L；（3）血小板減少：血小板<100X109/L。近來研究表明，乳酸脫氫酶和網織紅細胞水平升高、血清結合珠蛋白水平減少是診斷HELLP綜合征更為敏感的指標。此外，HELLP綜合征可分為完全性和部分性兩種類型。完全性HELLP綜合征為以上3項試驗室指標均異常；部分性HELLP綜合征為以上3項指標中有任一項或兩項異常。根據血小板減少的程度，可將HELLP綜合征分為3級：I級，血小板<50X109/L；II級，50X109/L<血小板<100X109/L；III級，100X109/L<血小板<150X109/L。其中，孕產婦嚴重并發癥發生率：I級為40%~60%，II級為20%~40%，III級約為20%。強調HELLP綜合征的分類分級管理，既有助于孕產婦嚴重并發癥的風險評估，又重點關注了疾病的進展性變化，同步對疾病治療的效果也提供了重要的評價根據。HELLP綜合征的臨床癥狀不經典，臨床體現多樣，輕易誤診、漏診。在診斷時應注意與腹痛有關的疾病如胃腸炎、膽囊炎、腎結石和腎盂腎炎等鑒別；與血小板減少有關的疾病如特發性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征和系統性紅斑狼瘡等鑒別；與黃疸有關的疾病如妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠膽汁淤積癥等鑒別。5.HELLP綜合征的再認識伴隨我國二孩政策的放開，高齡孕婦越來越多，HELLP綜合征的發生有逐漸增多的趨勢，應引起高度重視。首先，HELLP綜合征是以妊娠為始動原因誘發的一種疾病，其臨床體現多樣，從無癥狀到自發性肝破裂，嚴重程度不一，甚至可危及母嬰生命。因此，對妊娠期孕婦尤其是高齡、多次妊娠孕婦應定期產檢，親密觀測。另一方面，HELLP綜合征是“進展性”疾病，無論是初期診斷、初期干預、初期治療，都要充足考慮其“進展性”的特點，這規定在下一步治療或急癥處理中，不能僅僅滿足于治療“達標”而要有防止其繼續發展的治療理念，有時終止妊娠也許是唯一的選擇。6.HELLP綜合征的治療HELLP綜合征進展快，診斷一旦成立，應立即進行綜合干預治療。干預方案應綜合考慮孕婦病情程度、胎兒狀態及孕周數，以確定妊娠終止的最佳時機及方式。目前普遍認為：孕周>34周，或胎肺已成熟是終止妊娠確實切指征；如27周<孕周<34周，提議在充足評估孕婦和應用激素48h內終止妊娠；如孕周<27周，提議應用激素治療，如孕婦及胎兒狀況穩定，且無其他嚴重并發癥，可在嚴密監測下采用期待治療，以合適延長孕周。治療措施多采用以解痙、降壓等對癥治療為主，以激素和根據指征輸注血小板及凝血因子為輔的治療方案。雖然對使用激素治療存有爭議，但多數臨床研究認為，糖皮質激素有增進胎肺成熟、穩定細胞膜、減少血管通透性、改善微循環、減少肝酶、克制免疫反應、增長新生兒存活率、增進血小板生成的作用，也有減少平均動脈壓、增長患者尿量、減少降壓藥的使用等作用。值得注意的是，終止妊娠是治療HELLP綜合征的主線措施，也常常是治療HELLP綜合征急癥的首選方案。7.HELLP綜合征的圍術期麻醉管理麻醉方式選擇：由于HELLP綜合征進展性的疾病特點，孕婦的血小板多呈進行性下降，HELLP綜合征患者剖宮產多采用全身麻醉。但有研究表明，血小板計數>80X109/L的患者采用椎管內麻醉相對安全。即便如此，仍提議剖宮產術后盡早拔除硬膜外導管，由于HELLP綜合征有產后加重，血小板繼續下降的也許。近來一項調查顯示，對血小板計數>100X109/L和國際原則化比值（INR）正常的HELLP綜合征患者，仍有36.1%的麻醉醫師選擇全身麻醉。血壓控制：對重度HDP并發HELLP綜合征患者，控制血壓是較為關鍵的環節。降壓的目的是防止心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發癥。收縮壓>160mmHg和（或）舒張壓>110mmHg的高血壓患者應進行降壓治療。減少血壓的目的為收縮壓140~150mmHg，舒張壓90~100mmHg。如患者并發器官功能損傷，收縮壓應控制在130~139mmHg，舒張壓應控制在80~89mmHg。降壓過程應力爭平穩，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。