急性心房顫動中國急診

管理指南(2024)解讀醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2341臨床流行病學簡況診斷與臨床評估急診治療特殊臨床問題目錄CONTENTS醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀心房顫動(簡稱房顫)是人群發病率最高的一類心律失常。房顫不僅可引起心悸、胸悶不適等癥狀,影響生活質量,還可損害或惡化心功能,影響心排血量,導致或加重組織器官的灌注不足,引發腦卒中等血栓栓塞并發癥,增加猝死風險。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀急性房顫是急診最常見問題之一,包括兩方面含義:其一是指陣發性房顫發作期、持續性或永久性房顫發生快速心室率和(或)癥狀明顯加重期，或是伴有血流動力學不穩定的房顫;其二是指因各種急重癥在急診或住院期間發生的或首次發現的房顫,此類急性房顫可能代表了之前未被識別的房顫,或是在急性觸發條件下新發的房顫。急性房顫與患者住院時間更長、病死率更高以及房顫復發率更高相關,處理是否及時恰當,直接關乎患者預后。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀本指南采用歐洲心臟病學會臨床指南工作委員會的政策,標示了診斷與評估、藥物和各種治療方法的應用推薦類別與證據水平,見表1。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀第一部分：臨床流行病學簡況醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀臨床流行病學簡況隨著全球人口老齡化以及諸多慢性疾病患者生存率的提高,房顫發病率和患病率是上升趨勢。弗雷明漢心臟研究數據顯示,過去50年間,房顫患病率增加了3倍,預計到2050年,亞洲房顫患者將超過7200萬人。房顫發病率隨年齡增長而增加,且男性比女性更容易患房顫。近期一項基于中國社區的多中心前瞻性隊列研究報告了中國社區60歲以上人群的房顫發病率,在18738名受試者中,351名(1.87%)在四年的隨訪期間新發房顫;在67704人年的觀察期內,房顫的總發病率為5.2/1000人年。2020~2021年,另一項中國22個省、自治區、直轄市114039名居民的分層多階段抽樣研究!發現,>18歲居民的房顫患病率為1.6%,其中80歲及以上者患病率為5.9%。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀第二部分：診斷與臨床評估醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.1診斷2.1.1癥狀與體征2.1診斷心悸是房顫的主要癥狀,其他常見癥狀有胸悶頭暈、乏力,運動耐量下降等,部分患者可能表現血栓栓塞或心力衰竭等并發癥的癥狀,部分老年患者少有或無明顯癥狀(可能與其心室率控制較好,或是合并房室結疾病有關)。體格檢查可發現三個“不一致"征象:心律絕對不整第一心音強弱不等、脈搏短拙(脈率<心率)。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.1診斷2.1.2心電圖心電圖是診斷與監測房顫的主要手段,常規心電圖記錄或動態心電圖(含心電監測)描記(>30s)顯示,竇性P波消失,代之以頻率350~600次/min的顫動波(f波),RR間期絕對不等。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.1診斷2.1.3臨床分型根據房顫發作特點、持續時間及治療策略分為三種類型。陣發性房顫:指持續時間<7d的房顫,常≤48h,可自行終止或干預后終止。其中因各種急重癥在急診與住院期間首次發現的房顫,而不清楚既往發作情況或其持續時間,屬于新發房顫或首次診斷的房顫。持續性房顫:指持續時間＞7d的房顫,需藥物或電轉復終止發作。其中長程持續性房顫指房顫持續時間可鄉1年,還可采取節律控制措施。永久性房顫:指不適合轉復竇性節律(簡稱復律)、復律失敗或復律后24h內再次復發的房顫,患者和醫生共同決定不再進一步嘗試恢復/維持竇性心律。“永久性”房顫部分反映了患者和醫生的治療態度,而并非完全是房顫自身的病理生理屬性。如果采用節律控制策略，則重新歸類為“長程持續性房顫”。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.1初始血流動力學評估2.2.1初始血流動力學評估急性房顫患者應首先評估其血流動力學與呼吸、意識等器官功能狀態,必要時給予循環與呼吸支持治療等,維護重要器官功能。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.1初始血流動力學評估血流動力學不穩定是指組織器官低灌注或伴有低血壓,若不及時處理就可能造成休克或心臟驟停等,臨床表現:①收縮壓<90mmHg或原有血壓基礎上降低30%以上(尤其是老年高血壓患者平時血壓控制不良時),并有低灌注表現,如意識改變(煩躁不安、反應遲鈍或淡漠、暈厥)、皮膚濕冷、尿量減少[<0.5mL/(kgh)];②急性肺水腫;③急性心肌缺血或心肌損傷[靜息時持續性胸痛和(或)呼吸困難,并有急性缺血或損傷的醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.1初始血流動力學評估心電圖表現,或心肌損傷生物學標記物升高。此外,應特別注意預激綜合征伴發房是最危險的心律失常之一。由于高頻的房顫波經旁道下傳,產生快速的心室率,不僅可產生嚴重的血流動力學影響,也有異化為心室顫動(簡稱室顫)的高風險,要及時識別。預激綜合征伴發房顫的主要心電圖特征:QRS波群寬大畸形(少數正常,部分介于寬大與正常之間),前有預激波;心室率快速而不規則多>200次/min;可見f波(R-R間隔長者較明顯)。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2綜合評估在糾正與穩定血流動力學狀態的同時,全面病史詢問、重點體格檢查以及除上述心電圖與心電監測外必要的輔助檢查,有助于評估急性房顫患者的整體狀況,如房顫相關的病因或誘因、血栓栓塞風險、癥狀嚴重程度等。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.1病因或誘因評估2.2.2.1病因或誘因評估綜合評估患者的基礎疾病、識別和及時治療潛在誘因(或促發因素)非常重要,是急性房急診管理的主要任務。房顫發病機制復雜,多方面因素均可增加房顫易感性,促進房顫的發生與發展。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.1病因或誘因評估急性房顫常見病因和誘因見表2。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.1病因或誘因評估(1)病史詢問詢問房顫發作開始的時間、持續時間、加重因素,特別是了解既往可能的心電圖記錄以及曾得到的醫療干預等。詢問房顫相關癥狀,了解癥狀嚴重程度及其對患者生活質量的影響。如表現有黑朦暈厥,需警惕可能存在鄉3秒的心室停搏、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、急性栓塞并發癥等。