第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及護(hù)理

1．子宮收縮胎兒娩出后，宮底下降平臍部，宮縮暫停，產(chǎn)婦頓感輕松，數(shù)分鐘后宮縮再現(xiàn)，宮底上升，子宮呈球形。【臨床表現(xiàn)】2．胎盤娩出由于宮腔容積明顯縮小，附著于子宮壁的胎盤不能縮小而與相應(yīng)子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離，剝離面出血形成胎盤后血腫。子宮繼續(xù)收縮，胎盤剝離面越來越大，最終完全剝離而排出。【護(hù)理評估】2.身體狀況

1.健康史

了解第一、二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及護(hù)理。

（1）評估新生兒Apgar得分8-10分，屬正常新生兒4-7分，屬輕度窒息0-3分，屬重度窒息體征0分1分2分每分鐘心率0<100次>100次呼吸0淺慢不規(guī)則佳，哭聲響肌張力松弛四肢稍屈四肢屈曲活動(dòng)好喉反射無反射有些動(dòng)作咳嗽、惡心皮膚顏色全身蒼白四肢青紫全身紅潤新生兒評分（Apgarscore）

（2）胎盤娩出評估

胎盤剝離征象：①宮體變硬由球形變?yōu)楠M長形，宮底升高達(dá)臍上；②陰道少量出血；③陰道口外露的臍帶自行下降延長；④接生者用左手掌尺側(cè)緣輕壓產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方，將宮體向上推，而外露的臍帶不再回縮。

娩出方式：①胎兒面娩出式；②母體面娩出式。

（3）胎盤娩出方式胎兒面娩出，多見。母體面娩出，少見。（4）

檢查軟產(chǎn)道Ⅲ度會陰裂傷Ⅰ度會陰裂傷Ⅱ度會陰裂傷Ⅳ度會陰裂傷【常見護(hù)理診斷/問題】

1．疲乏2．有感染的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血【護(hù)理目標(biāo)】1．產(chǎn)后精神狀況好。2．產(chǎn)后不發(fā)生感染。3.產(chǎn)后不發(fā)生大出血或出血被控制，

【護(hù)理措施】1．新生兒處理（1）初步處理：1）清理呼吸道是處理新生兒的首要任務(wù)。輕撫背部或輕彈足底使其啼哭2）新生兒Apgar評分：滿分為10分8分～10分為正常；4分～7分為輕度窒息，經(jīng)清理呼吸道即可恢復(fù)；0分～3分為重度窒息，需緊急搶救，搶救過程中新生兒出生5min時(shí)再次評分，可了解新生兒的預(yù)后。3）臍帶處理：用碘酒及75%的酒精消毒。結(jié)扎臍帶的方法有氣門芯、棉線結(jié)扎法、臍帶夾、血管鉗等。4）一般護(hù)理：蓋上新生兒的左足印及產(chǎn)婦右拇指印在新生兒記錄單上

（2）新生兒一般情況評估：測身長、體重新生兒一般情況評估：頭徑新生兒的處理：產(chǎn)婦看性別

新生兒的處理：系上標(biāo)明母親姓名、住院號、床號、新生兒性別、體重、出生時(shí)間的手圈。產(chǎn)后30分鐘開奶，母嬰皮膚

早接觸、早吸吮

注意新生兒保暖及安全2．協(xié)助胎盤娩出接生者熟練掌握胎盤剝離征象，切忌在胎盤完全剝離前牽拉臍帶或按揉子宮；當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)，立即協(xié)助胎盤娩出。3．預(yù)防產(chǎn)后出血在胎前肩娩出后立即予縮宮素10U～20U靜脈注射。胎盤娩出后，即刻按摩子宮刺激子宮收縮，出血仍較多時(shí)，可遵醫(yī)囑予麥角新堿0.2mg～0.4mg肌肉注射或經(jīng)腹壁子宮體肌壁內(nèi)注射，同時(shí)尋找其他原因予以相應(yīng)處理。4．檢查胎盤、胎膜先將胎盤鋪平，檢查胎膜是否完整；然后將胎膜撕開檢查胎盤母體面有無小葉缺損，并測量其大小與厚度；再檢查胎兒面邊緣有無斷裂血管，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。最后再將臍帶提起，測量其長度。5.檢查軟產(chǎn)道胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷，若有裂傷應(yīng)立即縫合。6．預(yù)防產(chǎn)后出血專科觀察：應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮縮、宮底高度，膀胱充盈及會陰切口情況。如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力、陰道流血量多、會陰血腫等立即匯報(bào)醫(yī)生處理。膀胱充盈不能自解小便者應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施，避免膀胱過度充盈影響子宮收縮。觀察2小時(shí)無異常后，方可送產(chǎn)婦回休養(yǎng)室休息。1．產(chǎn)后是否精神狀況好。2．產(chǎn)后是否發(fā)生感染。3.產(chǎn)后是否發(fā)生大出血或出血是否被控制。（五）護(hù)理評價(jià)

