復雜腹腔感染診斷與治療策略腹腔感染定義

〔Intra-abdominalInfections〕狹義：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔膿腫廣義：腹腔感染〔Intra-abdominalInfections〕包括了腹膜腔感染、腹腔膿腫、相對少見的腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫。腹膜炎最常見，因此文獻中及臨床工作中，常把腹腔感染與腹膜炎兩個名詞混用，但腹膜炎與腹腔感染還是有區別的。有些腹膜炎，例如化學性腹膜炎，并不存在細菌或真菌感染；而局限良好的腹腔膿腫和腹膜后感染，稱為腹膜炎是不妥當的。腹膜炎原發性自發性細菌性腹膜炎繼發性腸道細菌經穿孔或壞死腸壁引起第三型原發或繼發48h治療后

持續開展的重癥腹膜炎按感染發生范圍可分為局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎社區獲得性腹腔感染感染發生于社區，如化膿性闌尾炎，結腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人那么歸為重度腹腔感染醫院獲得性腹腔感染按疾病的嚴重程度可分為：輕度腹腔感染〔腹腔炎癥較局限，發病在12h以內〕中度腹腔感染〔彌漫性腹腔感染，發病12～48h，有一般的膿毒病癥〕重度腹腔感染(彌漫性腹腔感染，發病>48h，有明顯膿毒病癥和/或合并有器官功能障礙)亦可用APACHEⅡ來評價腹腔感染的嚴重程度腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復雜腹腔感染嚴重腹腔感染第三型腹膜炎在某些患者，尤其是一般狀況比較差、伴有免疫抑制或已有臟器功能障礙的患者，主要是繼發性腹膜炎經標準治療后病癥仍持續或48小時后病癥反復發作，形成頑固性腹腔感染，稱為第三型腹膜炎〔tertiaryperitonitis),通常表現為腹部蜂窩織炎和散在性多發小膿腫。特點:醫院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位復雜腹腔感染(cIAI)的定義嚴重腹腔感染伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染cIAI死亡率較高，與感染部位密切相關WEIGELTJAetal.ClevelandclinicjournalofMedicine.2007;74(4):S29-S37膽道系統(50%)胃/十二指腸(21%)

大腸(45%)小腸(38%)闌尾(0.25%)胰腺(33%)腹腔內各器官感染相關死亡率各不相同(%)消化道不同部位常見菌群腹腔感染的治療原那么復蘇處理感染源去除感染源清創壞死組織引流應用抗菌藥物營養與免疫調控腹腔感染的外科處理切除或引流感染源消除壞死組織腹腔沖洗腹腔雙套管沖洗引流CT或B超導引的膿腫穿刺引流腹腔開放療法腹腔感染應用抗菌藥物的目的去除感染灶內細菌減少復發的可能盡快促進感染病癥的消退防止SSI指南根據感染的嚴重程度分別對治療提出建議。嚴重程度主要根據患者的年齡、生理狀況和基礎情況進行評分,但是,對于每例患者,臨床的判斷與評分系統同樣可靠。高危患者,感染可能更嚴重,治療失敗的可能性更大。表2腹腔內感染灶治療失敗的原因初始干預延遲(>24h)病情嚴重(APACHE評分>15分)高齡存在合并癥及器官功能不全低白蛋白水平營養狀況差累及腹膜或彌漫性腹膜炎無法充分清創或引流惡性腫瘤一、初步診斷二、補液支持治療三、開始抗感染治療的時間四、適當的干預措施五、病原學檢測六、抗菌藥治療1.成人輕中度社區獲得性感染2.高危成人社區獲得性感染3.成人醫療保健相關感染4.抗真菌治療5.抗腸球菌治療6.抗MRSA治療7.成人膽囊炎和膽道感染

8.藥動學建議9.用微生物學結果指導治療10.成人復雜性腹腔內感染的療程11.疑似治療失敗的處理12.疑似急性闌尾炎患者的診治路徑一、初步診斷二、補液支持治療1.迅速補充患者的血容量,并采取其他措施保持生命體征穩定(A-Ⅱ)。2.對于感染性休克的患者,一旦發現低血壓,立刻補充血容量(A-Ⅱ)。3.無血容量缺乏的患者,如果首先考慮腹腔內感染,也需開始補液治療(B-Ⅲ)。三、開始抗感染治療的時間1.一旦患者診斷或疑為腹腔內感染,應開始抗感染治療。感染性休克的患者,應立即給予抗感染治療(A-Ⅲ)。2.無感染性休克的患者,應在急診開始抗感染治療(B-Ⅲ)。3.對感染病灶進行外科干預的同時,最好在開始之前,給予足夠的抗感染治療(A-Ⅰ)。時機四、適當的干預措施5.重癥腹膜炎的患者,如無腸不連貫(intestinaliscontinuity),腹壁筋膜缺失無法關腹(abominalfasciallossthatpreventsabominalwallclosure),或腹腔內高壓(intraabominalhypertension),不推薦急診或擇期再次剖腹探查(A-Ⅱ)。