詢問患者基礎病癥,有無高血壓、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病、H,有無腦卒中、甲狀腺功能亢進癥、腎功能不全、出血史等。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.1病因或誘因評估(2)體格檢查除上述“三個不一致"征象外,心臟瓣膜區病理性雜音常提示心臟瓣膜病、心肌病等;雙肺濕啰音伴或不伴哮鳴音常提示肺淤血/水腫:頸靜脈充盈或怒張、低垂部位(雙下肢)水腫、肝淤血(腫大伴壓痛)肝-頸靜脈回流征陽性常提示體循環淤血;甲狀腺腫大需注意甲狀腺功能亢進癥;偏癱、偏身感覺障礙常提示腦卒中。(3)輔助檢查①心血管生物標記物:心肌肌鈣蛋白I/T是心肌損傷標記物,其升高除對急性心肌梗死的診斷有明確意義外,對非急性冠狀動脈綜合征伴或不伴有HF房顫患者的病死率和再住院率均有預測價值。血漿B型利鈉肽或N末端-B型利鈉肽前體是臨床診斷HF的良好生物標記物,對疑似HF的房顫患者均應進行檢測。血漿利鈉肽水平有助于HF嚴重程度和預后的評估.BNP或NT-proBNP顯著增高,其短期和長期死亡風險均較高。應當注意,房顫患者應用NT-proBNP評估HF的截斷值應參考年齡因素及腎功能不全的影響。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.1病因或誘因評估②凝血功能:對于急性房顫患者的缺血與出血風險評估是必要的,也是指導抗凝治療的基本指標,需常規動態監測。D-聚體對疑似肺血栓栓塞(低風險)的陰性排除價值較高。③動脈血氣分析、乳酸與血電解質:動脈血氣分析對于呼吸衰竭診斷和分型有重要價值,并提供酸堿平衡失調等關鍵信息,是判斷急性房顫患者病情嚴重程度,指導治療的必要檢查之一。高乳酸血癥多提示組織缺氧,且在器官功能障礙早期即可出現,并與急重癥的嚴重程度和不良預后密切相關,也可作為反映組織低灌注的替代指標。電解質紊亂尤其是低鉀或高鈣血癥,既是急性房顫發生的誘因,也是房顫治療藥物選擇的參考(此時應謹慎使用洋地黃類藥物)。④甲狀腺功能:甲狀腺功能亢進癥是房顫的常見原因,應常規檢測甲狀腺功能。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.1病因或誘因評估⑤影像學檢查:超聲心動圖或必要時經食道超聲心動圖可準確評價心臟形態、結構、運動與功能(并對心房或心室內血栓及心包疾病有診斷或提示意義,有益于指導房顫患者的治療決策和預后評估,對于合并AHF或心臟功能不明的急性房顫患者,應當早期(人院24~48h)檢査。胸部X線能為HF、肺炎、氣胸、胸腔積液、慢性阻塞性肺疾病等疾病的診斷與鑒別診斷提供依據。若患者病情與檢查條件許可,可盡早行肺部CT掃描,以全面了解心肺影像學改變。若高度疑似肺血栓栓塞,可行肺動脈CT造影。對疑似腦卒中者盡早行腦CT掃描,患者條件允許時行核磁共振檢查,有助于明確診斷。⑥其他:部分實驗室檢查有助于綜合評估患者病情及預后,如全血細胞計數、血尿素氮,血肌酐,肝功能、血糖等。對懷疑合并急性細菌感染的患者應完善降鈣素原檢測。此外,還應注意老年房顫常伴隨的幾個心電現象,如竇房結功能受損、房室傳導阻滯等。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.2癥狀嚴重程度評估2.2.2.2癥狀嚴重程度評估房顫癥狀的嚴重程度也是選擇臨床治療決策、評價治療效果的重要依據之一,且與患者預后有關。目前對房顫癥狀嚴重程度的分級,歐洲心律學會推薦EHRA癥狀評分(見表3)。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.2癥狀嚴重程度評估根據房顫癥狀對患者日常生活狀態影響的程度,EHA癥狀評分將房顫嚴重程度分為四級,其中2級又分為2a和2b級。相較于癥狀較輕患者(1~2級),EHRA癥狀評分與癥狀較嚴重患者(3-4級)的不良預后更具相關性。應注意,此評分未考點患者因素,即使無癥狀性房顫也會造成卒中、死亡等嚴重后果。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風險評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風險評估(1)血栓栓塞風險評估無論何種類型房顫都會明顯增加血栓栓塞風險。基于瓣膜性房顫(中到重度二尖瓣狹窄、人工機械瓣植人)患者發生栓塞風險很高,各指南均建議抗凝治療,目前血栓栓塞風險的評估均針對非膜性房額患者。房顫增加栓塞/卒中風險的危險因素很多,有不可干預因素和可干預因素,此外,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風險評估還包括一些影像學因素以及血液生物標記物或尿的異常(見表4).醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風險評估對可干預因素進行有效管理是急性房顫整體管理的重要組成部分。CHA2DS2-VASe評分用于NVAF的卒中風險評估,得到眾多研究的驗證和指南推薦,CHA2DS2-VASc評分最高9分(見表5),醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風險評估其對較低危的患者具有較好的預測價值,房顫患者的生存曲線與CHA2DS2-VASe評分相關性更強。近年來的研究顯示,亞洲房顫患者卒中風險增加的年齡閾值更低,年齡超過50歲房顫患者的卒中風險即出現增加趨勢,年齡>55歲的房顫患者服用口服抗凝藥(0AC)可顯著獲益。據此,推薦采用修正的CHA2DS2-VASc-60評分,即60~64歲計1分,≥65歲計2分。男性CHA2DS2-VASc評分>2分或女性鄉3分血栓發生風險較高:抗凝治療獲益明顯相較于CHA2DS2-VASe評分只納人臨床指標,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風險評估ABC卒中風險評分納人生物標記物cTn/T、利鈉肽,同時包括既往病史、年齡等臨床信息,其中年齡作為連續性變量,而不是簡單劃分為低中高風險。ABC卒中風險評分可將部分CHA2DS2-VASe評分較低(≤1分)的患者進行有效分層,其預測NVAF患者1年和3年腦卒中發生風險的鑒別和校準能力在RE-LY研究和ENGAGEAF-TIMI48研究中得到了驗證。一項納人61個臨床研究的系統評價發現,CHA2DS2-VASe和ABC評分具有最好的證據證實其可預測血栓栓塞事件(中等強度證據)。房顫患者血栓栓塞風險是動態變化的,不少低危房顫患者在陣發房顫發生后1年會出現1個以上非性別的CHA2DS2-VASc危險因素,且隨年齡增長風險逐漸增加。因此,對于房顫患者應定期臨床隨訪并動態評估血栓栓塞風險。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風險評估(2)出血風險評估當房顫患者開始抗凝治療時,就要評估出血風險。抗凝藥物出血的危險因素包括不可干預因素、部分可干預因素和可干預因素(見表6)。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風險評估HAS-BIED評分最高分為9分,≥3分提示出血風險高,≤2分為低出血風險(見表7)。