第十章

損傷病人的護(hù)理第十章?lián)p傷病人的護(hù)理第一節(jié)概述

廣義的創(chuàng)傷：狹義的創(chuàng)傷：。是指機(jī)體受外界某些物理性化學(xué)性或生物性致傷因素作用后引起機(jī)體損傷。是指機(jī)械致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能破壞。

第十章?lián)p傷病人的護(hù)理一、創(chuàng)傷的分類1、按致傷原因分類

燒傷、冷傷、擠壓傷、刀器傷、沖擊傷、爆震傷、核放射傷等

第十章?lián)p傷病人的護(hù)理一、創(chuàng)傷的分類2、按致傷部位顱腦傷頜面頸部傷胸部傷腹部傷骨盆部傷脊柱脊髓傷上肢傷下肢傷第十章?lián)p傷病人的護(hù)理一、創(chuàng)傷的分類3、按傷后皮膚完整性開放性損傷：擦傷撕裂傷切傷砍傷刺傷閉合性損傷：挫傷擠壓傷扭傷震蕩傷關(guān)節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟傷第十章?lián)p傷病人的護(hù)理一、創(chuàng)傷的分類4、按損傷程度的分類輕傷：傷及局部軟組織，大多無礙學(xué)習(xí)、工作只需局部處理。無內(nèi)臟損傷中度：傷及廣泛軟組織，可伴有腹腔臟器損傷、骨折等復(fù)合傷。一般無生命危險(xiǎn)重傷：指危及生命或治愈后可能留有嚴(yán)重殘疾的損傷。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理二、病理生理變化局部反應(yīng)全身反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)代謝反應(yīng)免疫反應(yīng)因素第十章?lián)p傷病人的護(hù)理

修復(fù)的基本過程

損傷的修復(fù)三階段：炎癥反應(yīng)增殖期塑形期愈合類型：一期愈合二期愈合影響愈合因素：局部因素全身第十章?lián)p傷病人的護(hù)理損傷愈合的類型一期愈合（原發(fā)愈合）：以組織修復(fù)原來的細(xì)胞為主。二期愈合：（疤痕愈合）：以纖維組織修復(fù)為主。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理創(chuàng)傷的并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙第十章?lián)p傷病人的護(hù)理三、臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)疼痛腫脹出血功能障礙傷口2、全身表現(xiàn)1）發(fā)熱2）生命體征變化3）其它：因失血、失液，可有口渴，尿少、納差、疲倦、失眠、甚至月經(jīng)不調(diào)等。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理四、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷性穿刺導(dǎo)管檢查手術(shù)探查第十章?lián)p傷病人的護(hù)理五、處理原則1、現(xiàn)場急救：首先應(yīng)搶救生命，優(yōu)先處理危及病人生命的情況

■復(fù)蘇■通氣■止血

■包扎

■固定

■搬運(yùn)第十章?lián)p傷病人的護(hù)理五、處理原則2、院內(nèi)救治：在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)對傷情進(jìn)行判斷、分類，再采取針對性的措施進(jìn)行救治。

■呼吸支持

■循環(huán)支持

■鎮(zhèn)靜止痛

■防治感染

■觀察病情

■支持治療

第十章?lián)p傷病人的護(hù)理五、處理原則局部處理閉合性損傷原則：復(fù)位、局部制動(dòng)、配合理療、有血管或內(nèi)臟損傷需手術(shù)治療開放性損傷：目的是改善局部組織修復(fù)的條件，促進(jìn)傷口愈合。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)與換藥術(shù)一、清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是對污染傷口的處理包括清洗去污，止血，清除血塊、異物和失活組織，修復(fù)組織第十章?lián)p傷病人的護(hù)理清創(chuàng)術(shù)1.時(shí)機(jī)病情許可，越早越好無明顯感染表現(xiàn)，均可清創(chuàng)已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創(chuàng)，清創(chuàng)后傷口暫不縫合理想時(shí)間：傷后8小時(shí)以內(nèi)，頭面、手部傷口傷后12小時(shí)以內(nèi)第十章?lián)p傷病人的護(hù)理換藥術(shù)二、換藥術(shù)傷口更換敷料目的：觀察傷口；清除分泌物及壞死組織；促進(jìn)傷口愈合第十章?lián)p傷病人的護(hù)理換藥術(shù)2.換藥操作步驟揭除沾染敷料消毒清理傷口創(chuàng)面用藥置引流物包扎傷口第十章?lián)p傷病人的護(hù)理第二節(jié)燒傷

