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——疑難病例討論投稿華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科李貴剛CASE1患者，男性，15歲。主訴：雙眼視力下降1年，右眼視力驟降3天?，F病史：患者于1年前無明顯誘因出現雙眼視力下降，于當地眼鏡店配鏡雙眼視力可矯正。4個月前感右眼視力進一步下降，伴眼痛不適，于當地醫院就診，給予眼藥水治療，眼痛好轉，視力矯正無助。3天前右眼視力急劇下降。既往史：無特殊。眼部檢查ODCASE2患者：女，23歲。主訴：發現左眼睛發白2天?，F病史：2天前患者家屬發現患者左眼睛發白，遂來就診。既往史：自幼雙眼視力差，先天性智力障礙，抑郁癥4年，現服用奧氮平控制。眼部檢查OS第1問：兩例患者的診斷及鑒別診斷？6□A急性圓錐角膜□B病毒性角膜炎內皮型□C盤狀角膜炎□D角膜營養不良CASE1補充檢查OSODCASE2補充檢查ODOS第1問：兩例患者的診斷及鑒別診斷？9■A急性圓錐角膜□B病毒性角膜炎內皮型□C盤狀角膜炎□D角膜營養不良第2問：治療方案？10□A穿透性角膜移植□B板層角膜移植□C藥物治療CASE1——選擇手術術前準備：全身：心電圖、胸片、血尿常規、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常，無手術禁忌癥。局部：術前甘露醇250ml靜滴降眼壓；毛果蕓香堿點右眼縮瞳；諾氟沙星沖洗右眼結膜囊。術中：全麻下行右眼穿透性角膜移植術，取角膜植片7.25mm，植床7.00mm。術后：給予抗炎、預防感染、降眼壓、促修復等支持對癥治療?！鯝穿透性角膜移植□B板層角膜移植□C藥物治療CASE1——術后D1D13CASE2——選擇保守乙肝表面抗原定量：>250.00乙肝E抗體定量：+乙肝核心抗體定量：+谷丙轉氨酶：71谷草轉氨酶：76考慮患者全身處于乙型肝炎感染期，不宜行眼部手術，建議患者先于感染科就診，擇期行左眼手術。眼部給予可樂必妥、普南撲靈、貝復舒等支持對癥治療。□A穿透性角膜移植□B板層角膜移植■C藥物治療CASE2——16天后再次入院2015.4.19全角膜嚴重水腫增厚2015.4.3周邊角膜尚透明第3問：此時PKP能否成功？15□A能□B不能CASE2——選擇手術術前準備：全身：心電圖、胸片、血尿常規、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常，無手術禁忌癥。局部：術前甘露醇250ml靜滴降眼壓；毛果蕓香堿點左眼縮瞳；諾氟沙星沖洗左眼結膜囊。術中：全麻下行左眼穿透性角膜移植術，取角膜植片7.50mm，植床7.25mm。術后：給予抗炎、預防感染、降眼壓、促修復等支持對癥治療。CASE2——術后D2D13術中第4問：急性圓錐角膜的優選方案？18□A角膜移植術□B保守Waitortreat？討論1.圓錐角膜是一種以角膜擴張為特征，致角膜中央部向前凸出，變薄呈圓錐形并產生高度不規則散光的角膜病變。[1]2.急性圓錐角膜是由于后彈力層急性破裂、房水進入角膜造成基質和上皮的急性水腫和混濁,視力明顯下降。[2]3.一般認為急性圓錐角膜具有自限性，一般在2~4個月水腫消退。[3][4]而急性期手術術后排斥反應發生率較無急性水腫的圓錐角膜患者高,應首先采取保守治療。[5]1.謝立信,史偉云.角膜病學[M].北京:人民衛生出版社,2007.2.CharlesN.J.McGhee,AcuteCornealHydropsinKeratoconus—NewPerspectives。AmJOphthalmol2014;157:921–928.3.CameronJA,Al-RajhiAA,BadrIA.Cornealectasiainvernalkeratoconjunctivitis.Ophthalmology1989;96(11):1615–1623.4.LockingtonD,FanGaskinJCMcGheeCNJ,PatelDV.AprospectivestudyofacutecornealhydropsbyinvivoconfocalmicroscopyinaNewZealandpopulationwithkeratoconus.BrJOphthalmol.(forthcoming).5.劉治容.張悅.急性圓錐角膜3例.眼視光學雜志.2001,R772.24.保守治療包括0.5%高滲鹽水點眼、局部糖皮質激素眼水減輕炎癥反應和預防新生血管、睫狀肌麻痹劑減輕疼痛等，[6]但目前沒有明顯的證據證明這些方法有效。[2]5.角膜水腫范圍與水腫消退時間相一致，這增加了角膜新生血管的風險，最終導致更差的視力結果。[7]6.謝立信教授在一次臨床研究中表明急性圓錐角膜水腫與穩定期圓錐角膜行PKP術,同樣可以獲得迅速穩定的屈光增視效果。[8]6.GrewalS,LaibsonPR,CohenEJ,RapuanoCJ.Acutehydropsinthecornealectasias:associatedfactorsandoutcomes.TransAmOphthalmolSoc1999;97:187–198.7.AlSuhaibaniAH,Al-RajhiAA,Al-MotowaS,WagonerMD.Inverserelationshipbetweenageandseverityandsequelaeofacutecornealhydropsassociatedwithkeratoconus.BrJOphthalmol2007;91(7):984–985.8.謝立信.蔣華.史偉云.董曉光.黃枉森.穿透角膜移植術治療急性圓錐角膜水腫的效果評價.眼科研究2001年10月