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風險評估HAS-BLFD評分指標少,易獲得,且預測效能好而得到一些指南推薦,但評分中的國際標準化比值不適用于正在服用非維生素K拮抗劑抗凝藥,也稱直接口服抗凝藥的患者此外,評估房顫患者出血風險的工具還有HEMORR,HAGES評分、ORBT評分、ATRIA評分等,在不同的研究中分別顯示出各自較好的預測效能,臨床應用可互為補充。國內一項由12個中心開展的前瞻性隊列研究,納人2015年2月至2017年12月隨訪數據完整、接受達比加群治療的942例NVAF患者,隨訪6個月,比較HAS-BLED,HEMORR,HAGES,ATRIA及ORBIT四種評分系統對患者出血風險的預測價值,結果顯示HASBIED評分對出血風險的預測價值較高。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估血栓栓塞和出血風險之間的平衡房顫患者缺血/卒中與出血風險具有許多相同的危險因素(如高齡),出血風險高的患者常常缺血風險也高,這些患者接受抗凝治療臨床獲益很大,僅出血風險評分高不能作為抗凝治療的禁忌證,有抗凝治療指征的患者仍應接受抗凝治療。出血風險評估的目的之一在于發現和糾正患者出血風險的可逆因素,如控制高血壓,減少與非甾體抗炎藥、抗血小板藥物的聯用,戒酒等。對于具有不可逆因素的高出血風險包括需要接受抗血小板藥物治療患者(如接受經皮冠狀動脈介人治療患者),應進行定期隨訪和再評估出血風險,適當縮短隨訪周期。對于因出血而停用抗凝藥物的患者,在出血終止和糾正出血病因后,評估抗凝藥物重啟的可能性和時機。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀第三部分：急診治療醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀急診治療急性房顫的治療首先在于維持血流動力學穩定。對于伴血流動力學不穩定的房顫,選擇緊急直流電復律,也可酌情先靜脈應用具有控制心室率作用的抗心律失常藥物減慢心室率,同時積極處理可逆性誘因如低血容量等,期待在較短時間內血流動力學有所好轉,若療效不好,行緊急電復律。對于預激綜合征合并房顫快心室率(多數血流動力學不穩定)宜直接電復律,以防異化為室顫。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:②)控制心室率或復律(節律控制),以減輕房顫相關的癥狀及改善心排血量:③抗凝與防治卒中等血栓栓塞風險。。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:病情相對穩定后,遵循房顫優化臨床路徑綜合管理(見圖1)(圍手術期急性房顫不在本文中敘述)。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1心室率控制3.1心室率控制不管房顫類型如何,心室率控制都是急性房顫治療的基本部分。心室率控制可穩定血流動力學狀態,減輕或緩解癥狀,使部分患者的心功能得以改善。藥物控制心室率的成功率約80%。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1心室率控制新發作的房顫有著較高自行復律的可能,等待觀察及延遲復律(延遲至24~48h)的策略安全且在維持實性心律的有效性上不劣于早期復律。因此,對于房顫發作時間<24h,無HF或顯著結構性心臟病、低卒中風險的患者,可考慮在積極治療急性病(誘)因的同時,僅控制心室率以改善病情,等待房顫自行復律。對于房顫發作時間<48h且不合并高危卒中風險(如機械性瓣膜,風濕性心瓣膜病、近期卒中或短暫性腦缺血發作)的患者充分的心室率控制是初始治療。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1心室率控制針對持續性房顫治療策略的選擇,AFFIRM研究和RACE研究結果證實了心室率控制在預防心血管原因病死率方面不劣于節律控制,其中AFFIRM研究中節律控制組表現出全因死亡風險的統計學傾向性增加,尤其是在65歲及以上的個體中這種風險增高更為顯著(且具有統計學意義)。一項薈萃分析結果表明,房顫患者全因死亡率在心室率控制和節律控制之間差異無統計學意義;另一項薈萃分析表明,與節律控制策略相比,心室率控制在卒中相關病死率和一般病死率方面差異也無統計學意義。EORP-AF研究結果也表明,老年房顫患者常合并嚴重的并發癥,其心室率控制往往是首選的治療策略。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.1心室率控制的目標急性房顫的心室率控制應以患者的血流動力學穩定和病情改善為目標,其后心室率控制的最佳目標需要全面評估房顫的類型、年齡、癥狀、基礎疾病及心功能等,可選擇嚴格心室率控制(靜息心率<80次/min)或寬松心室率控制(靜息心率<110次/min)。理論上，心室率較慢時由于心室充盈時間延長可獲得更穩定的血流動力學狀態,罹患心動過速相關心肌病的風險減少。然而,在某些情況下,通常需要較高的心率來維持身體活動的生理需求并防止HF的發展。此外,嚴格的心室率控制往往需要更大劑量相關負性頻率的藥物應用,在急性房顫狀態下較大劑量負性頻率的藥物可能會帶來負性肌力和低血壓的影響。RACE研究將接受心率控制的研究對象按照靜息心率<80次/min和≥80次/min分為兩組,前者發生心血管事件、HF、血管栓塞、出血、安裝起搏器和藥物嚴重副反應等終點事件比例為23%,后者為17%,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.1心室率控制的目標預測患者發生主要終點事件的獨立因素不是心率快慢,而是是否患有冠心病,有無中斷抗凝藥物治療等。RACE-Ⅱ研究也得出類似結論,隨訪2-3年寬松心室率控制組的患者12.9%發生主要心血管事件,包括因HF而住院、腦卒中、血栓栓塞,嚴重出血和威脅生命的心律失常等,而嚴格心室率控制組的心血管事件發生率為14.9%,從危害比和危險度上看,寬松心室率控制組并不劣于嚴格心室率控制組。需要注意的是，RACE-Ⅱ研究排除了部分快速房合并HF患者和伴有心動過速性心肌病的患者,而正是這些患者接受嚴格心室率控制治療的受益會更多。因此,除一些特定情況需采用嚴格心室率控制方案外,急性房顫寬松的心室率控制是可以接受的。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物對于急性房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者,應首選靜脈給藥控制心室率,待心率相對穩定、癥狀改善后改為口服。控制房顫心室率的藥物主要有B-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻瀟劑(NDCC)、洋地黃類、胺碘酮等,其中血流動力學穩定的房顫患者應首先考慮使用B-受體阻滯劑或NDCC。洋地黃類藥物(去乙酰毛花苷、地高辛)在合并HF等特定情況方面仍能發揮較好的作用,對于左心室射血分數(LVEF)<40%的急性房顫患者,可先使用洋地黃類來控制心室率。對于左心功能明顯降低的急性房顫患者,也可考慮靜脈應用胺碘酮控制心室率。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物見表8。