XXXX醫院運用PDCA降低用藥錯誤發生率主題選定

活動計劃擬定現狀把握

目標設定

解析對策擬定

對策實施與檢討

效果確認

標準化

檢討與改進

目錄

/

Contents

01主題選定

住院患者床日數1000

用藥錯誤

用藥錯誤發生例數改善主題：降低用藥錯誤發生率名詞解釋

計算公式

發生率x世界衛生組織對用藥失誤的分類:劑量過大或過小、用藥濃度錯誤、用藥錯誤、劑型錯誤、給藥技術錯誤、用藥途徑錯誤、用藥速度過快或過慢、用藥間隔錯誤、用藥時間錯誤、用藥患者錯誤以及用藥適宜性錯誤等‰1.用藥錯誤不良事件是護理部重點監控的結果性指標2.患者十大安全目標：確保用藥安全。

3.2020年用藥錯誤不良事件發生明顯高于其他類型不良事件本次活動主要通過相關措施落實

降低用藥錯誤發生

選題背景01對患者而言

保證患者治療的準確，減少患者痛苦，避免延長患者住院時間及增加治療費用。02對醫院而言

提高患者對醫院的信任度及滿意度，減少醫療糾紛發生。03對護士而言保證護理安全，提高護士的理論及操作技能選題原因02活動計劃擬定

活動計劃擬定

日期內容XXXXX.1XXXXX.2XXXXX.3XXXXX.4XXXXX.5負責人12341234123412341234主題選定---計劃擬定---現狀把握---

---

目標設定---

解析---

---

對策擬定---

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對策實施---

---

---

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效果確認---

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標準化---活動評價---

下期活動主題---

03現狀把握

現狀把握1—用藥錯誤不良事件發生率現狀用藥錯誤發生率=用藥錯誤例數住院患者床日數×1000‰2020年用藥錯誤發生率=1053842×1000‰=0.187‰現狀把握2—用藥錯誤不良事件發生特點的數據匯總

類別月份例數

發生時間

護士層級

藥物類型

錯誤類型夜班白班N0N1N2靜脈給藥口服藥注射藥

患者

藥物

劑量1月2112111112月03月111114月05月22112216月07月1111118月221111219月010月11111111月012月111111合計1037442712871改善重點現狀把握—用藥錯誤不良事件特點柏拉圖指標目的：現狀把握制表日期：XXXXX年1月20日制作人：XX通過查檢表做了觀察，得出用藥錯誤發生主要體現在八個方面，根據柏拉圖二八定律得出主要的有三個：

現狀把握—數據匯總結論主要問題體現

01患者及藥物錯誤高發靜脈用藥錯誤高發N0N1層級護士高發020304目標設定

目標設定--1

目標

目標值

=現狀值-（現況值×改善重點×組員能力）

=0.186‰-（0.186‰×66.67%×80%）

=0.086‰

60.1下降0.1‰目標設定--2目標

提高N0N1護士對查對及身份識別制度的掌握到90分60.181.8提高10%目標設定--3目標

提高N0N1護士靜脈輸液考核成績到90分60.181.8提高5%05解析

解析—原因分析（患者及藥物錯誤高發）

患者及藥物錯誤高發查對制度及身份識別制度未落實日常無督導檢查護士未掌握相關制度內容查對內容、時機、身份識別方法不知曉未定期培訓考核缺少相應制度內容制度常態化落實差解析--原因分析（靜脈用藥錯誤高發）

靜脈用藥錯誤高發護士未執行

靜脈輸液

操作標準靜脈治療

給藥較多醫生醫囑不規范未掌握標準標準可執行性差未定期培訓考核標準不適用

未及時修訂無信息提示或輔助核對信息化建設不足解析—原因分析（N0N1護士班次高發）

N0N1護士班次高發新護士獨立操作年輕護士較多新護士帶教

不規范無明確的帶教計劃招聘計劃性差醫院建設初期解析—選定要因末端原因XXXXXXX李雅蕊趙珺王曉賢XXX賈自寧葉春苗分值選定未定期培訓35553555541

√缺少相應制度內容55555555545

√日常無督導檢查55553555543

√

標準不適用未及時修訂53535555541

√醫生醫囑不規范23323433427無明確帶教計劃55555555545

√招聘計劃性差32334322224醫院建設初期212221221141.未定期培訓考核2.缺少相應制度內容驗證過程：查閱建院以來下發相關制度內容結論：找到2017版制度內容（未及時修訂）

