壓力性損傷分期及處理

目錄壓力性損傷的定義壹·壓力性損傷發生的原因、好發部位及高危人群貳·壓力性損傷的預防措施叁·壓力性損傷的分期及處理肆·壓力性損傷定義第一部分最新壓力性損傷定義是由壓力和壓力聯合剪切力所致的皮膚和/或皮下組織的局限性損傷。經常位于骨隆突處，但也可能與醫療器械或其他物品有關。壓力性損傷可能是由于患者的體重或外部施加的力量（例如醫療器械或其他物體施加的力量），或這些力量的組合。損傷可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，并可能疼痛感。對醫院：住院時間延長，并可能引發為醫療糾紛；醫療質量受到質疑、名譽受損對醫護人員：工作量增加、心理負擔加重對患者：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命；精神上不良的情緒影響對患者的進一步治療；經濟上治療費用增加，時間的額外投入

壓力性損傷的常見不良后果做好患者的皮膚護理工作，預防壓力性損傷的發生對患者的康復尤其重要壓力性損傷發生的原因、好發部位、高危人群第二部分力學因素：壓力、剪切力潮濕或排泄物刺激石膏繃帶和夾板使用不當機體營養不良壓力性損傷發生的原因

壓力性損傷的三力作用損傷深層組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮相互作用造成皮膚缺血性損害

壓力性損傷最多發生在受壓迫和剪力及有骨性突起的部位。壓力性損傷的最常見部位為：坐骨（29.4%）、骶尾骨（27%）、大粗隆部（23%）、足跟（7.6%）、外踝（5%）、其他（8%）壓力性損傷的好發部位長期臥床肥胖消瘦水腫營養不良高熱壓力性損傷的高危人群大小便失禁老年人嬰幼兒多汗糖尿病使用醫療器具壓力性損傷的預防措施第三部分積極評估營養支持皮膚護理科學的體位管理類體位：30°側臥位可減輕大轉子和尾骶部壓力。判斷體位是否準確：手檢查（handcheck）----將手置于患者臀部下方，手掌向向上推，確認手是在臀部的肌肉部分上而不是在轉子上。壓力性損傷的預防措施積極正確評估預防壓力性損傷的首要環節正確評估壓力性損傷發生的易患部位、危險因素及高危人群評估的結果直接影響對高危患者預防性措施的實施提供營養支持幾乎所有營養不良患者的壓力性損傷都難以治愈且壓力性損傷患者大都營養不良利用營養不良通用篩查工具充分評估營養缺乏風險增加蛋白攝入，給予高熱量、高維生素、高鈣、鋅的飲食，鼓勵患者多進食必要時鼻飼或經靜脈補充營養皮膚護理持續或不可變白的紅斑，并可以與反應性充血鑒別水皰局部發熱局部水腫（腫脹）局部硬結、疼痛紫色、藍色或變色區域如果發生組織死亡，局部感覺冰涼當進行皮膚評估時出現以上這些征象需警惕控制失禁和管理潮濕根據患者潮濕度評估結果制定不同的預防措施及時清洗被排泄物污染的皮膚，保持局部皮膚清潔干燥，避免不良刺激對于失禁的患者，制定排便及排尿的訓練計劃使用高吸收性尿失禁產品，可保護患有尿失禁或有壓力性尿失禁風險的人的皮膚。使用預防性敷料進行皮膚保護預防性敷料不僅可以使壓力再分布，而且具有良好的微循環管理能力，有較好的保護皮膚作用目前較常用的預防性敷料：泡沫敷料、水膠體敷料、透明薄膜敷料敷料的選擇：明確不同敷料的性能；考慮敷料管理潮濕及微環境的能力、粘貼及去除的容易程度、敷料的厚度、壓力性損傷的部位等；考慮患者的舒適性和接受度等。合理進行體位安置側臥位時盡量選擇30°側臥位，可使用30°體位墊或枕頭支撐充分抬高足跟，確保足跟不和床面直接接觸，可在小腿下墊一個軟枕除非病情需要，避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側臥位當有風險患者坐在椅子上時，坐的時間應該限定小于2小時2小時定時翻身是預防壓力性損傷的常規推薦意見，在使用減壓床墊的前提下，翻身間隔時間可適當延長為4小時避免體位改變使患者承受額外的摩擦力根據個人的情況確定變換體位的頻率：1.皮膚和組織耐受2.一般醫療狀況3.總體治療目標4.舒適與痛苦壓力性損傷的分期及處理第四部分顏色變化不包括紫色或褐紅色改變，若出現這些顏色變化則表明可能存在可疑深部組織損傷。（1期