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物有研究表明,在房顫伴射血分數降低的心力衰竭點者中,B-受體阻滯劑可能并不能改善患者的預后,但考慮其改善心室重構的作用,仍可作為不伴有急性肺淤血/水腫房顫心室率控制的一線用藥。艾司洛爾、蘭地洛爾都是速效、短效、高選擇性的B1-受體阻滯劑,停藥后應及時加用口服藥物。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物洋地黃類藥物主要通過延緩房室結傳導來降低房顫的心室率,一般不推薦用于交感神經活性增高所致的房顫心室率增快(如甲狀腺功能亢進癥)。當B-受體阻滯劑及NDCC無法達到理想心室率時,可考慮加人洋地黃治療。地高辛在房穩定期心室率控制中的作用存在爭議。一項房患者使用地高辛的薈萃分析表明,地高辛與患者的病死率增加相關。Apixaban試驗的事后非隨機地高辛亞組分析顯示,血清地高辛濃度≥1.2ng/mL與患者病死率增加有關。而2020年對老年永久性房患者進行的一項隨機對照研究報告顯示,小劑量地高辛在12個月后有較好的預后和較低的NTproBNP。對于左心功能明顯降低的急性房顫患者,可考慮靜脈應用胺碘酮來緊急控制心室率。當其它控制心率藥物包括聯合治療仍不能達到目標心率時,胺碘酮也可作為備選藥物。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物房顫心室率控制藥物的選擇需綜合評估患者的血流動力學狀態、臨床癥狀、是否伴有并發癥及藥物的毒副作用等。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物必要時可多種藥物聯合使用以達到心室率控制目標(見圖2),應注意動態監測患者心率,以防止心動過緩。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2節律控制節律控制是指嘗試心臟轉復并維持竇性心律,可采用電復律、抗心律失常藥物、導管消融、外科手術等方法,也可聯合應用。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.1血流動力學不穩定的房顫3.2.1血流動力學不穩定的急性房顫血流動力學不穩定的急性房顫患者一般需緊急電復律。預激綜合征合并快心室率房,大多數血流動力學不穩定,急診首選直接電復律;即使部分血流動力學尚穩定,也應靜脈注射伊布利特復律作為電復律的一種替代方式,以防異化為室顫。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.1血流動力學不穩定的房顫房顫本身引起血流動力學不穩定是較少見的，多是由于其他潛在原因的影響或多種病理狀態相互作用所導致。恢復血流動力學穩定和維護重要器官功能是房顫急診處理的首要任務之一,但不是過分強調緊急心臟復律,以防潛在的卒中風險,尤其是對于房顫發作>48h且未接受充分抗凝以及具有更高血栓栓塞風險的房顫患者。因此,快速且詳細地調查急性房顫發作的特點和可能導致血流動力學不穩定的潛在因素,并積極治療可逆性病因或誘因是十分必要的,如對于ST段抬高型AMI伴發房顫患者,應立即開通血管,兼具圍手術期控制心室率對于低血容量伴低血壓的急性房顫,宜快速液體復蘇而非復律或是嚴格控制心室率,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.1血流動力學不穩定的房顫以防在糾正基本病理生理狀態之前人為干預了機體的自身代償機制。若一時不能明確引起血流動力學不穩定的潛在病因及誘因,應緊急心臟復律,優先選擇同步直流電復律,特別是對于房顫發作持續時間可能更長的患者[對于血流動力學不穩定、發作時間<48h的急性房顫,可直接電復律;對于房顫發作時間≥48h或未知,且未充分抗凝至少3周的急性房,在努力控制心室率試圖改善血流動力學的同時,應經TEF排除心房血栓后復律,若情況緊急或TEE不易實現,可立即給予肝素或低分子肝素后行電復律。除了房顫發作時間<24h的低危卒中患者外(CHA2DS2-VASc-60評分男性0分,女性1分),電復律后均應抗凝4周,然后根據CHA2DS2-VASe-60風險評估決定是否長期口服抗凝藥物。電復律的總體成功率為90%以上。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.1血流動力學不穩定的房顫電復律導致的不良事件如心動過緩、AHF、皮膚灼傷是罕見的高齡(≥85歲)、合并冠心病、使用咪達唑侖及芬太尼可能與嚴重不良事件相關。電復律過程中應監測血壓及血氧飽和度等,并做好防治復律后心動過緩等不良事件的全面準備。推薦150~200J雙相波作為初始電擊能量,避免在低能量轉復無效后重復相同能量再次電擊。電復律的相對禁忌證為洋地黃中毒和嚴重低鉀血癥。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫3.2.2血流動力穩定的房顫雖然AFHM研究和RACE究結果曽帶來了關于持續性房顫治療理念的轉變,但也應該注意到，同期即有研究對其結果提出質疑。節律控制在改善癥狀的同時,可以改善預后。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫一項隊列研究納人955例房顫患者,隨訪12個月,結果提示,采用節律控制措施的房顫進展速率明顯慢于心室率控制。新近的EAST-AFNET4研究顯示:房顫患者早期進行節律控制(抗心律失常藥物或導管消融)可降低心血管不良事件(心血管死亡、卒中、HF惡化或ACS)的發生,其絕對風險降低了1.1%/年。進一步分析的結果表明,接受早期節律控制無癥狀組的主要終點事件和總體人群與有癥狀組幾乎相同,提示對無癥狀房顫患者早期、系統地節律控制可獲得與癥狀性房顫相同的臨床獲益。RAFT-AF隨機試驗.旨在研究HF合并高負荷房顫患者,節律控制(導管消融)對比心室率控制在降低全因死亡率和HF事件上的優劣,結果表明,雖然二者死亡或HF的發生率差異無統計學意義,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫但節律控制組在改善左室功能、生活質量和降低TpmBNP等次要終點方面更優;即使未能完全消除房顫,減輕房顫負荷也可以顯著改善患者的生活質量和HF等事件發生的風險。越來越多的研究證據支持對于診斷房顫早期(1年內)合并心血管危險因素(不論有無癥狀)或房合并HF的患者,應積極采取早期節律控制策略,可有效減少心房重構,預防高危人群的房顫相關死亡、HF、卒中,且在延緩房顫進展、減少房顫相關癥狀方面具有重要的潛在作用。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫血流動力學穩定急性房顫的節律控制應根據房顫持續時間、臨床癥狀及接受抗凝狀況而定(見圖3)。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫房顫發作時間<48h且不合并高危卒中風險在初始充分的心室率控制基礎上,亦可選擇節律控制,但應評估不充分抗凝帶來的血栓栓塞風險。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫房顫發作時間鄉48h,如果充分抗凝至少3周,節律控制是可行的,或復律前行TEE排除心房血栓,節律控制策略亦可以選擇,復律后抗凝4周,否則應采取心室率控制,并啟動口服抗凝治療,3周后再酌情復律。