教學(xué)內(nèi)容:燒傷的定義★燒傷的病理生理及臨床特點(diǎn)★燒傷面積和深度的評估燒傷的現(xiàn)場急救燒傷補(bǔ)液計(jì)算燒傷創(chuàng)面的處理燒傷的康復(fù)指導(dǎo)第十章?lián)p傷病人的護(hù)理第二節(jié)燒傷定義：指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。熱力達(dá)52OC持1分鐘；68OC1秒鐘即可致皮膚全層燒傷。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷的病因及分類熱力燒傷：占燒傷病因的85%—90%化學(xué)燒傷：強(qiáng)酸強(qiáng)堿電燒傷：電弧燒傷放射性燒傷：放射線所致的燒傷第十章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷病理生理局部病變:水腫.水皰.全身變化:1)血容量減少.2)紅細(xì)胞丟失

3)能量不足和負(fù)氮平衡

4)免疫功能降低第十章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷病理生理急性滲出期：（休克期）急性感染期

①48小時(shí)開始液體回收（帶入細(xì)菌）；②傷后2~3周的溶痂期（細(xì)菌繁殖）；③1~2月后的恢復(fù)期（消耗↑抵抗力差）。修復(fù)期不同深度的燒傷患者修復(fù)期各不相同。

第十章?lián)p傷病人的護(hù)理大面積燒傷后為什么會(huì)發(fā)生休克？外科學(xué)第十章?lián)p傷病人的護(hù)理

燒傷休克的發(fā)生機(jī)制

嚴(yán)重?zé)齻罅矿w液滲出有效循環(huán)血量下降休克全身毛細(xì)血管通透性↑最主要

最主要

第十章?lián)p傷病人的護(hù)理滲出速度傷后時(shí)間有效血容量傷后時(shí)間6-8h18-24h36-48h6-8h18-24h燒傷后體液立即滲出，2-3h滲出速度最快,6-8h滲出速度達(dá)第二高峰，18-24h速度減緩，隨著毛細(xì)血管通透性↑逐漸恢復(fù)，體液滲出速度↓↓，這個(gè)過程一般持續(xù)36-48h。臨床上把這個(gè)過程稱為體液滲出期或稱休克期。2-3h2-3h36-48h

大量體液滲出的特點(diǎn)

第十章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷嚴(yán)重程度的劃分

■燒傷面積的評估■燒傷深度的劃分第十章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷面積的評估手掌法新九分法第十章?lián)p傷病人的護(hù)理手掌法

第十章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷面積劃分

1．手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1、25%。2．中國新九分法：人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。適用于較大面積燒傷的評估，可簡記為：3、3、3（頭、面、頸），5、6、7（雙上肢），5、7、13、21（雙臀、下肢），13、13（軀干），會(huì)陰1第十章?lián)p傷病人的護(hù)理成人各部位體表面積計(jì)算第十章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷的分類按燒傷深度劃分：三度四分法Ⅰ度淺Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度第十章?lián)p傷病人的護(hù)理Ⅲ度

焦痂、革化深Ⅱ水皰小、皰皮厚、基底蒼白，遲鈍淺Ⅱ

水皰大、皰皮薄、基底潮紅，劇痛Ⅰ度紅斑劇痛（二）燒傷深度估計(jì)（三度四分法）

淺層深層第十章?lián)p傷病人的護(hù)理

深度輕度中度重度特重

成人Ⅱ≤9％10～29％30～49％＞50％

Ⅲ＜10％10～19％＞20％

小兒Ⅱ≤5％6～15％16～25％＞25％

Ⅲ＜5％6～10％＞10％

（三）燒傷嚴(yán)重程度：第十章?lián)p傷病人的護(hù)理二度燒傷第十章?lián)p傷病人的護(hù)理二度燒傷基底部創(chuàng)面第十章?lián)p傷病人的護(hù)理三度燒傷創(chuàng)面第十章?lián)p傷病人的護(hù)理Ⅲ度焦痂第十章?lián)p傷病人的護(hù)理吸入性損傷診斷依據(jù)（1）燃燒現(xiàn)場相對封閉（2）呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音（3）口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理護(hù)理評估

