2025/2/31第十一節嘔血三峽醫專附院腫瘤科蒲東升

2學時2025/2/32教學目的要求1、掌握上消化道出血的常見疾病。2、熟悉上消化道大出血的臨床表現及其意義。3、了解柏油便的概念及形成過程。2025/2/33一、嘔血2025/2/34一、概述嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。常伴有黑便，嚴重時可有急性周圍循環衰竭的表現。2025/2/35二、病因

(一)消化系統疾病

1．食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂(Mallory-weiss綜合征)、食管損傷等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動脈可造成大量嘔血，并危及生命。2025/2/36二、病因

2．胃及十二指腸疾病最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—Ellison綜合征)、胃血管異常如恒徑動脈綜合征(Dieulafoy病)等亦可引起嘔血。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉、憩室炎、結核、克羅恩病等。3．門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血2025/2/37二、病因

(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病如膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。2025/2/38二、病因(三)全身性疾病1．血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙(如應用抗凝藥過量)等。2．感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、爆發型肝炎、敗血癥等。3．結締組織病系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節性多動脈炎累及上消化道。4．其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。2025/2/39二、病因

如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時，應首先考慮上述四種疾病。當病因未明時，也應考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發性血小板減少性紫癜等。2025/2/310三、臨床表現1．嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內容物。其顏色視出血量的多少及在胃內停留時間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內停留時間短、出血位于食管那么血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色；當出血量較少或在胃內停留時間長，那么因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時因局部血液經腸道排出體外，可形成黑便(melena)。2025/2/311三、臨床表現2．失血性周圍循環衰竭出血量占循環血容量10％以下時，病人一般無明顯臨床表現；出血量占循環血容量10％～20％時，可有頭暈、無力等病癥，多無血壓、脈搏等變化；出血量達循環血容量的20％以上時，那么有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血病癥；假設出血量在循環血容量的30％以上，那么有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環衰竭的表現。2025/2/312三、臨床表現

3．血液學改變出血早期可無明顯血液學改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低。

4．其他大量嘔血可出現氮質血癥、發熱等表現。2025/2/313四、伴隨病癥了解伴隨病癥對估計失血量及確定病因很有幫助。以下是常見伴隨病癥。1．上腹痛中青年人，慢性反復發作的上腹痛，具有一定周期性與節律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應警惕胃癌。2．肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區疼痛、肝大、質地堅硬、外表凹凸不平或有結節，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。3．黃疸黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。2025/2/314四、伴隨病癥2025/2/315五、問診要點1．確定是否為嘔血應注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。

2．嘔血的誘因有否飲食不節、大量飲酒、’毒物或特殊藥物攝人史。

3．嘔血的顏色可幫助推測出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。2025/2/316五、問診要點4．嘔血量可作為估計出瓶量的參考，但由于局部血液可較長時間滯留在胃腸道，故應結合全身表現估計出血量。5．患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑朦、立位時有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。6．過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反響等。心悸、出汗等病癥以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，是否有肝病2025/2/317二便血2025/2/318一、概述

便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱為隱血(Occultblood)。2025/2/319二、病因引起便血的原因很多，常見的有以下疾病。(一)下消化道疾病1．小腸疾病腸結核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。2．結腸疾病急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎、結腸憩室炎、結腸癌、結腸息肉、缺血性結腸炎等。3．直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。4．血管病變如血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。2025/2/320二、病因

(二)上消化道疾病視出血的量與速度的不同，可表現為便血或黑便。(三)全身性疾病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。2025/2/321三、臨床表現便血多為下消化道出血，可表現為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。便血顏色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在腸腔內停留時間的長短而異。如出血量多、速度快那么呈鮮紅色；假設出血量小、速度慢，血液在腸道內停留時間較長，那么可為暗紅色。糞便可全為血液或混合有糞便，也可僅黏附于糞便外表或于排便后肛門滴血。消化道出血每日在5m1以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗才能確定。一般的隱血試驗雖敏感性高，但有一定的假陽性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學檢測，可以防止其假陽性。2025/2/322四、伴隨病癥引起便血的疾病很多，為進一步明確診斷必須結合其他病癥全面綜合考慮。1．腹痛慢性反復上腹痛，且呈周期性與節律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮膽道出血；腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus)即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。3．發熱便血伴發熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或局部惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。2025/2/323四、伴隨病癥

4．全身出血傾向便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