對于近期發作、心室率控制效果不好、年輕患者、合并心動過速性心肌病、急性疾病誘發、合并癥較少的急性房顫,優先選擇早期節律控制策略。電復律終止房顫迅速,且成功率高于藥物復律。在易于獲得鎮靜的條件下,電復律是急診恢復竇性心律的首選初始手段。若條件有限,也可選擇藥物復律后再酌情行電復律(如果有必要)。電復律前使用抗心律失常藥物可以提高轉復成功率,如胺碘酮、伊布利特、維納卡蘭。RAFF-2研究比較急性房顫電復律前使用AAD與單純電復律之間轉復,結果顯示,藥物-電復律組96%患者轉復,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫單純電復律組轉復率為92%,藥物復律組僅為52%,所有患者在隨訪過程中無嚴重不良事件;電復律前使用AAD和單純電復律對于急性房顫患者恢復竇性心律均安全、有效且快速。藥物復律僅適用于在考慮血栓-栓塞風險后血流動力學穩定的急性房顫患者。選擇有轉復作用的AAD應綜合患者的病理與臨床特征,并兼顧醫生的意愿。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫房顫復律藥物見表9。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫AAD最常見的不良反應之一是心動過緩。在AFFIRM試驗中,節律控制組因無脈電活動或心動過緩而導致的心臟驟停更多見,即使在EAST-AFNET4中,早期節律控制治療與心動過緩或暈厥發生率數值上的增加是相關的(雖然統計學上無顯著性意義)。韓國新近的一項基于國民健康保險服務系統數據的研究報告顯示,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動力學穩定的房顫新診斷的房顫患者使用AAD進行早期節律控制治療與增加植人起搏器或暈厥風險(分別為5倍和2倍)有關,且這種關聯在各亞組中保持一致,研究也提示,需要進一步通過隨機研究比較導管消融與AAD管理的房顫患者中與心動過緩相關的不良事件的風險。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.3導管消融與房室結消融+永久起搏器植人急性房顫穩定后,應聯合心內科綜合評估房顫的相關危險因素、心室率或節律控制及抗凝策略等,并進一步考慮導管消融及房室結消融聯合起搏治療等。研究顯示,在維持竇性心律,改善癥狀與生活質量及降低再住院率等方面,房顫導管消融是一項安全且優于AAD的方法。ACC2023房顫指南將導管消融作為特定人群的一線治療。當藥物及房顫消融治療失敗時,房室結消融聯合永久起搏器植人成為了一種有效控制心室率的選擇。這個治療程序相對簡單、合并癥發生率低、長期死亡風險低,可以改善部分患者的LVEF。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療房顫尤其老年患者有更高的卒中、出血和死亡風險,≥75歲房顫患者5年卒中發生率6.9%~8.9%,病死率隨年齡增加而增高。國內一項研究證實,目前對于房顫的口服抗凝藥治療是不充分的,應予重視。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀3.3抗凝治療及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療所有急性房顫應用CHA:DS:-VASc-60評分評估血栓栓塞風險高或擬復律的患者,均應接受抗凝藥物治療(絕對禁忌證除外,如嚴重活動性出血、血小板<50x10”/,新近顱內出血等)。房顫復律前后經過口服抗凝藥充分抗凝,可明顯降低腦卒中和血栓栓塞事件的發生。對于新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標準劑量抗凝治療的患者,若無禁忌證,可先給予肝素或低分子肝素抗凝,直至經過充分評估且已經開始口服抗凝藥治療。老年患者因為出血風險,優先選擇低分子肝素,但應注意其腎功能下降,需要根據肌酐清除率調整劑量或調整用藥間隔。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療除非緊急搶救,房顫持續時間不明或鄉48h,在復律前應充分抗凝治療3周即INR處于治療范圍，或根據情況使用負荷量抗凝藥物后轉復。經TEE檢查證實左心房和左心耳無血栓者,可在充分抗凝下盡早復律。復律后,至少抗凝治療4周。卒中的危險因素是動態變化的,房顫發作時間<48h患者的血栓栓塞風險也并不一定是低的房顫發作時間>12h被認為是血栓栓塞事件的獨立預測因素。研究表明,房顫復律后血栓栓塞的風險隨CHA2DS2-VASc評分的升高而增加,尤其是CHA2DS2-VASe評分>2分且未接受正規抗凝治療的患者,CHA2DS2-VASe評分0~1分者復律后血栓栓塞風險較低。對于房顫持續時間<12h且不合并近期卒中/短暫性缺腦血發作(TA)病史,或房顫持續12~48h且栓塞低危(CHA2DS2-VASc-60評分男性≤1分或女性≤2分)者,可不進行TEE檢査直接復律并啟動口服抗凝藥治療。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療抗凝藥物包括肝素或低分子肝素、維生素K拮抗劑(華法林)、NOAC等。肝素或低分子肝素易于管理,作用直接、快速.推薦用于急性房顫抗凝治療。華法林通過抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活化而起作用,其最大療效大多需要連續用藥4-5d后才能達到(急診復律后不宜首選華法林),停藥5~7d后抗凝效果才完全消失。服用華法時,起始量從1.5~3mg開始,INR目標范圍一般在2.0~3.0(>65歲NVAF患者也可考慮在1.5~2.0)INR處于治療目標范圍內的時間(TTR)應>70%。一般3~5d監測一次INR,INR穩定后可延長監測間隔至4周。國內的一項研究發現，僅有25%的患者TTR達標,年齡>70歲是T不達標的主要影響因素之一;醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療老年人合并的冠心病、糖尿病等也導致INR波動幅度大的危險因素(既易出現抗凝不足,又易導致出血風險增加。華法林臨床管理有一定困難,如治療窗窄、劑量調整與監測問題,容易受到多種藥物、食物、遺傳因素的影響等,因此,不推薦非正在服用華法林抗凝的急性房顫忠者首選華法林抗凝。近年來,NOAC正逐漸取代華法林而成為房抗凝藥物治療的首選。RE-LY(達比加群),ROCKET-AF(利伐沙班)(ARISTOTLE(阿哌沙班)及ENGAGEAF-TIMI48(艾多沙班)等一系列國際多中心隨機對照研究證實NOAC對NVAF患者的抗凝療效不劣于或優于華法林,出血風險與栓塞事件顯著減少,安全性更好,臨床凈獲益顯著。對這4項研究進行薈萃分析標準劑量NOAC(達比加群150mg2次/d,利伐沙班20mg1次/d,阿哌沙班5mg2次/d,艾多沙班60mg1次/d)較華法林可以顯著減少卒中,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療體循環血栓栓塞及顱內出血的風險,并降低全因死亡率;低劑量的NOAC(如達比加群110mg2次/d,艾多沙班30mg1次/d)預防卒中及體循環血栓栓塞的有效性與華法林相似,但大出血、出血性卒中及顱內出血的發生率顯著減少,標準劑量NOAC比華法林更安全有效;低劑量的NOAC與華法林的有效性致,安全性更優,出血風險更低。