笫笫PAGE330頁第第430頁《安寧療護實踐指南（試行）》安寧療護實踐指南（試行）安寧療護實踐以臨終患者和家屬為屮心，以多學科協作模式進行，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理?精神及社會支持等。一.癥狀控制（一）疼痛。評估和觀察評估患者疼痛的部位.性質.程度.發生及持續的患者的認知能力和疼痛評估的目的，選擇合適的疼痛評估工具，對患者進行動態的連續評估并記錄疼痛控制情況。治療原則（1）根據世界衛生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項基本原則如下。1）口服給藥。2）按階梯用藥。3）按時用藥。4）個體化給藥。5）注意具體細節。阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的屮.重度癌用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射給藥，必要時患者自控鎮痛泵給藥。鎮痛藥物使用后，要注意預防藥物的不良反應，及時調整藥物劑量。結合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮痛效果。同時要避免突然屮斷阿片類藥物引發戒斷綜合征。護理要點(1)根據疼痛的部位協助患者采取舒適的體位。給予患者安靜.舒適環境。效和不良反應。有針對性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵患者主動講述疼痛，教會患者疼痛自評方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法,包括音樂療法.注意力分散法.自我暗示法等放松技巧。注意事項止痛治療是安寧療護治療的重要部分，患者應在醫務人員指導下進行止痛治療，規律用藥，不宜自行調整劑量和方案。(二)呼吸困難。評估和觀察(1)評估患者病史.發生時間.起病緩急.誘因.伴隨癥狀.活動情況.心理反應和用藥情況等。(2)評估患者神志.面容與表情.口唇.指(趾)端皮膚顏色，呼吸的頻率.節律?深淺度,體位.外周血氧飽和度.血壓.心率.心律等。治療原則(1)尋找誘因的同時應努力控制癥狀，無明顯低氧HIL癥的終末期患者給氧也會有助于減輕呼吸困難。暢，保證機體氧氣供應。但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有屮樞活性的治療此類呼吸困難的藥物，應明確告知呼吸抑制?鎮靜的作用機制。護理要點(1)提供安靜.舒適.潔凈.溫濕度適宜的環境。部位護理?；颊哂行盘?。根據病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。根據病情的嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療。指導患者進行正確.有效的呼吸肌功能訓練。指導患者有計劃地進行休息和活動。注意事項(1慮.緊張，要注意安撫和鼓勵。(2)可考慮其他途徑的給藥方式。(三)咳嗽.咳痰。評估和觀察⑴評估咳嗽的發生時間.誘因.性質.節律與體位的關系.伴隨癥狀.睡眠等。評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色.性質.量.氣味和有無肉眼可見的異常物質等。必要時評估生命體征.意識狀態.心理狀態等，評估有無發纟甘。治療原則(1)尋找咳嗽的病因并進行治療，如激素及支氣管擴張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質子泵抑制劑及促動劑治療胃食管反流，抗膽堿藥物治療唾液過多誤吸，調整血管緊張素轉化酶抑制劑等。在原發病不能控制的情況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制.惡心.嘔吐.便秘等副作用。對于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。給予高熱量.高蛋白營養支持方式，囑患者多次少量飲水。護理要點(1)提供整潔.舒適.溫濕度適宜的環境，減少不良刺激。保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。食，多次少量飲水。促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽.濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩.體位引流以及機械吸痰等。記錄痰液的顏色.性質.量，正確留取痰標本并送檢。指導患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。注意事項(1)根據具體情況決定祛痰還是適度鎮咳為主，避免因為劇咳引起體力過度消耗影響休息或氣胸.咯血等并發癥。第第930頁第第830頁(2)教育患者及照護者呼吸運動訓練.