第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及護(hù)理

1.規(guī)律宮縮

臨床記錄以分子式表示。持續(xù)時(shí)間（短→長）/間歇時(shí)間（長→短）

2.宮頸口的擴(kuò)張從規(guī)律宮縮～宮口擴(kuò)張3cm，歷時(shí)8小時(shí)特點(diǎn)：宮縮不強(qiáng)，胎先露下降不明顯。活躍期：宮口擴(kuò)張3cm～10cm，歷時(shí)4h

潛伏期（一）臨床表現(xiàn)

3．胎先露下降：宮縮加強(qiáng)，胎先露下降明顯

以坐骨棘為判斷胎先露下降的標(biāo)志

4．胎膜破裂

（ruptureofmembranes）多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。

【護(hù)理評估】1.健康史

根據(jù)產(chǎn)前檢查記錄了解產(chǎn)婦一般情況，重點(diǎn)了解本次妊娠情況，有無陰道流血或流水等；了解骨盆大小、胎先露、胎方位及胎心等。

（二）臨床表現(xiàn)1．一般情況觀察生命體征，臨產(chǎn)后產(chǎn)婦的脈搏、呼吸可能有所增快，宮縮時(shí)血壓常會升高5mmHg～10mmHg。評估皮膚張力情況，有無下肢水腫及其程度。2．子宮收縮表現(xiàn)為產(chǎn)婦陣發(fā)性下腹痛，部分有腰骶部酸脹感。可通過觸診或胎心監(jiān)護(hù)儀檢查和記錄子宮收縮的頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度。正常產(chǎn)程時(shí)，強(qiáng)度漸強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間漸長，間歇期漸短。宮縮時(shí)觸診子宮體部隆起變硬、宮縮間歇時(shí)松弛變軟。

3．胎心情況正常胎心率為110次/分～160次/分，平均為140次/分。胎心率變化反映胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。4．宮口擴(kuò)張和胎頭下降宮口擴(kuò)張直徑以厘米或橫指計(jì)算，每橫指相當(dāng)于1.5cm。判斷胎頭下降程度是以坐骨棘平面為標(biāo)志，胎頭顱骨最低點(diǎn)達(dá)坐骨棘時(shí)，記為“0”，在坐骨棘平面上1cm時(shí)記為“－1”，在坐骨棘平面下1cm時(shí)記為“+1”，依此類推。5．胎膜情況胎膜破裂表現(xiàn)為陰道流液，正常羊水為無色、無味、略顯渾濁的液體，可混有胎脂，呈堿性反應(yīng)，可用pH試紙測試。三、心理-社會狀況產(chǎn)婦緊張、焦慮、急躁，認(rèn)知及對疼痛的耐受性因人而異。家屬也常產(chǎn)生緊張情緒。【常見護(hù)理診斷/問題】

1．疼痛與子宮收縮、宮口擴(kuò)張有關(guān)。2．焦慮與缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、擔(dān)心分娩結(jié)局有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與肛查、陰道檢查次數(shù)過多有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥胎兒宮內(nèi)窘迫。【護(hù)理目標(biāo)】

1．產(chǎn)婦疼痛程度減輕，舒適感增加。2．產(chǎn)婦焦慮程度減輕，主動(dòng)參與和配合分娩過程。3．產(chǎn)后不發(fā)生感染。4.產(chǎn)婦并發(fā)癥得到有效防治。【護(hù)理措施】（1）協(xié)助入院，提供良好的環(huán)境及陪伴分娩。（2）指導(dǎo)產(chǎn)婦合理進(jìn)食。（3）督促排空大小便。（4）保持清潔。1．一般護(hù)理【護(hù)理措施】（1）讓產(chǎn)婦說出焦慮的感受。（2）護(hù)士陪伴產(chǎn)婦，告知產(chǎn)程進(jìn)展情況。2．心理護(hù)理3．監(jiān)測生命體征