6.一般情況很好,感染部位局限的患者,如闌尾或結腸周圍蜂窩織炎,可僅予抗感染治療,而不進行外科干預,但必須密切監測病情變化(B-Ⅱ)。五、病原學檢測1.社區獲得性腹腔感染的患者,不推薦常規作血培養(B-Ⅲ)。2.如果患者有中毒病癥,或存在免疫抑制,菌血癥的結果有助于決定抗感染治療的療程(B-Ⅲ)。3.社區獲得性感染,沒有必要常規對感染組織進行革蘭染色涂片檢查(C-Ⅲ)。4.醫療保健相關感染(healthcareassociateinfections),革蘭染色涂片對診斷真菌感染有幫助(C-Ⅲ)。5.社區獲得性感染的低危患者不需常規進行需氧和厭氧培養,但對于了解社區獲得性腹腔內感染病原學及耐藥性的變遷,以及對序貫口服治療藥物的選擇有幫助(B-Ⅱ)。6.如果社區感染的常見菌株(如大腸埃希菌)對當地常用的抗菌藥耐藥率較高(如10%~20%臨床別離菌耐藥),闌尾炎穿孔和其他社區獲得性腹腔內感染,需要常規進行培養和藥敏試驗(B-Ⅲ)。7.如果經驗治療可覆蓋常見厭氧菌,社區獲得性腹腔內感染的患者無需進行厭氧培養(B-Ⅲ)。8.對于高危患者,應常規對感染部位進行培養。尤其是先前使用過抗菌藥的患者,發生耐藥菌感染的可能性更大(A-Ⅱ)。9.腹腔內感染灶留取的標本,可以代表臨床感染相關的組織(B-Ⅲ)。10.應留取標本進行培養,標本量至少1mL液體或1g組織,或更多,并正確的轉運到實驗室。接種1~10mL液體至需氧培養瓶。另外送0.5mL液體至實驗室進行革蘭染色涂片,如果真菌涂片陽性,進行真菌培養。如果需要厭氧培養,至少需要0.5mL液體或0.5g組織,用厭氧管轉運。或接種1~10mL液體于厭氧培養瓶(A-Ⅰ)。11.如果培養結果示假單胞菌屬、變形桿菌屬、不動桿菌屬、金葡菌和其他腸桿菌科細菌中度或大量生長,需要進行藥敏試驗,因為這些細菌更易發生耐藥(A-Ⅲ)。六、抗菌藥治療1.成人輕中度社區獲得性感染

表3膽道外復雜性腹腔內感染初始抗菌藥物經驗治療方案成人社區獲得性感染方案兒童社區獲得性感染輕中度:闌尾炎穿孔或闌尾膿腫形成及其他輕中度感染高危或重癥:嚴重生理紊亂、高齡或免疫抑制狀態單藥治療厄他培南、美羅培南、亞胺培南西司他丁、替卡西林克拉維酸和哌拉西林他唑巴坦頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加環素和替卡西林克拉維酸亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南和哌拉西林他唑巴坦聯合治療頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶,聯合甲硝唑;慶大霉素或妥布霉素+甲硝唑或克林霉素±氨芐西林頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、環丙沙星、左氧氟沙星,聯合甲硝唑a頭孢曲松、頭孢噻頭孢吡肟、頭孢他啶、環丙沙星、左氧氟沙星,聯合甲硝唑aa由于大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥持續上升,需要結合當地耐藥情況,如果可以,參考分離病原菌的藥敏結果。

表4

醫療保健相關復雜性腹腔內感染抗菌藥物經驗治療方案醫療保健相關感染常見病原菌方案碳青霉烯類a哌拉西林-他唑巴坦頭孢他啶或頭孢吡肟聯合甲硝唑氨基糖苷類萬古霉素耐藥銅綠假單胞菌,產ESBLs腸桿菌科細菌,桿菌,或其他多重耐藥革蘭陰性菌均<20%推薦推薦推薦不推薦不推薦產ESBLs腸桿菌科細菌推薦推薦不推薦推薦不推薦耐頭孢他啶銅綠假單胞菌>20%推薦推薦不推薦推薦不推薦MRSA不推薦不推薦不推薦不推薦推薦ESBLs:超廣譜內酰胺酶;MRSA:甲氧西林耐藥金葡菌。推薦:指尚不知道培養和藥敏結果時,根據該機構其他醫院感染的病原菌,該類藥物推薦用于經驗治療。推薦藥物根據醫院或地區不同,可以不同。a亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南。表5成人膽道感染初始抗菌藥物經驗治療方案