內含查對制度，但并無身份識別制度

驗證過程：翻閱院內及科室資料看有無關于制度

及靜脈輸液的相關培訓

資料解析—對要因進行真因驗證驗證結果結論：2020年護理部制度計劃及操作計劃中有關于核心制度及技術操作培訓考核計劃，科室納入其中，護理部每季度進行考核驗證結果3.日常缺少對查對及身份識別制度的督導檢查4.靜脈輸液操作標準不適用驗證過程：查找現運行二級及一級質控標準

看有無相關制度內容結論：二級質控、一級質控標準均無對查對制度、身份識別制度的質控檢查驗證過程：查找現運行靜脈輸液操作標準

解析—真因驗證驗證結果驗證結果結論：2018版靜脈輸液及留置針操作標準中寫明核查患者身份信息（并無寫明如何核對），PDA掃腕帶（并無PDA）與實際脫節5.無明確的帶教計劃

驗證過程：查看科室有無新護士帶教計劃解析—真因驗證驗證結果結論：檢查內外婦兒8個科室，均無明確的帶教計劃驗證結果驗證結果06對策擬定

對策擬定要因對策目標措施負責人完成日期1.缺少相應制

度內容修訂及制定相應制度內容制度全面，具有指導意義N0N1護士對制度掌握考核平均分≧90分1.對查對制度修訂2.制定身份識別制度3.下發科室執行試用XXXXX.2.222.缺少對制度

的督導檢查將查對制度身份識別制度納入質控檢查標準涵蓋內容全面定期進行質控檢查1.依據XX市護理質量管理評價標準結合本院實際制定身份識別制度及查對制度的查檢表2.二級質控小組每2月對其進行質控檢查對問題針對性

整改3.科室一級質控每月對其進行檢查對問題針對性整改XXXXX.2.29每月月底完成質控，下月初完成質控分析整改3.靜脈輸液操

作標準不適用修訂操作標準

操作標準貼合實際利于臨床操作落實N0N1護士操作考核平均分≧90分

1.由操作考核小組成員對靜脈輸液操作標準進行修訂2.將整個操作過程制作為視頻，上傳至網絡，以現場

演示及視頻觀看兩種模式進行培訓XXXXX.3.54.缺少帶教計劃制定帶教計劃計劃涵蓋內容全面以科室為單位制定新護士帶教計劃（定科護士三個月，轉科護士四周），并按照計劃實施XXXXX.2.2907對策實施

對策實施

P

DC

A對策一對策名稱修訂及制定相應制度內容主要因

缺少相應制度內容改善前：無相應制度對策內容：修訂及制定相應制度

對策實施：負責人：XXXXX實施日期：XXXXX.2.21—XXXXX.5.7內容：1：查找相應質量標準制定身份識別制

度，修訂查對制度2.對科室人員進行培訓并落實3.組織對兩項制度內容進行考核對策處置：確認有效對策效果：1.N0N1護士對兩項制度的掌握情況為平均分92分2.用藥錯誤發生率由是改善前0.18

‰降到0.034

‰

對策實施

P

DC

A對策二

對策名稱將查對制度身份識別制度納入質控檢查主要因缺少對制度的督導檢查改善前：無督導檢查對策內容：制定質量檢查標準進行質控檢查

對策實施：負責人：XX實施日期：XXXXX.2.29-5.14內容：1：依據XX市護理質量管理標準制定兩項制度查檢表2.每兩月對制度執行情況進行二級質控檢查3.科室每月對制度執行情況進行質控檢查4.每月對檢查結果針對性分析整改對策處置：確認有效對策效果：用藥錯誤發生率由是改善前0.18