拍背及深咳。咯血.氣胸.心臟病風險較高的患者應謹慎拍背.吸痰。(四)咯血。評估和觀察(1)評估患者咯血的顏色.性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。評估患者生命體征.意識狀態.面容與表情等。T治療原則(1)安寧療護原則以積極控制少量咯血，預防再次咯血。(2)盡力緩解大咯血引發的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長生命的搶救措施，如輸血.氣管插管，介入.手術等治療措施。護理要點(1)大咯血患者絕對臥床，取患側臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側。及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。吸氧。觀察.記錄咯血量和性狀。床旁備好吸引器等。保持排便通暢，避免用力。注意事項(1撫，必要時使用鎮靜類藥物。定的思想準備。評估和觀察⑴評估患者惡心與嘔吐發生的時間?頻率.原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色.性質.量.氣味，伴隨的癥狀等。體征。了解患者嘔吐物或細菌培養等檢查結果。注意有無水電解質紊亂.酸堿平衡失調。神經系統疾病.藥物不良反應等，有針對性的治療。護理要點(1)出現前驅癥狀時協助患者取坐位或側臥位，預防誤吸.嘔血。清理嘔吐物，更換清潔床單。必要時監測生命體征。記錄每日出入量.尿比重.體重及電解質平衡情況等。劇烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫囑補充水分和電解質。注意事項適度的言語或非言語安撫，協助清理嘔吐物及患道出血.心臟事件等。(六)嘔血.便血。評估和觀察⑴評估患者嘔血?便血的原因.誘因.出血的顏色.量.性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。評估患者生命體征.精神和意識狀態.周圍循環狀況.腹部體征等。了解患者血常規凝血功能.便潛血等檢查結果。治療原則(1)尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物.腸內營養，避免誤吸.窒息。InL可予以適度鎮靜處理。護理要點(110°15°或頭偏向一側。及時清理嘔吐物，做好口腔護理。監測患者神志及生命體征變化，記錄岀入量。判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫。注意事項(1)嘔血.便血期間絕對禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準備和心理預期。(2)避免胃鏡.血管造影等有創性檢查。(七)腹脹。評估和觀察(1)評估患者腹脹的程度.持續時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便.排氣情況，治療情況，心理反應，既往史及個人史。(2)T解患者相關檢查結果。治療原則(1)尋找可能的誘因及可實施的干預措施如調整腸內營養種類?溫度?可疑藥物。(2)必要時調整營養支持方式，予以胃腸減壓.通便及灌腸處理。護理要點(1)根據病情協助患者采取舒適體位或行腹部按摩.肛管排氣.補充電解質等方法減輕腹脹。遵醫囑給予相應治療措施，觀察療效和副作用。合理飲食，適當活動。做好相關檢查的準備工作。注意事項非藥物治療如熱敷.針灸.適度按摩，指導患者.家屬及照護者觀察反饋。(八)水腫。評估和觀察(1)評估水腫的部位.時間.范圍.程度.發展速療情況，既往史及個人史。征，患者的營養狀況.皮膚血供.張力變化等。T治療原則(1)針對誘因及病因，調整藥物及液體入量。(2)操作。護理要點(1)輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。監測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。限制鈉鹽和水分的攝入，根據病情攝入適當蛋白質。遵醫囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。預防水腫部位岀現壓瘡，保持皮膚完整性。注意事項(1(2)準確記錄入量.尿量。(3)注意皮膚護理。(九)發熱。評估和觀察(1)評估患者發熱的時間.程度及誘因?伴隨癥狀等。評估患者意識狀態.生命體征的變化。T治療原則控制原發疾病，以物理降溫為主，謹慎使用退熱藥物，注意補充水分.熱量及保持電解質平衡。護理要點(1)監測體溫變化，觀察熱型。臥床休息。高熱患者給予物理降溫或遵醫囑藥物降溫。膚和床單清潔.干燥；注意降溫后的反應，避免虛脫。第第PAGE3030第第PAGE293030做好口腔.皮膚護理。