每4-6小時(shí)監(jiān)測一次并記錄。

4．觀察產(chǎn)程

（1）監(jiān)測胎心：①用胎心聽診器、多普勒儀于宮縮間歇時(shí)聽胎心。潛伏期（latentphase）每隔1小時(shí)～2小時(shí)聽1次，活躍期（activephase）每隔15分鐘～30分鐘聽1次。②用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測時(shí)每次至少記錄40分鐘。進(jìn)入活躍期

至少行胎心監(jiān)護(hù)1次。（2）觀察宮縮：產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察宮縮，一般需連續(xù)觀察3次，每隔1小時(shí)～2小時(shí)觀察1次。（3）檢查宮口擴(kuò)張和胎頭下降程度：肛門檢查或陰道檢查，臨產(chǎn)后適時(shí)在宮縮時(shí)檢查，一般初產(chǎn)婦潛伏期應(yīng)每4小時(shí)、活躍期每2小時(shí)1次。整個(gè)產(chǎn)程＜10次.初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3cm～4cm時(shí)應(yīng)將其送到產(chǎn)房作好接生準(zhǔn)備。

肛查陰道檢查產(chǎn)程時(shí)間（小時(shí)）2468101214宮頸擴(kuò)張（cm)24357698101胎頭下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速階段最大傾斜階段減速階段產(chǎn)程圖

(partogram)潛伏期（約需8小時(shí)、最大時(shí)限為16小時(shí)）活躍期（約需4小時(shí)、最大時(shí)限為8小時(shí)）（4）觀察破膜及羊水情況：一旦確認(rèn)破膜，應(yīng)立即監(jiān)測胎心、記錄破膜時(shí)間、羊水性狀、顏色及流量，保持外陰清潔，墊消毒墊。若破膜后胎頭未入盆或?yàn)橥蜗嚷稇?yīng)立即囑產(chǎn)婦臥床并抬高臀部，同時(shí)觀察有無臍帶脫垂征象。破膜超過12小時(shí)尚未分娩者，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染。5、灌腸初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不足4cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不足2cm，可灌腸。灌腸宜用0.2%溫肥皂水500-1000ml。灌腸禁忌癥：胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、曾有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)1小時(shí)內(nèi)分娩及嚴(yán)重心臟病等。【護(hù)理評價(jià)】

1．產(chǎn)婦是否了解分娩過程的相關(guān)知識及產(chǎn)程配合要點(diǎn)。2．在產(chǎn)程中焦慮是否緩解，能否適時(shí)休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員。3．疼痛不適感是否減輕。第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及護(hù)理

1．子宮收縮增強(qiáng)宮口開全（10cm）后，宮縮進(jìn)一步增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間約1min或以上，間歇時(shí)間1min～2min。

2．胎兒下降及娩出

【臨床表現(xiàn)】（1）撥露（headvisibleonvulvagapping）

：

胎頭于宮縮時(shí)顯露于陰道口，宮縮間歇時(shí)又縮回于陰道內(nèi)。（2）著冠（crowingofhead）

：

經(jīng)過幾次撥露，胎頭外露部分不斷增大，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口橫徑，在宮縮間歇時(shí)也不再縮回。

3.疼痛與排便感

會陰痛，并向大腿內(nèi)側(cè)放射。【護(hù)理評估】

1．健康史

2．身體狀況宮縮及胎心情況，產(chǎn)婦用力方法，胎頭撥露、著冠情況，有無會陰切開指征。3．輔助檢查用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎心率基線與宮縮的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4．心理-社會狀況產(chǎn)婦常因體力消耗過大卻未及時(shí)分娩而感到著急無助或?qū)φ７置涫バ判模瑫r(shí)擔(dān)心胎兒安危而焦慮不安。1．疼痛與宮縮及會陰傷口有關(guān)。2．知識的缺乏3．有感染的危險(xiǎn)與可能的會陰裂傷、新生兒產(chǎn)傷有關(guān)。4.焦慮與缺乏順利分娩信心及擔(dān)心胎兒健康有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥胎兒窘迫、新生兒窒息。【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】