感染方案輕中度社區獲得性急性膽囊炎頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松嚴重生理功能紊亂的社區獲得性急性膽囊炎,高齡,免疫抑制狀態亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟,均需聯合甲硝唑a膽腸吻合后急性膽管炎亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟,均需聯合甲硝唑a醫療保健相關膽道感染亞胺培南西司他丁、美羅培南、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟,均需聯合甲硝唑及萬古霉素a

a由于大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率持續上升,需要結合當地耐藥情況,如果可以,參考分離病原菌的藥敏試驗結果。(4)不推薦使用氨芐西林舒巴坦,因為社區獲得性感染的大腸埃希菌對其耐藥率較高(B-Ⅱ)。(5)不推薦使用頭孢替坦和克林霉素,因為脆弱擬桿菌組細菌對其耐藥率呈逐步上升趨勢(B-Ⅱ)。(6)由于有很多低毒性的抗菌藥療效與氨基糖苷類相同,所以成人社區獲得性腹腔內感染不推薦常規使用氨基糖苷類抗生素(B-Ⅱ)。(7)社區獲得性腹腔內感染的經驗性治療無需覆蓋腸球菌屬(A-Ⅰ)。(8)成人和兒童社區獲得性腹腔內感染患者無需進行經驗性抗念珠菌治療(B-Ⅱ)。2.高危成人社區獲得性感染(3)氨曲南聯合甲硝唑可以作為備選方案,但是必須再加用抗革蘭陽性球菌的藥物(B-Ⅲ)。(4)成人患者如果沒有耐藥菌定植的證據,沒有必要常規使用氨基糖苷類抗生素或加用另一種抗兼性厭氧和需氧革蘭陰性桿菌的藥物(A-Ⅰ)。(5)建議經驗性治療覆蓋腸球菌屬(B-Ⅱ)。(6)沒有依據時,不推薦使用抗MRSA或抗真菌的藥物(B-Ⅲ)。(7)高危患者,需要根據培養和藥敏結果,對抗菌治療方案進行調整,以覆蓋別離培養獲得的優勢病原菌(A-Ⅲ)。3.成人醫療保健相關感染4.抗真菌治療(1)如果腹腔內培養有念珠菌生長,重癥社區獲得性感染或醫療保健相關感染的患者,需要使用抗真菌藥物(B-Ⅱ)。(2)如為白念珠菌,使用氟康唑(B-Ⅱ)。(3)對氟康唑耐藥的念珠菌屬,使用棘白菌素類(卡泊芬凈,米卡芬凈,或阿尼芬凈)(B-Ⅲ)。(4)對重癥患者,可使用棘白菌素類替代吡咯類用于初始治療(B-Ⅲ)。(5)由于兩性霉素B不良反響較大,不推薦用于初始治療(B-Ⅱ)。(6)新生兒如果疑為念珠菌感染,需進行抗真菌治療。白念珠菌可以選擇氟康唑治療(B-Ⅱ)。

5.抗腸球菌治療6.抗MRSA治療(1)醫療保健相關腹腔內感染的患者,如果有MRSA定植,或先前治療失敗并已使用較多抗菌藥而可能為MRSA感染者,經驗治療可以覆蓋MRSA(B-Ⅱ)。(2)疑似或確診MRSA感染的患者,推薦使用萬古霉素治療(A-Ⅲ)。

7.成人膽囊炎和膽道感染(1)疑似膽囊炎或膽道感染,應先進行B超檢查(A-Ⅰ)。(2)患者無論疑似膽囊炎或膽道感染,均需根據表4推薦使用抗菌藥。除非有膽腸吻合,否那么不推薦抗厭氧菌治療(B-Ⅱ)。(3)急性膽囊炎進行膽囊切除的患者,抗菌使用不超過24h,除非有膽囊壁外感染(B-Ⅱ)(4)社區獲得性膽道感染,不需要覆蓋腸球菌,因為其致病性尚不明確。對于免疫抑制的患者,尤其是肝移植的患者,需要抗腸球菌治療(B-Ⅲ)。

8.藥動學建議(1)復雜性腹腔內感染的經驗性治療,要求選用最正確劑量,以期到達最大療效及最小不良反響,并且減少耐藥發生,見表7(B-Ⅱ)。(2)氨基糖苷類抗生素的個體化給藥劑量,建議根據患者的去脂體重和細胞外液容量計算(B-Ⅲ)。表7