注意事項(1)低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，屮高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質紊亂的糾正。(2)高熱或超高熱可考慮冰帽.冰毯和/或冬眠療法。O厭食/惡病質。評估和觀察(1)評估患者進食?牙齒.口腔黏膜情況。評估患者有無貧血.低蛋白血癥.消化.內分泌系統等疾病表現。評估患者皮膚完整性。評估有無影響患者進食的藥物及環境因素。治療原則(1養支持方式，如經口?鼻飼?胃空腸造痿管飼或靜脈營養。可給予改善食欲的藥物治療?；伎谇患膊∏铱筛深A的患者可考慮治療口腔疾病。操作要點(1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進餐時減少任何可能導致情緒緊張的因素。少量多餐，在患者需要時提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。遵醫囑予以營養支持。注意事項(1)注意照顧患者的情緒，循序漸進。充分與照護者及家屬溝通，取得信任和配合。必要時考慮腸外營養逐步向腸內營養，經口進食過渡。注意食物的搭配與口感。(一)口干。評估和觀察(1)評估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感。評估患者有無咀嚼.吞咽困難或疼痛以及有無味覺改變。評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。治療原則(1)調整居住環境?？谇痪植恐委?。藥物改善癥狀。護理要點(1)飲食方面鼓勵患者少量多次飲水。增加病房屮空氣的濕度。口腔護理。必要時常規使用漱口劑。注意事項避免粗暴的口腔護理操作，強行剝脫血痂.表面覆膜.警惕潤滑液誤吸情況。(二)睡眠/覺醒障礙(失眠)。評估和觀察(1)評估患者性別.年齡.既往失眠史。評估患者失眠發生的藥物及環境因素。評估患者有無不良的睡眠衛生習慣及生活方式。有無請妄.抑郁或焦慮狀態等精神障礙。行睡眠監測，行為心理治療，避免使用非處方催眠藥物。護理要點(1)改善睡眠環境，減少夜間強光及噪聲刺激。對于軀體癥狀如疼痛.呼吸困難等引發的失眠應積極控制癥狀。摩雙手或足部。定期進行失眠癥防治的健康教育。注意事項(1)注意觀察.評估和溝通環節，貫穿治療整個過警惕意識障礙發生，及早發現。在使用處方類鎮靜催眠藥物時應告知并注意預防跌倒.低血壓等副作用。(三)請妄。評估和觀察(1憶.精神行為.情感和覺醒規律的改變。(2)評估患者請妄發生的藥物及環境因素。治療原則(1)尋找病因并改變可能的危險因素至關重要，如感覺損害.藥物等，監測并處理尿潴留.便秘.跌倒外傷等并發癥。使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。必要時小劑量使用苯二氮卓類或氟哌噪醇類鎮靜藥物。護理要點(1)保持環境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨的房間，降低說話的聲音，降低照明，應用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設，以免引起不必要的注意力轉移。(2)安撫患者，對患者的訴說作岀反應，幫助患者適應環境,減少恐懼。注意事項(1)在誘因病因無法去除的情況下，應與家屬及照護者溝通請妄發作的反復性和持續性，爭取理解.配合,保護患者避免外傷。(2)約束保護的基礎上可予以藥物干預。二.舒適照護(一)病室環境管理。評估和觀察(1)評估病室環境的空間.光線.溫度?濕度?衛生。評估病室的安全保障設施。操作要點(1(2)保持空氣清新.光線適宜。病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目。保持病室安靜。指導要點(1)告知患者及家屬遵守病室管理制度。(2)指導患者了解防跌倒.防墜床.防燙傷等安全措施。注意事項(1)病室布局合理，溫馨。通風時注意保暖。評估和觀察(1度.皮膚情況等。(2)評估床單位安全.方便.整潔程度。臥床患者更換被單操作要點(1)與患者溝通，取得配合。移開床旁桌.椅。將枕頭及患者移向對側，使患者側臥。掃整理近側床褥；依次鋪近側各層床單。將患者及枕頭移至近側，患者側臥。松開對側各層床單，將其內卷后取出，同法清掃和鋪單?；颊咂脚P，更換清潔被套及枕套。移回床旁桌.椅。根據病情協助患者取舒適體位。處理用物。指導要點(1)告知患者床單位管理的目的及配合方法。(2)指導患者及家屬正確使用床單位輔助設施。注意事項(1)評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業損傷。操作過程屮觀察患者生命體征.病情變化.皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私。操作屮合理使用床擋保護患者，避免墜床。評估和觀察(1)評估患者的病情.意識.配合程度。(2)觀察口唇.口腔黏膜.牙齦.舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。