如出現嚴重高血壓，或急性左心功能衰竭時，需要緊急降壓，降壓幅度以平均動脈壓的10%~25%為宜。硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期防止子癇發作的防止用藥。對HELLP綜合征患者，不管血壓高下，均應防止性地應用硫酸鎂。其他降壓藥可選用拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明，硝酸甘油、美托洛爾等。液體管理：如同HDP—樣，HELLP綜合征患者一般不推薦擴容治療，但嚴格的限制液體可導致腎功能衰竭，因此，圍術期應根據嚴密的循環監測，包括有創血壓、中心靜脈壓（CVP）、每搏量變異度（SVV）、尿量等綜合判斷輸入液體的量，同步注意晶膠結合，必要時補充血漿和白蛋白。對腎功能正常的患者，不提議采用常規輸液的措施治療少尿，也不提議應用多巴胺或呋塞米。HELLP綜合征患者應維持Plt>50X109/L，對Plt<50X109/L且血小板數量迅速下降或者存在凝血功能障礙時應考慮輸注血小板；剖宮產前提議輸注血小板；當PIt<20X109/L時，雖然是陰道分娩，也強烈提議輸注血小板。假如發生了DIC或凝血功能障礙，應及時輸注新鮮血漿和補充凝血因子。麻醉管理:對HELLP綜合征患者術前應進行包括心電圖、血小板計數、凝血功能和肝腎功能在內的全面檢查，并進行交叉配血和輸血準備，必要時進行輸注血小板的準備。術前插入導尿管以精確評估尿量；推薦常規進行有創血壓監測；中心靜脈壓監測僅在少尿、肺水腫和懷疑心臟病變時應用；伴有肝功能障礙的患者應進行血糖監測，以防低血糖發生；如患者存在低蛋白血癥，應及時補充白蛋白。所有HELLP綜合征患者實行全身麻醉時均應按飽胃患者處理，采用迅速誘導氣管插管麻醉。麻醉誘導前置左傾平臥位并充足吸氧去氮。麻醉用藥以選擇起效快、作用時間短且對患者血流動力學、肝腎功能和胎兒影響小的藥物為原則。麻醉管理:丙泊酚代謝快，無蓄積作用，是很好的選擇，但對血循環不穩定的患者可引起血壓明顯下降，這時常選用依托咪酯誘導。瑞芬太尼起效快，半衰期短，代謝不依賴肝腎功能，且對新生兒影響??；對高?；颊?，不僅能減少對肝功能的影響，并且能提供穩定的血流動力學，因而是常用的誘導藥。盡管吸入麻醉藥對胎兒影響小，但有克制子宮收縮和代謝后有一定的肝腎毒性而較少選用。但異氟醚幾乎不在體內代謝且有一定的擴血管作用，可用于HELLP綜合征患者的麻醉；肌松藥順式阿曲庫銨Hoffman消除，代謝不依賴肝腎功能，亦可選用；氯胺酮因有交感活性和致癲癇樣作用而被禁用。胎兒娩出后，增進子宮收縮常應用縮宮素，而麥角新堿可引起高血壓危象，應慎用；米索前列醇雖可引起血壓升高，但一般升壓幅度不大，可在親密監測下應用。雖然大多數HELLP綜合征患者的血壓、血小板和肝酶可在產后48~96h恢復正常，但仍有部分患者可于產后加重，出現出血、DIC、子癇甚至是肝破裂。因此，術后提議將HELLP綜合征剖宮產的患者轉入ICU，以便親密觀測，及時處理。嚴重并發癥的處理：HELLP綜合征并發肝包膜下破裂出血實為罕見，但卻極其危重，且輕易漏診、誤診，應引起高度重視。右肝膈面是子癇前期肝包膜下血腫的好發部位。在嚴密監測下，如肝包膜下血腫不增大，患者血流動力學穩定，一般狀況下可保守治療，但應在治療基礎疾病的同步，采用影像學手段親密觀測血腫變化，同步防止外源性壓迫肝臟，防止腹壓驟增。對剖宮產患者，胎兒娩出時按壓宮底盡量輕柔，防止按壓上腹部。一旦發生破裂或患者狀況惡化，應立即手術治療，其中大量出血或持續出血是剖腹探查的絕對指征。對大量出血并發DIC的患者，治療的關鍵是積極輸注血漿、血小板，補充凝血因子和纖維蛋白原等，同步糾正機體酸堿、電解質紊亂，輸注適量紅細胞以維持機體足夠的攜氧功能。文獻報道重組活化la因子糾正產后大量出血作用明顯。重組活化la因子可通過激活組織因子（TF）激活外源性凝血途徑，同步，也可通過TF-la復合物激活K、X因子激活內源性凝血途徑，從而到達明顯的止血效果；旦也有大量血栓沉積于微循環，導致器官功能衰竭的風險。因此提議，重組活化la因子僅在大量輸血后出現難以控制出血的狀況下應用。在充足糾正機體內環境、輸注血小板和補充凝血因子的狀況下，如止血仍不奏效，則行紗布填塞、肝動脈結扎或局部肝切除，術后放置引流。妊娠終止72h后，如血肌酐、膽紅素、肝酶仍升高，出現急性腎衰竭、肝功能障礙和腦功能障礙，可選擇持續血液凈化治療，及時