復雜性腹腔內感染成人靜脈給藥劑量抗菌藥成人劑量aβ內酰胺-β內酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦3.375g每6小時b替卡西林-克拉維酸3.1g每6小時;FDA說明書:中度感染總量200mg·kg-1·d-1,分每6小時給予,重癥感染總量300mg·kg-1·d-1,分每4小時給予碳青霉烯類多尼培南500mg每8小時厄他培南1g每24小時亞胺培南-西司他丁500mg每6小時或1g每8小時美羅培南1g每8小時頭孢菌素類頭孢唑林1~2g每8小時頭孢吡肟2g每8~12小時頭孢噻肟1~2g每6~8小時頭孢西丁2g每6小時頭孢他啶2g每8小時頭孢曲松1~2g每12~24小時頭孢呋辛1.5g每8小時續表7

復雜性腹腔內感染成人靜脈給藥劑量抗菌藥成人劑量a替加環素100mg首劑,然后50mg每12小時氟喹諾酮類3.375g每6小時b環丙沙星400mg每12小時左氧氟沙星750mg每24小時莫西沙星400mg每24小時甲硝唑500mg每8~12小時或1500mg每24小時氨基糖苷類慶大霉素或妥布霉素5~7mg/kgc每24小時d阿米卡星15~20mg/kgc每24小時d氨曲南1~2g每6~8小時萬古霉素15~20mg/kge每8~12小時d

a肝腎功能正常的劑量。

b對于銅綠假單胞菌感染,劑量需要增加到3.375g每4小時或4.5g每6小時。

c氨基糖苷類的劑量根據校正體重計算

d需要進行藥物濃度監測以個體化治療。

e萬古霉素的劑量根據總體重計算。9.用微生物學結果指導治療

10.成人復雜性腹腔內感染的療程

11.疑似治療失敗的處理(1)治療4~7d后,如果患者腹腔內感染的臨床征象持續存在或再發,需進一步明確診斷,包括進行CT或超聲檢查。繼續使用根據病原菌選用的有效抗菌治療(A-Ⅲ)。(2)如果給予患者充分的抗菌治療,覆蓋了所有可能的病原菌,仍然無效,需考慮源于腹腔外的感染或非感染性炎癥(A-Ⅱ)。(3)對于初始治療無效或仍有感染灶的患者,一份標本同時送需氧和厭氧培養,保證足夠的量(至少1mL液體或1g組織),并采用厭氧轉運系統運輸標本(C-Ⅲ)。1~10mL的液體直接注入厭氧血培養瓶可以提高培養陽性率。怎樣選擇抗生素？感染部位病原學；醫院科室耐藥菌監測；患者感染嚴重程度；病人生理和病理生理狀態，高齡，腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯合不全；近期抗菌藥物；侵襲性操作；晚發醫院感染；抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/平安性/療程；單藥和聯合；藥物經濟學；危重病人的藥代動力學與藥效動力學〔PK/PD);血液凈化時劑量調整等；評價抗菌藥物治療作用的主要參數PD參數〔Pharmacodynamicparameters〕藥效動力學參數PK參數〔Pharmacokineticparameters〕藥代動力學參數抗菌藥物PK/PD相關參數濃度依賴性抗菌藥物評價PK/PD參數時間依賴性抗菌藥物評價PK/PD參數殺菌作用特性主要參數抗菌藥物時間依賴性(短PAE)T＞MIC殺菌效果取決于有效抑菌時間青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、林可霉素類、噁唑烷酮類時間依賴性(長PAE)AUC0-24hr/MIC碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥、鏈陽霉素、大環內酯類濃度依賴性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC殺菌效果取決于峰濃度氨基苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑類、兩性霉素B、達托霉素抗菌藥物的PK/PD分類評價抗菌藥物治療作用的PK參數Peakmg/L：血清〔血漿〕頂峰濃度，簡稱血峰濃度〔peakserum(plasma〕concentration〕Cmaxmg/L：最高血藥濃度〔maximumplasmaconcentration〕tmaxh：給藥后到達最高血藥濃度的時間，簡稱達峰時間〔timeafterdoingatwhichmaximumplasmaconcentrationisreached〕T1/2h：藥物的消除半衰期，簡稱半衰期〔eliminationhalflifeofdrug〕AUCmgh/L：藥時曲線下面積〔areaundertheplasmaconcentration－timecurve〕VdL：表觀分布容積〔apparentvolumeofdistributio58n〕評價抗菌藥物治療作用的PD參數MICmg/L：最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration)MIC50,MIC90,MICmode,MICrangeMBCmg/L：最低殺菌濃度(minimalbactericidalconcentration)MBC50,MBC90,Killingeffect,KillingCurveMPCmg/L：防突變濃度〔mutantpreventionconcentration〕MSW,突變選擇窗(mutantselectionwindow)，即MIC與MPC之間的濃度范圍評價抗菌藥物PK/PD相關參數AUC/MIC(AUIC)：藥時