1、目前的身體狀況

2、受傷史

3、心理和社會(huì)支持狀況（認(rèn)知程度、心理承受程度、家屬心理、經(jīng)濟(jì)狀況）第十章?lián)p傷病人的護(hù)理

【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】1、有窒息的危險(xiǎn)病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)紺2、體液不足血容量恢復(fù)，休克平穩(wěn)過度3、皮膚完整性受損創(chuàng)面得到有效處理，并逐漸愈合4、自我形象紊亂認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，配合護(hù)理5、營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)得到改善，體重增加6、潛力在并發(fā)癥病人未發(fā)生并發(fā)癥，或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第十章?lián)p傷病人的護(hù)理護(hù)理措施(一)急救處理:先搶救生命,再處理燒傷

1、滅火、迅速脫離火源；

2、保護(hù)創(chuàng)面和保暖

3、通暢氣道

4、處理復(fù)合傷（大出血、開放氣胸、骨折）

5、補(bǔ)液

6、鎮(zhèn)靜止痛

7、盡快轉(zhuǎn)送

第十章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷病人大多是突如其來的致傷使他們由一個(gè)健康的人轉(zhuǎn)換為患者,不能很快的適應(yīng)這個(gè)角色轉(zhuǎn)換求治愿望非常迫切,對愈后狀況非常恐懼.作為護(hù)士做好患者的心理護(hù)理.如介紹病情.治療.治愈率及愈后情況.告之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整形的先進(jìn)性,舉成功病例.及時(shí)解除病人的痛苦.必要時(shí)給予止痛劑.使患者面對現(xiàn)實(shí),相信醫(yī)務(wù)人員,配合治療和護(hù)理,提高搶救成功率.心理護(hù)理第十章?lián)p傷病人的護(hù)理處理原則抗休克

補(bǔ)液療法是防休克的主要措施創(chuàng)面處理

保護(hù)創(chuàng)面減輕損害防止感染。防治感染暴露創(chuàng)面應(yīng)用抗菌藥物支持治療第十章?lián)p傷病人的護(hù)理名稱適應(yīng)證方法包扎：適于四肢淺表燒傷內(nèi)放置油沙布、復(fù)

小面積燒傷需轉(zhuǎn)送蓋3-5cm厚敷料

小兒患者、躁動(dòng)者

暴露:

適于大面積燒傷置于無菌燒傷病房或

面部、會(huì)陰、臀部普通病房加蓋紗（便

燒傷及創(chuàng)面需噴藥者于觀察節(jié)省敷料）

半暴露：適于感染創(chuàng)面1％新霉素或1‰呋南

西林液濕敷,水腫害

用2-3％高滲鹽水,綠

膿桿菌用1％醋酸液或4％硼酸液濕敷第十章?lián)p傷病人的護(hù)理取皮方法第十章?lián)p傷病人的護(hù)理取皮法第十章?lián)p傷病人的護(hù)理

植皮（網(wǎng)狀、帶蒂皮辨）第十章?lián)p傷病人的護(hù)理植皮開洞郵票狀微粒植皮綢布漏盤托盤第十章?lián)p傷病人的護(hù)理

燒傷補(bǔ)液量的計(jì)算

第一個(gè)24小時(shí)1%TBSA(Ⅱ°Ⅲ°)×體重Kg×1.5ml+生理需要量2000ml晶:膠中重度燒傷為2:1晶體：林格氏液，生理鹽水，葡萄糖鹽水，堿性液等膠體：冰凍血漿，低分子右旋糖酐，706代血漿，白蛋白，全血等生理需要量：葡萄糖第十章?lián)p傷病人的護(hù)理第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量晶、膠體:為第一個(gè)24h實(shí)際輸入量的一半。生理需水量:同第一個(gè)24h。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理舉例患者男30歲全身多處燒傷TBSA50％（Ⅱ°＋Ⅲ°），體重60kg，燒傷后二小時(shí)入院，入院前未輸液。如何計(jì)算補(bǔ)液量?第十章?lián)p傷病人的護(hù)理答案第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：50%（TBSA）×60（Kg）×1.5ml＝4500ml