1．產(chǎn)婦疼痛有所緩解。2．產(chǎn)婦能正確使用腹壓，積極配合分娩過程。3．產(chǎn)婦不發(fā)生感染。4.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)了順利分娩的信心。5.并發(fā)癥得到防治。【護(hù)理措施】1．心理護(hù)理2.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程（1）觀察宮縮（2）每5分鐘～10分鐘聽胎心1次（3）有條件時(shí)應(yīng)用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀。3．正確指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，緩解疼痛水中分娩產(chǎn)婦仰臥，當(dāng)子宮收縮時(shí)，先深吸一口氣，兩腿屈曲，雙足蹬在產(chǎn)床上，如排便樣向下屏氣用力，以加速產(chǎn)程進(jìn)展；在子宮收縮間歇期，全身肌肉放松，安靜休息。

外陰消毒4．正確接生，減少產(chǎn)婦及新生兒損傷

洗手穿手術(shù)衣帶無菌手套打開產(chǎn)包、鋪巾（1）接生準(zhǔn)備：嚴(yán)格無菌操作接生當(dāng)胎頭撥露陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)開始保護(hù)會陰。待雙肩娩出后，才可松開保護(hù)會陰的手。何時(shí)開始保護(hù)會陰？（2）接生要領(lǐng)：（3）接生前評估：（4）接生步驟：

1（4）接生步驟：2

（4）接生步驟：3

（4）接生步驟：4（4）接生步驟：5【護(hù)理評價(jià)】1．產(chǎn)婦情緒是否穩(wěn)定，分娩過程中是否積極配合。2．疼痛是否緩解，分娩過程中是否能正確應(yīng)用腹壓。3．產(chǎn)婦是否有嚴(yán)重會陰裂傷，新生兒是否發(fā)生產(chǎn)傷。

枕先露的分娩機(jī)制胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平矢狀縫與骨盆入口的斜經(jīng)相一致1銜接（engagement）——胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作。下降是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要指標(biāo)2下降（descent）

3肛提肌的阻力適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線枕額徑(11.3cm)枕下前囪徑(9.5cm)(flexion)俯屈

4枕骨向恥骨聯(lián)合方向轉(zhuǎn)45，使矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑一致。(internalrotation)內(nèi)旋轉(zhuǎn)

內(nèi)旋轉(zhuǎn)不完成則胎兒不能產(chǎn)下降娩出，從而導(dǎo)致滯產(chǎn)5正枕前位

以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭逐漸仰伸(extension)仰伸

6(restitation)(externalrotation)LOA正枕前位

復(fù)位雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致LOALOT外旋轉(zhuǎn)復(fù)位外旋轉(zhuǎn)

胎肩、胎兒娩出7分娩機(jī)制

1.假臨產(chǎn)（falselabor）

即不規(guī)則的宮縮。

2.胎兒下降感（lightening）因胎先露入盆即銜接所致。3.陰道血性分泌物--見紅（show）分娩前24～48h，陰道排出血性分泌物。（一）先兆臨產(chǎn)（threarenedlabor）

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程（二）臨產(chǎn)診斷

1.規(guī)律性宮縮的出現(xiàn)。持續(xù)時(shí)間/間歇時(shí)間

30秒以上/5分～6分左右2.宮頸管的消失。3.宮口的擴(kuò)張與胎先露的下降。產(chǎn)程分期（firststageoflabor）

（secondstageoflabor）

（thirdstageoflabor）

正常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理1.分娩（delivery）是指妊娠滿28周以后，胎兒及其附屬物由母體排出的過程。2.早產(chǎn)（prematuredelivery）是指妊娠滿28周～不滿37周間的分娩。3.足月產(chǎn)（termdelivery）是指妊娠滿37周～不滿42周間的分娩。4.過期產(chǎn)（posttermdelivery）是指妊娠滿42周以后的分娩。【定義】第一節(jié)決定和影響分娩的因素產(chǎn)力：子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力。產(chǎn)道：骨產(chǎn)道，軟產(chǎn)道。胎兒：大小，胎位，畸形。產(chǎn)婦的精神心理因素：緊張、焦慮會引起機(jī)體發(fā)生異常變化。一、產(chǎn)力（expulsiveforce）

是指將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量主力——子宮收縮力（貫穿整個(gè)產(chǎn)程）

（簡稱宮縮contractions,CTX）

輔力——腹肌、膈肌、肛提肌的收縮力

（僅出現(xiàn)在第二、三產(chǎn)程中）迫使宮頸管變短、消失、宮口擴(kuò)張先露部不斷下降胎兒及胎盤娩出

包括

產(chǎn)力的作用1.子宮收縮力指臨產(chǎn)（labor）后迫使子宮頸口擴(kuò)張、胎兒及其附屬物娩出的主要力量。節(jié)律性（rh