上述NOAC藥物上市后的真實世界研究結果與前期研究結果保持一致,并且還減少了房顫相關急性缺血性卒中患者主要心血管事件(包括復發性卒中、心肌梗死和全因死亡)的發生。NOAC僅作用于凝血瀑布中的單個靶點,抗凝效果確切,具有起效快半衰期短、量效關系良好、藥物間相互作用少、無需監測抗凝強度,有特異性拮抗藥物等優點,臨床應用與管理相對簡單,目前已廣泛用于NVAF及沒有嚴重腎功能衰竭患者的血栓栓塞預防。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療亞洲人群中,與華法林比較,NOAC降低大出血風險尤其是顱內出血的效果更加明顯,191ELDERCARE-AF試驗中,不適合華法林治療的老年房顫患者改為NOAC治療,使用低劑量艾多沙班15mg1次/d,卒中的絕對風險降低4.4%(P<0.001),而大出血絕對風險的增加(1.5%)未達統計學意義。在開始NOAC治療前,應對患者的卒中與出血風險、肝腎功能等臨床狀況進行評估,75歲以上CrCl<60mL/min或有出血并發癥的患者,應縮短隨訪間期,嚴重慢性腎病(CrCl15~30mL/min)患者可減量應用。研究和薈萃分析發現,對于≥75歲老年人,NOAC和常規治療(華法林、低分子肝素或低分子肝素后華法林)在大出血風險和具有臨床意義的出血風險方面沒有差別,但在預防卒中和全身性栓塞事件方面明顯優于常規治療。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療此外,老年患者在腎功能受損、服藥種類多、低體重等方面的風險更高,NOAC也顯現相對優勢。藥物選擇與劑量應綜合考慮忠者腎功能、依從性、跌倒風險、藥物相互影響、營養狀態、消化道出血、認知功能、基礎疾病風險等因素。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療NOAC的特性比較見表10,聯用某些藥物時,應注意NOAC代謝轉化機制下的相互影響。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.4可逆性病因或誘因的處理3.4可逆性病因或誘因的處理急性房顫常常由明確的誘因引起,如感染、過度飲酒、咖啡因攝人、腹瀉、電解質失衡、藥物等因素,或是繼發于諸多急重癥或全身性疾病,如ACSAHF、心包填塞、COPD急性發作、肺栓塞、甲狀腺功能亢進癥等。對于急性房顫患者,積極處理可逆性誘因和伴發的急重癥是急診管理房顫的必要和綜合的措施,否則心室率控制和節律控制成功的可能性都會有所降低。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.5綜合管理3.5綜合管理高血壓、HF、糖尿病、慢性腎病等是房顫最常見的共病狀態。近期一項丹麥全國性隊列研究提示,有高血壓病史的新發房顫患者HF、缺血性腦卒中、心肌梗死和全身性栓塞的終生風險更大,而既往有COPD或慢性腎臟病史的患者常由于這些危險因素與較高總病死率相關。控制房的危險因素及相關病癥可明顯改善房顫患者的預后。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.5綜合管理過去10年,房顫治療取得長足進步,強調心血管疾病合并癥的綜合管理可能直接或間接地改變房顫發生的血流動力學、血栓形成、電生理環境,由此降低了急性房顫發生與發展的可能性。上游治療也可能減少房顫負擔以及與蜜性心律維持有關如生活方式的調整(減肥、增加運動等)和睡眠呼吸暫停的管理等。ABC的概念于2017年首次提出,開啟了對房顫患者進行更加全面的綜合管理,并最終改善其預后和生活質量。《2020年歐洲心臟病學會心房顫動管理指南》建議采用“ABC”曾理路徑,“A”為抗凝/預防卒中:除低風險患者外,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.5綜合管理其余患者應口服抗凝藥物,預防卒中的發生:“B”為更好的癥狀管理:通過藥物與非藥物摺施更好地控制心室率和心律;“C”為心血管合并癥化:力強對高血壓、HF等其他并發癥的干預以及生活方式如戒煙、減肥、避免飲酒過量和適當運動等的管理。遵循ABC臨床路徑管理的房顫患者全因死亡卒中、大出血、心血管死亡及首次住院等不良事件風險均顯著降低.一項中國老年房顫患者優化抗凝管理的注冊研究表明在1年隨訪中,與未遵循ABC臨床路徑的老年房顫患者相比,遵循ABC臨床路徑管理的患者全因死亡或血栓栓塞事件發生率更低(3.6%vs.1.5%,P<0.001)。另一項同樣基于ChiOTEAF注冊中心數據但主要針對復雜房顫(多重疾病、多重用藥)的研究表明,遵循ABC臨床路徑與較好的臨床預后相關,且患者的生活質量更高。此外,遵循ABC臨床路徑還可顯著減少房顫高危人群心血管事件相關的醫療費用。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀第四部分：特殊臨床問題醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF4.1合并HFHF與房顫之間存在密切的雙向關系,房顫可通過多種機制加重HF患者的臨床癥狀,而HF惡化也可導致房顫心室率的增加,兩者相互影響,形成惡性循環。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF一項丹麥全國性人群隊列研究顯示,房顫后HF是最常見的并發癥,且其終生風險無明顯改善。在新診斷房顫患者中,37%曾診斷為HF,反之，57%的HF患者患有房顫。房顫會增加接近5倍的HF發作風險,包括HFrEF和射血分數保留的HE(HFpEF)陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫患者的H發生率分別達到33%、44%和56%。HF會增加近10倍的房顫發生風險,PARADIGM-HF和ATMOSPHERE研究人群陣發性房顫的發生率達30%。無論是房顫患者出現HF,還是HF患者新發房顫,均會增加全因死亡風險。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF過快的心室率會加重的臨床癥狀,帶來不良預后,心室率控制是房顫合并HF患者的重要治療措施。對于AHF伴快速心室率房顫患者，靜脈洋地黃類藥物是首選,如嚴重HF和(或)血流動力學不穩定,胺碘酮也可用于心室率挖制,B-受體阻滯劑和NDCC應避免在上述患者中的應用。口服B-受體阻滯劑是HFrEF和射血分數輕度降低的HF患者心室率長期挖制的首選,效果不佳或不能耐受者可選用或聯合地高辛。對于HFpEF患者,B-受體阻滯劑和NDCC(維拉帕米和地爾硫)可用于心室率的控制。節律控制是另一項改善房顫合并HF患者臨床癥狀和預后的主要治療措施。房顫合并HF時，如出現SBP<90mm比g伴組織器官低灌注或急性肺水腫等血流動力學不穩定的情況,需緊急同步電復律。血流動力學穩定的情況下,綜合評估房顫發作時間、癥狀嚴重程度、卒中風險、基礎心臟病以及有無可糾正的病因或誘因等,酌情選擇電復律或藥物轉律,其中后者首選胺碘酮。轉律前后需適當抗凝,復律后需口服維持實性心律的藥物。