‰降到0.034

‰

對策實施

P

DC

A對策三

對策名稱主要因靜脈輸液操作標準不適用改善前：操作標準不適用無視頻教學對策內容：修訂標準制作視頻上傳網絡

對策實施：負責人：實施日期：XXXXX.2.20—5.14內容：1：對靜脈輸液操作標準進行修訂2.制作視頻上傳優酷網3.現場培訓及視頻教學兩種方式進行培訓4.對N0N1護士進行靜脈輸液操作考核對策處置：確認有效對策效果：1.N0N1護士對靜脈輸液操作考核平均分為94分2.用藥錯誤發生率由是改善前0.18

‰降到0.034

‰修訂操作標準

對策實施

P

DC

A對策四

對策名稱主要因無帶教計劃改善前：無帶教計劃帶教不規范對策內容：制定帶教計劃按照計劃落實帶教

對策實施：負責人：科室護士長實施日期：XXXXX.2.20—5.14內容：制定帶教計劃：制作一個月（轉科護士）及三個月（定科護士）帶教培訓計劃，涵蓋本科室基本技術操作、儀器操作及理論內容，按期落實，并進行帶教結束考核

對策處置：確認有效對策效果：1.用藥錯誤發生率由是改善前0.18

‰降到0.034

‰制定帶教計劃08效果確認

效果確認

改善前后對比（用藥錯誤發生率）

下降0.15‰為XXXXX年2、3、4三個月用藥錯誤發生率，計算公式同前改善前、后柏拉圖對比

效果確認--有形成果

效果確認

改善前、后對比：N0N1護士對查對及身份識別制度的掌握情況提高12%效果確認

改善前、后對比：N0N1護士靜脈輸液考核情況提高9%09標準化

類別

名稱：身份識別制度查對制度編號—01█流程改善提高質量臨床途徑

主管部門：護理部

1．實施日期：該標準化于XXXXX年3月1日正式全面實施。

2．修訂依據：依據臨床實踐和調查結果。

修訂次數：1核定

XX審核

護理質量委員會責任人

XXX修訂日期：XXXXX年2月21日制定日期：2017年6月15日XXXXX年2月21日標準化一、目的：修訂制度，制度內容貼合實際實用二、適用范圍：所有科室三、說明：《身份識別制度》《查對制度》類別

名稱：身份識別制度質量標準查對制度質量標準編號—02

流程改善

█提高質量臨床途徑主管部門：護理部1．實施日期：該標準化于XXXXX年3月1日正式全面實施。

2．制定依據：本標準依XX市護理質量管理評價標準要求

修訂次數：核定

XXX

審核

護理質量

委員會責任人

質控小組成員修訂日期：制定日期：XXXXX.年2月29日標準化一、目的：加強日常督導檢查制度落實常態化二、適用范圍：所有臨床科室類別

名稱：靜脈輸液操作標準編號—03

█流程改善提高質量臨床途徑

主管部門：護理部一、目的：通過修訂操作標準，提高護士技術水平，使其操作標準化規范化二、適用范圍：所有臨床護理人員三、說明：

1．實施日期：該標準及示教類視頻于XXXXX年3月1已經下發科室，由科室為單位組織培訓，5月份護理部組織考核后全面實施

修訂次數：1核定

XXX審核

護理質量委員會責任人XXX

修訂日期：XXXXX年3月5號

制定日期：2019年9月21日標準化類別

名稱：制定帶教計劃編號—04流程改善█提高質量臨床途徑

主管部門：各臨床科室一、目的：通過規范化帶教，規范新護士行為，減少差錯事故二、適用范圍：帶教老師新入職護士新定科護士三、說明：

1．實施日期：XXXXX年3.5日各科室按照既定計劃實施科室帶教，護理部于5月份進行帶教情

況檢查后，全面繼續實施修訂次數：核定

XXX審核

護理質量管理小組責任人護士