操作要點(1)核對患者，向患者解釋口腔護理的目的.配合要點及注意事項，準備用物。選擇口腔護理液，必要時逍醫囑選擇藥物。協助患者取舒適恰當的體位。頜下墊治療巾，放置彎盤。擦洗牙齒表面.頰部.舌面.舌下及硬腭部，遵醫囑處理口腔黏膜異常。操作前后認真清點棉球，溫水漱口。協助患者取舒適體位，處理用物。指導要點(1)告知患者口腔護理的目的和配合方法。(2)指導患者正確的漱口方法。注意事項(1)操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。球，防止遺留在口腔內，禁止漱口。有活動性義齒的患者協助清洗義齒。評估和觀察(1)評估患者病情?意識狀態.營養狀況.合作程度。(2)評估管飼通路情況.輸注方式，有無誤吸風險。操作要點(1)核對患者，準備營養液，溫度以接近正常體溫為宜。病情允許，協助患者取半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。量，如有異常及時報告。30輸注速度均勻，根據醫囑調整速度。輸注完畢包裹.固定喂養管。觀察并記錄輸注量以及輸注屮.輸注后的反應。指導要點(1)攜帶喂養管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養管，輸注營養液或特殊用藥前后，應用溫開水沖洗喂養管。(2)告知患者喂養管應定期更換。注意事項(1)營養液現配現用，粉劑應攪拌均勻，配制后的營養液密閉放置在冰箱冷藏，24長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期(或按照說明書)更換喂養管，對胃造口.空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥.清潔，定期更換。30研碎.溶解后注入喂養管。避免空氣輸注入胃，引起脹氣。注意放置恰當的管路標識。(五)腸外營養的護理。評估和觀察要點(1)評估患者病情?意識.合作程度.營養狀況。(2)評估輸液通路情況.穿刺點及其周圍皮膚狀況。操作要點(1)核對患者，準備營養液。輸注時建議使用輸液泵，在規定時間內勻速輸完。固定管道，避免過度牽拉。巡視.觀察患者輸注過程屮的反應。記錄營養液使用的時間.量.滴速及輸注過程中的反應。指導要點(1)告知患者及照護者輸注過程屮如有不適及時通知護士。(2)告知患者翻身.活動時保護管路及穿刺點局部清潔干燥的方法。注意事項(124靜脈輸入，明確標識。如果選擇屮心靜脈導管輸注，參照靜脈導管的維護(PICC/CVC)o(PICC/CVC)O1?評估和觀察要點(1)評估患者靜脈導管的固定情況，導管是否通暢。評估穿刺點局部及周圍皮膚情況；查看敷料更換時間.置管時間。PlCC照。操作要點(1)暴露穿刺部位，由導管遠心端向近心端除去無菌透明敷料。打開換藥包，戴無菌手套，消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒時應以穿刺點為屮心擦拭至少2遍，消毒面積應大于敷料面積。置管及更換日期.時間和操作者簽名。A-C-LACL管。每次輸液前抽回血，確定導管在靜脈內，給藥前后生理鹽水脈沖式沖管，保持導管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應2倍于導管+附加裝置容積。(5)71性受損或取下后，應立即更換。指導要點(1)告知患者及照護者保持穿刺部位的清潔干燥，如敷料有卷曲?松動或敷料下有汗液.滲血及時通知護士。(2)告知患者妥善保護體外導管部分。注意事項(1)靜脈導管的維護應由經過培訓的醫護人員進行。10不可強行推注液體。71IfIL.滲液等導致的敷料潮濕.卷曲?松脫或破損時應立即更換。經輸液接頭進行輸液或給藥前，應使用消毒劑用力擦拭接頭至少15秒。評估和觀察要點(1)評估患者年齡?意識狀態.心理狀況.自理能力.合作程度及耐受力。(2)評估尿道口及會陰部皮膚黏膜狀況。操作要點(1)固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。(3)保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性1—2肛門及會陰部皮膚。囑送檢。定期更換引流裝置.更換尿管。拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。拔管后注意觀察小便自解情況。指導要點(1)告知患者及家屬留置導尿管的目的.護理方法及配合注意事項。告知患者防止尿管受壓.脫出的注意事項。告知患者離床活動時的注意事項。注意事項(1)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發現尿液混濁?沉淀.有結晶時，應及時處理。(2)避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。(八)會陰護理。評估和觀察(1)了解患者的病情.意識.配合程度，有無失禁及留置導尿管。