晶、膠體（晶體：3000ml膠體1500ml基礎(chǔ)需要2000ml）補(bǔ)液總量4500ml＋2000ml＝6500ml第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：1500ml（晶體）＋750ml（膠體）＋2000ml（基礎(chǔ)需要量）＝4250ml。

第十章?lián)p傷病人的護(hù)理補(bǔ)液速度

第一個(gè)24h液體總量的一半傷后前8h快速輸入，另一半液體后16小時(shí)均勻輸入第二個(gè)24h液體均勻輸入補(bǔ)液原則：三先三后即先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢，交替使用。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察尿量防治休克最簡便而有效的監(jiān)測手段，應(yīng)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測單位時(shí)間內(nèi)的尿量，成人每小時(shí)尿量不少于30ml，最好能達(dá)到30-50ml如果出現(xiàn)少尿或血尿要加快補(bǔ)液速度，特別是要加快膠體的輸注速度，必要時(shí)堿化尿液，保護(hù)腎功能，利尿劑要在充分?jǐn)U容的前提下使用。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察口渴失液2%左右出現(xiàn)口渴，口渴明顯表示血容量不足，此時(shí)不能滿足患者飲水要求，以免水中毒和急性胃擴(kuò)張，主要通過快速靜脈補(bǔ)液糾正休克，減輕口渴癥狀。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察意識休克期由于腦血流灌注不足，組織缺氧，患者出現(xiàn)煩躁不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙，此期使用鎮(zhèn)靜劑效果不明顯，改善休克后患者會(huì)逐漸安靜。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察心率、心律、脈搏心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、心律的變化，大面積燒傷創(chuàng)面覆蓋凡士林紗布-電極-繃帶。燒傷后心率會(huì)代償加快＞120次/分在積極抗休克的同時(shí)要考慮是否出現(xiàn)心力衰竭，經(jīng)補(bǔ)液后心率下降，脈搏有力，提示休克好轉(zhuǎn)，反之病情加重，注意心電圖的變化，及早發(fā)現(xiàn)心律失常。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察呼吸應(yīng)注意呼吸的頻率及節(jié)律，尤其是有頭面部呼吸道燒傷的患者，應(yīng)保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧變化，如果發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難，血氧持續(xù)不升，應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)配合行氣管切開。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察血壓、脈壓差、中心靜脈壓

血壓、脈壓差、CVP三者結(jié)合作為補(bǔ)液參考，CVP過高而血壓正常提示血容量超標(biāo)，應(yīng)控制補(bǔ)液，給與強(qiáng)心，利尿。CVP和血壓都低，提示血容量不足，要加快補(bǔ)液速度。。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察末梢循環(huán)

燒傷早期患者正常皮膚，發(fā)白，畏寒，肢涼，指（趾）端發(fā)紺，血管充盈不足，經(jīng)補(bǔ)液后肢端轉(zhuǎn)暖，靜脈顯露，說明休克好轉(zhuǎn)。第十章?lián)p傷病人的護(hù)理液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察惡心、嘔吐惡心，嘔吐也是燒傷休克早期癥狀之一，頻繁嘔吐提示休克較重，一般為胃內(nèi)容物，消化道出血為咖啡色或血性嘔吐物第十章?lián)p傷病人的護(hù)理燒傷全身性感染發(fā)生的表現(xiàn)1)性格的改變:2)體溫:驟升,驟降.3)生命體征:HR>140/min.呼吸急促4)創(chuàng)面:創(chuàng)面出現(xiàn)生長停滯.出血壞死斑5)實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC異常第十章?lián)p傷病人的護(hù)理感染的防治糾正休克正確處理創(chuàng)面抗菌藥物的選擇和應(yīng)用第十章?lián)p傷病人的護(hù)理康復(fù)護(hù)理

功能鍛煉能防止燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉攣縮、肌腱粘連，提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力

A維持功能體位和合理固定肢體于功能位。B盡早下床活動(dòng)。C鼓勵(lì)傷員進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。