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF病情相對穩定后,對于心臟擴大、左室功能下降與房顫快速心室率相關的思者,推薦導管消融來改善心功能。CASTLE-AF和CABANA[I)是兩項比較導管消融術與藥物治療在合并H(NYHAⅡ~W級)房顫患者中療效的隨機對照研究,結果提示,導管消融術組全因死亡率及因HF惡化再住院率的復合終點事件發生率顯著低于藥物治療組,導管消融術較藥物能進一步改善預后。HF通常存在高凝狀態,會顯著增加卒中/體循環栓塞的發生風險。有證據表明,給予AHF患者抗凝治療有助于減少栓塞事件的發生。因此,當房顫合并F時,推薦進行抗凝治療,包括肝素、低分子肝素和其他口服抗凝藥物。包含四項NOACⅢ期臨床研究的Meta分析,總計55011例房顫患者(27518例接受NOAC,27493例接受華法林),其中26384(48%)合并HF,28627(52%)不合并HF,隨訪1.5~醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF2.8年,結果顯示,NOAC可減少14%卒中/體循環栓塞、23%出血和57%顱內出血風險。真實世界研究發現,對于房顫合并HF的患者.NOAC較華法林有更低的主要心血管不良事件發生率;阿哌沙班和利伐沙班有更低的卒中/體循環栓塞發生率,阿哌沙班的出血風險最低值得注意的是,班F會減少房顫患者華法林治療的TIR時間,而低TTR可能會增加栓塞事件或出血的發生風險。腎功能不全是HF最常見的合并癥之一,在輕到中度腎功能不全(eGER30~49或50~80mmin)的患者中,NOAC的療效和安全性優于華法林;但在嚴重腎功能不全(eGFR<30ml/min)的患者中,NOAC的臨床證據較少,不推薦用于eGFR<15ml/mi的患者。雖然NOAC禁用于人工機械瓣膜置換和中到重度二尖狹窄,但也沒有證據顯示瓣膜疾病如主動脈瓣狹窄/關閉不全、二尖瓣關閉不全,生物瓣或瓣膜修補等的出現,需要改變房顫患者現有抗凝策略的選擇.醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF近年來,HF的藥物治療取得了突破性進展,血管紫張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)/ACEI/ARBB-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、鈉-葡萄糖轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)組成的“新四聯”成為HEEF的I類推薦。PARADIGM-HF研究證實,在依那普利的基礎上,ARNI進一步降低了HE患者的再人院和病死率,合并房顫的患者同樣獲益,該結論同樣適用于SGLT2i類藥物。不僅如此,合并房顫的HFpEF患者同樣可以從SGLT2i類藥物的治療中獲益.VICTORIA研究亞組分析提示,可溶性烏苷酸環化酶刺激劑維立酉呱的療效不受房顫的影響,可有效應用于合并房額LVEF<45%的H患者。對于房顫伴嚴重緩慢心室率患者,急診可行臨時起搏,以改善血流動力學和預防心臟驟停。對于少部分房顫心室率難以控制、癥狀嚴重的HF患者,房室結消融聯合起搏治療可有效控制心室率并改善臨床癥狀,部分研究提示可改善患者的LVEF。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.2合并COPD4.2合并COPDCOPD是一種與衰老有關的慢性進展性疾病，患病率隨年齡增長而增高。研究顯示,我國40歲以上成人COPD患病率達13.7%,60歲以上患病率超過27%,男性患病率顯著高于女性,60歲以上吸煙者患病率超過40%。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.2合并COPD房顫是COPD患者最常見的心律失常之一,新發房顫在COPD患者中的發生率是非COPD患者的2倍,穩定COPD患者中房顫發生率為4.7%~15%,嚴重COPD患者中達20%~30%;另一方面,房顫患者中13%合并COPD,65歲以上患者中則高達23%。房顫的發生可能與COPD相關的病理生理機制有關,如低氧血癥、高碳酸血癥、肺動脈高壓、心室舒張障礙、炎癥、氧化應激、藥物等因素導致心房結構重塑、興奮性增強、動作電位縮短和局部傳導紊亂.COPD出現房顫患者更多具有高齡、高血壓、糖尿病、HF等危險因素,CHA,DS,-VASc分數更高全因死亡和心血管死亡風險更高,而房顫患者合并COPD可能影響房顫發展的進程、轉律成功率、射頻消融結局和死亡。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.2合并COPD治療原發疾病、糾正低氧與酸堿失衡是COPD急性發作(AECOPD)合并房顫的首要治療措施和一線方案,呼吸衰竭改善前使用抗心律失常藥物和電復律治療房顫往往效果差。藥物選擇上慎用茶堿類和短效B2-受體激動劑,因其可促發房顫和造成心室率難以控制,但現有證據表明長效B2-受體激動劑總體安全性良好!。抗膽堿能藥物(如異丙托溴銨),磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑(如羅氟司特)和吸人型糖皮質激素不增加房顫風險,但口服糖皮質激素可能增加房顫風險.COPD合并急性房顫的心室率控制首選NDCC有研究發現,COPD患者使用B1-受體阻滯劑并未增加COPD嚴重程度以及心血管死亡和全因死亡,這可能與患者多合并冠心病、HF等疾病從使用B-受體阻滯劑中獲益有關,但使用時應逐漸增加劑量,密切觀察患者病情變化。洋地黃類藥物可與NDCC聯用。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.2合并COPDCOPD合并房顫的節律控制治療,無論長期預后,還是短期效應,較非COPD患者差,但新發房顫導致血流動力學不穩定的患者可嘗試電復律治療。非選擇性B-受體阻滯劑索他洛爾忌用于氣道高反應患者。對于COPD合并房顫藥物控制心室率無效的患者,可考慮房室結消融等非藥物治療方式,以改善患者生活質量。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經皮冠狀動脈介人治療醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經皮冠狀動脈介人治療4.3合并ACS或經皮冠狀動脈介人治療房顫和冠心病的發病率都與年齡增長明顯相關房顫和冠心病往往共存于同一患者。約30%~60%的房顫患者合并冠心病,其中5%~15%會經歷經皮冠狀動脈介人(PCl).房顫也是AMI期間最常見的心律失常之一。房顫與冠心病共病狀態的患者通常會接受標準三聯方案,即口服抗凝藥及雙聯抗血小板治療。近期對于ACS或進行PCI的房顫患者,特別是缺血事件風險增加的患者,也建議先進行短期三聯方案(≥1周~1個月)，三聯方案會增加出血風險。一項丹麥老年房顫患者的隊列研究發現,與口服抗凝藥單藥治療相比,三聯方案可使致命和非致命出血風險增加3倍。Hess的研究中,4959例AMI和房顫患者主要不良心血管事件在三聯方案和DAPT間差異無統計學意義(32.6%vs.32.7%，123醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經皮冠狀動脈介人治療P=0.99),三聯方案的優勢僅在于卒中預防(3.2%vs.4.7%，P=0.02)而三聯方案較DAPT明顯增加出血風險。