《醫院評審暫行辦法》

中華人民共和國衛生部衛醫管發〔2011〕75號

《醫院評審暫行辦法》衛生部關于印《醫院評審暫行辦法》的通知

中華人民共和國衛生部

2011-09-27

衛醫管發〔2011〕75號各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：為全面深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，進一步做好醫院評審工作，保證醫院評審的公開、公平、公正開展，根據《醫療機構管理條例》的有關規定，我部研究制定了《醫院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。現印發給你們，請參照本辦法，制定本地區醫院評審辦法或實施細則，認真做好醫院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯系我部醫療服務監管司。聯系人：衛生部醫療服務監管司陳虎、劉勇聯系電話：傳真：《醫院評審暫行辦法》

河南省衛生廳關于印發

《河南省醫院評審辦法（試行）》

的通知doc《醫院評審暫行辦法》醫院評審暫行辦法

衛醫管發〔2011〕75號

《醫院評審暫行辦法》第一章總則

第一條

為深化醫藥衛生體制改革，加強對醫院的監督管理，逐步建立由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫院質量監管和評審評價制度，

促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，統籌利用全社會醫療衛生資源，充分發揮醫療體系整體功能，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

《醫院評審暫行辦法》第一章總則第二條醫院評審是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價,持續改進醫院工作,并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。評審組織是指在衛生行政部門領導下,具體負責醫院評審的技術性工作的專門機構。評審組織可以由衛生行政部門組建或是受衛生行政部門委托的適宜第三方機構。第三條各級各類醫院均應當遵照本辦法參加評審《醫院評審暫行辦法》第一章總則

第四條醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

第五條各級各類醫院評審標準由衛生部統一制訂。省級衛生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛生部備案。。《醫院評審暫行辦法》第一章總則第六條醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。

不定期重點檢查是指衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

《醫院評審暫行辦法》

第七條通過醫院評審，促進構建:目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率

醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理《醫院評審暫行辦法》第二章評審權限與組織機構

第八條衛生部和衛生部醫院評審委員會負責全國醫院評審的領導、組織及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條各省級衛生行政部門成立醫院評審領導小組，負責本轄區的醫院評審工作。領導小組組長由省級衛生行政部門的主要負責同志兼任。

第十條上級衛生行政部門應當對下級衛生行政部門的評審工作進行監督和指導。《醫院評審暫行辦法》第二章評審權限與組織機構

第十一條評審組織負責以下事項：（一）在衛生行政部門和醫院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；（二）在衛生行政部門領導下，參與組建和管理評審專家庫，參與組織評審專家的培訓工作；（三）完成衛生行政部門交辦的其他任務。《醫院評審暫行辦法》第二章評審權限與組織機構

第十二條省級以上衛生行政部門應當組建由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家庫。《醫院評審專家庫管理辦法》由衛生部負責制訂，省級衛生行政部門根據各地實際制訂實施細則。

第十三條評審專家由衛生行政部門選聘。評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十四條衛生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。《醫院評審暫行辦法》第三章評審申請與受理

第十五條

醫院評審周期為4年。

第十六條衛生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛生行政部門備案。評審計劃包括：（一）本年度參加評審的醫院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點和組織實施方案；（四）省級衛生行政部門規定的其他內容。《醫院評審暫行辦法》第三章評審申請與受理

第十七條

醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫院評審申請書；（二）醫院自評報告；（三）評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；（五）省級衛生行政部門規定提交的其他材料。醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。《醫院評審暫行辦法》第三章評審申請與受理

第十八條衛生行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。《醫院評審暫行辦法》第三章評審申請與受理

第十九條衛生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十條醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十一條新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。《醫院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第二十二條衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第二十三條評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛生行政部門決定。

第二十四條醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。《醫院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第二十五條書面評價的內容和項目包括：（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；（四）接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；（五）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。《醫院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第二十六條醫療信息統計評價的內容和項目包括：（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；（四）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。《醫院評審暫行辦法》第四章評審的實施第二十七條現場評價的主要內容包括：

（一）醫院基本標準符合情況；（二）醫院評審標準符合情況；（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫院改革相關工作開展情況；（五）省級衛生行政部門規定的其他內容。《醫院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第二十八條社會評價的主要內容和項目包括：（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；（二）衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；（三）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

第二十九條評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。《醫院評審暫行辦法》第四章評審的實施

評審工作報告應當包括：（一）評審工作概況；（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）應當說明的其他問題；（六）省級衛生行政部門規定的其他內容。《醫院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第三十條評審工作報告經評審組織審核同意后，報衛生行政部門。評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛生行政部門規定。

第三十一條評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

《醫院評審暫行辦法》

第三十二條衛生行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。《醫院評審暫行辦法》第四章評審的實施

第三十三條評審周期內，衛生行政部門應當組織對醫院的管理、專科技術水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。不定期重點評價的具體內容與辦法由省級衛生行政部門規定。《醫院評審暫行辦法》第五章評審結論

第三十四條各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條甲等、乙等醫院，由省級衛生行政部門發給衛生部統一格式的等級證書及標識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。《醫院評審暫行辦法》第五章評審結論

第三十六條

衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十七條醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

《醫院評審暫行辦法》第五章評審結論第三十八條

醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。《醫院評審暫行辦法》第五章評審結論

第三十九條衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。衛生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第四十條衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。《醫院評審暫行辦法》第五章評審結論

第四十一條衛生行政部門應當將醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第四十二條醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審：（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；（二）省級衛生行政部門規定的其他情形。《醫院評審暫行辦法》

第六章監督管理

第四十三條衛生行政部門應當加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十四條衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十五條衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。《醫院評審暫行辦法》第六章監督管理

第四十六條評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

《醫院評審暫行辦法》第六章監督管理第四十七條醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛生行政部門規定的其他情形

《醫院評審暫行辦法》第六章監督管理

第四十八條醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；（五）省級衛生行政部門規定的其他情形。《醫院評審暫行辦法》（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”以下情況的：

※（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”以下情況的

（河南省19條一票否決）1、《醫療機構執業許可證》未在校驗期內的；2、診療項目超出《醫療機構執業許可證》核準的診療項目范圍執業的；3、評審周期發生群體性、組織性違規違紀事件的；

4、評審周期有衛生行政部門查實的醫療機構不良行為記錄的；

5、年度內發生一級主要責任以上醫療事故（負完全責任或主要責任）的；6、核準有衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動的；7、發布虛假、違規醫療廣告和醫療信息的；8、在基本建設、重大項目實施中發現被查實的違規、違紀、違法案件的；9、核準病房護士與病房實際開放床位之比低于0.4︰1的；《醫院評審暫行辦法》※（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”以下情況的

（河南省19條一票否決）10、優質護理服務未覆蓋100%病區的；11、不能提供在校驗期內的醫療機構消毒供應中心（室）驗收（校驗）合格文件的；12、年度內發生放射安全事件或環保安全事故的；13、年度內發生安全生產事故（爆炸、火災等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的；14、2年內發生重大醫院感染暴發責任事件的；

15、評審周期內有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的；16、抗菌藥物應用管理不符合衛生部和省衛生廳規定的；17、醫院信息系統（Lis、His、Pacs）未能聯網運行，不能為醫院管理、臨床醫療和服務提供技術支撐的；18、未實現與省衛生廳醫療服務監管信息平臺聯網的（二、三級醫院）；19、政府指令性任務未完成的。《醫院評審暫行辦法》

※（河南省否決項目）第五十四條醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，