評估病室溫度及遮蔽程度。評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血.流液情況。操作要點(1)向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。協助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。臀下墊防水單。圍，后清潔肛門。留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫.破潰或分泌物異常時需及時給予特殊處理。協助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。指導要點(1)告知患者會陰護理的目的及配合方法。(2注意事項(1)水溫適宜。(2)女性患者月經期宜采用會陰沖洗。為患者保暖，保護隱私。避免牽拉引流管.尿管。（九）協助沐浴和床上擦浴。L評估和觀察（1）評估患者的病情.自理能力.沐浴習慣及合作程度。評估病室或浴室環境。評估患者皮膚狀況。操作要點（1）協助沐浴。向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合。調節室溫和水溫。必要時護理人員護送進入浴室，協助穿脫衣褲。觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時間。（2）床上擦浴。向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。調節室溫和水溫。保護患者隱私，給予遮蔽。由上至下，由前到后順序擦洗。協助患者更換清潔衣服。整理床單位，整理用物。指導要點（1）呼叫器。反鎖浴室門。告知患者及照護者沐浴時預防意外跌倒和暈厥的方法。注意事項(1)浴室內應配備防跌倒設施(防滑墊.浴凳.扶手等)。床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。床上擦浴時注意保暖，保護隱私。保護傷口和管路，避免浸濕.污染及傷口受壓.管路打折扭曲。()床上洗頭。評估和觀察(1)評估患者病情.配合程度.頭發衛生情況及頭皮狀況。評估操作環境。觀察患者在操作中.操作后有無病情變化。操作要點(1)調節適宜的室溫.水溫。協助患者取舒適.方便的體位。清洗。洗發后用溫水沖洗。擦干面部及頭發。協助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。指導要點(1(2)告知患者操作屮如有不適及時通知護士。注意事項(1)為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應及時處理。操作屮保持患者體位舒適，保護傷口及各種管路，防止水流入耳.眼。應用洗頭車時，按使用說明書或指導手冊操作。(一)協助進食和飲水。評估和觀察(1)評估患者病情?意識狀態.自理能力.合作程度。況.進食情況。T操作要點(1)協助患者洗手，對視力障礙.行動不便的患注意食物溫度.軟硬度。進餐完畢，協助患者漱口，整理用物及床單位。觀察進食屮和進食后的反應，做好記錄。含水量和飲水量等。指導。注意事項(1)特殊飲食的患者，應制定相應的食譜。與患者及照護者溝通，給予飲食指導。評估和觀察(1)評估患者病情?意識.自理能力.合作程度，了解患者治療及用藥情況。了解患者飲水習慣.飲水量，評估排尿次數.量.伴隨癥狀，觀察尿液的性狀.顏色.透明度等。患者有無尿管?尿路造口等。了解尿常規.血電解質檢驗結果等。操作要點(1)尿量異常的護理。24化，監測體重變化。根據尿量異常的情況監測相關并發癥的發生。尿失禁的護理。保持床單清潔.平整?干燥。及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜。集尿器或留置尿管。尿潴留的護理。熱敷恥骨上區等，保護隱私。留置導尿管定時開放，定期更換。指導要點（1）和方法。（2）指導患者養成定時排尿的習慣。注意事項（1）留置尿管期間，注意尿道口清潔。（2）尿失禁時注意局部皮膚的護理。（三）排便異常的護理。評估和觀察（1）評估患者心腦血管.消化系統病情。T便費力.便意不盡等。了解患者飲食習慣.治療和檢查.用藥情況。操作要點（1）便秘的護理。指導患者增加纖維食物攝入，適當增加飲水量。指導患者按摩腹部，鼓勵適當運動。指導患者每天訓練定時排便。指導照護者正確使用通便藥物，必要時灌腸處理。腹瀉的護理。觀察記錄生命體征.出入量等。保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰.濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。合理飲食，協助患者餐前.便前.便后洗手。記錄排便的次數和糞便性狀，必要時留取標本送檢。大便失禁的護理。評估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