幾項薈萃研究表明(其中包含PIONEERAF-PCI、RE-DU-ALPCI和AUGUSTUS),NOAC三聯方案的大出血發生率明顯低于華法林三聯方案,二聯方案大出血的發生率明顯低于三聯方案。WOEST試驗(評價華法林+氯吡格雷替代三聯方案,573例)、PIONEERAF-PCI試驗(觀察低劑量利伐沙班+P2Y12拮抗劑替代含華法林的標準三聯方案,2124例,12個月)、RE-DUALPCI試驗(觀察150mg和110mg2個劑量的達比加群+P2Y12拮抗劑代替基于華法林的三聯方案,2725例,30個月)(AUGUSTUS試驗(觀察阿哌沙班替代含有P2Y12拮抗劑二聯方案中的華法林或含有P2Y12拮抗劑和阿司匹林三聯方案中的華法林4600例,醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經皮冠狀動脈介人治療6個月)及ENTRUST-AFPCI試驗(觀察艾多沙班+P2Y12拮抗劑替代三聯方案:1506例,12個月),這些隨機對照試驗的結果一致顯示,新二聯方案(NOAC+P2Y12)較標準三聯方案(華法林+氯吡格雷+阿司匹林)顯著減少出血風險(15%-60%,平均下降35%),且不增加缺血事件的發生;三聯方案應當僅限于缺血風險非常高的患者(如ST段拾高AMI、復雜PCI、左主干PCI等)。若是出血高危患者(HAS-BIED>3),應減量應用NOAC。此外,AFHIE研究等表明,房顫合并病情穩定的冠心病患者抗栓治療,在心血管不良事件和死亡終點方面,利伐沙班單藥治療效果不劣于其與任一種抗血小板藥物的聯用(小劑量利伐沙班(10mg/d)較標準劑量(15mgd)消化道出血等出血風險降低,其他研究也有類似結果。也有研究認為,小劑量的NOAC雖不會對腦卒中發生率產生影響,但可能會增加心肌梗死、支架內血栓形成的風險,導致綜合獲益不明顯。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經皮冠狀動脈介人治療多數研究結果顯示,NOAC聯合P2Y12拮抗劑治療房顫合并ACS或PCI的患者,可減少缺血事件而不增加甚至可能降低出血風險,這種新二聯抗栓方案是較優化的特別是對于老年患者更顯優勢。基于已有的普拉格雷和替格瑞洛導致的出血風險高于氯吡格雷的研究報告,使得氯吡格雷的應用更為普遍,其在衰弱老年患者中也是最安全的。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4合并腦卒中腦卒中是房顫致死致殘的主要原因。腦卒中廣義上分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中,對房顏合并腦卒中的治療取決于卒中的類型。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中在NVAF患者中,缺血性腦卒中的年發生率5%,是無房顏患者的2-7倍,而腦卒中在瓣膜性房顫中的發生率是無房顫患者的17倍。不同類型的房顫(陣發性、持續性,永久性)發生腦卒中的概率是類似的,房顏相關性腦卒中占所有腦卒中的13%-26%,并且隨著年齡的增加,這一比例呈線性升高。無論是急性缺血性和(或)出血性腦卒中患者都應納入醫院專設的腦卒中單元管理,以期獲得更好嚨撤铇焯衩預鉕銻棲菱后結局。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.1再灌注治療靜脈溶栓治療(IVT)是目前最主要恢復血流的措施,藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑(㎡-PA,阿替普酶),尿激酶和替奈普酶等。有效搶救缺血半暗帶組織的時間窗為4.5h內或6.0上內有適應證的急性缺血性腦卒中可改善患者的功能結局。對于發病4.5-9h或醒后卒中,發病時間不明患者,需要多模式影像評估,明確是否存在靜脈溶栓指征。房顫合并急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓禁忌證:①24h內接受過低分子肝素治療:2口服抗凝藥(如華法林)且INR>1.7或凝血酶原時間(PT)>15s;38h內應用NOAC或種實驗查常[如活化部活酶時間(APTT)INR、血小板計數、凝血酶時間(TT)或Xa因子活性測定異常等);醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.1再灌注治療④影像學檢查顯示合并顱內出血。血管內機械取栓術是目前一線的血管內介人療法,適用于24上內發病的前循環近端顱內大動脈團塞引起的急性缺血性腦卒中。發病6-24h的急性基底動脈閉塞患者若符合ATTENTION研究和BAOCHE研究人組標準[基線美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥10分]，也可以進行機械取栓治療。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.2急性期抗血栓治療接受抗凝治療的房顫患者,若發生急性缺血性腦卒中有出血性轉化風險,因此,一般都應在急性期暫停抗凝藥物的使用。房顫患者應在缺血性腦卒中的急性期里接受抗血小板治療,以減少失能,并降低早期復發腦卒中的風險。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.3抗凝啟動時間房顧患者發生急性缺血性腦卒中后,2周內再次發生腦卒中的風險是3%-5%,雖然早期抗凝可能增加腦出血風險,從心臟病學和神經病學的角度考慮,應盡快重啟口服抗凝藥治療,但具體時機需要相關專家共同評估,充分權衡利弊。研究表明,在影像學提示腦卒中后早期抗群(輕度或中度卒中后48h內,或重度卒中后第6或7天)比晚期抗凝(輕度卒中后第3或4天,中度卒中后第6或7天,重度卒中后第12、13或14天)可降低30天內復發性缺血性卒中、全身性栓塞、嚴重顱外出血、癥狀性顱內出血或血管性死亡的發生率。對于NVAF合并急性缺血性中或T者應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險選擇啟動抗凝治療的時機。對缺血性腦卒中出血轉化高風險的患者可以推遲到發病14d后啟動,出血轉化低風險的患者可考慮發病后2-14d啟動抗凝治療以減少卒中復發風險。對NVAF合并TIA患者應立即啟動抗凝治療二;對合并輕度或中度急性缺血性腦卒中患者,卒中后48上內啟動抗凝治療,重度卒中患者在卒中后第6-7天啟動抗凝治療。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.3抗凝啟動時間對于房頗合并缺血性腦卒中或T的患者,若無口服抗凝藥禁忌,建議長期應用口服抗凝藥二級預防,有條件的首選NOAC。對于接受口服抗凝藥治療仍出現急性缺血性腦卒中的患者，應優化治療方案,如果之前是采用維生素K拮抗劑，應改用NO0AC:如果之前采用NOAC,應確保足量并堅持治療。NOAC用量不足與腦卒中/全身檢塞、住院率和病死率增加有關,且未減少出血的發生率。醫路有你急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解