可疑

深部組織損傷）皮膚完整，局部區域出現壓之不變白的紅斑，在深色皮膚上的表現可能不同。在可見的變化之前，皮膚可能會出現壓之變白的紅斑，或出現感覺、溫度或硬度的改變。

I期：指壓不變白紅斑，皮膚完整識別方法使用指壓法或透明板法，來評估皮膚是否可變白或不可變白。指壓法：將一根手指壓在紅斑區域共三秒，移開手指后評估皮膚變白情況。透明板法：使用一個透明板，向紅斑區域施加以均勻壓力，受壓期間可見透明板之下的皮膚有變白現象。在評估深色皮膚時，應考慮評估皮膚溫度和皮下水分作為重要的輔助評估策略。局部可以不用任何敷料，充分減壓減小局部摩擦力，可用透明薄膜敷料或薄的水膠體敷料或賽膚潤如果受壓部位使用翻身、墊高等方式不能達到充分減壓效果，可給予普通泡沫敷料或軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋增加減壓效果，無異常可5-7天更換一次I期壓力性損傷的處理部分真皮層缺損，傷口床基底面呈粉紅色或紅色、濕潤，也可表現為完整或破損的漿液性水皰，脂肪組織和更深層的組織不可見，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該分期不能用于描述皮膚撕裂、黏膠相關性皮膚損傷、失禁相關性皮炎或表皮脫落。II期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

局部充分減壓直徑小于2cm的小水皰，可讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護直徑大于2cm的水皰,局部消毒后，在水皰的最下端用小針頭穿刺并抽吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如果水皰內再次出現較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更換一次。如果水皰破潰，暴露紅色創面，滲液少時可用薄的水膠體敷料，根據滲液情況2-3天更換一次，滲液中等或較多，可用藻酸鹽敷料、泡沫敷料II期壓力性損傷的處理：

皮膚全層缺損，潰瘍處可見脂肪，常見肉芽組織及傷口卷邊，可能存在腐肉和/或焦痂。組織損傷的深度因解剖位置而異，脂肪厚的區域會形成很深的傷口，無皮下脂肪組織的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈現為表淺的創面。可能存在竇道和潛行，不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨骼。Ⅲ期：全層皮膚缺失

全層皮膚和組織的缺失，潰瘍處可見或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼。可見腐肉和/或焦痂，常出現卷邊、潛行和/或竇道，解剖位置不同，損傷的深度也不同。此期壓力性損傷科擴展至肌肉和/或支撐結構（如筋膜、肌腱或關節囊）有可能引發骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可見或可直接觸及。Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失

ⅢⅣ期壓力性損傷的處理1.清洗和清除2.控制感染3.傷口滲液的處理4.傷口潛行和竇道的處理5.關節處傷口的處理6.足跟部傷口的處理在存在以下情況的壓力損傷中，高度懷疑局部感染:：1、延遲愈合2、盡管進行了適當治療，但在前兩周內仍未出現愈合跡象3、較大尺寸和/或深度4、傷口破裂/裂開、壞死組織5、脆性肉芽組織6、傷口床上有袋裝或橋接7、滲出液增多，或滲出液性質改變8、周圍組織的熱量增加9、疼痛加劇10、惡臭清除壞死組織，控制感染，促進肉芽生長，保護新生組織。一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進行封閉治療。聯合清創是最佳的清創方法，可及時清除壞死組織，控制感染。4期注意有骨骼、肌腱暴露的傷口需用水凝膠敷料保護。

皮膚表現為完整或部分缺失，局部區域有持續壓之不褪色的深紅色、褐紅色或紫色改變，或表皮分離后暴露暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發生改變前會出現疼痛和皮溫的改變。傷口可能會迅速發展，呈現真正的組織損傷，經過處理后或可能無組織損傷。不能使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創傷性、神經性改變或皮膚病。可疑深部組織損傷：持續的指壓不變白，皮膚顏色為深紅色，褐紅色或紫色可疑深部組織損傷的處理：

完全減壓，無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結；有血皰、黑軟者，無菌操作剪開皰皮，徹底引流，使用泡沫敷料覆蓋保護，促進愈合。密切觀察發展趨勢，好轉者可2-3天更換敷料。惡化者依據3-4期治療原則處理。全層皮膚和組織缺損，由于被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定潰瘍組織損傷的程度。如果清除腐肉或焦痂，就會顯示處3期或4期壓力性損傷。不可分期：

不可分期壓力性損傷的處理：

當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期。傷口處理與3期、4期方法相同，清創是基本的處理原則，還有減壓、控制感染。應當注意的是，在缺血性肢體、踝部或足跟部穩定的焦痂（干燥、黏膜牢固、完整且無發紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。器械相關性壓力性損傷

是為了診斷或治療的目的而有計劃地使用醫療器械而造成的，非醫療器械（例如床上雜物、家具或設備）常常在不注意的情況下持續接觸皮膚和組織也會造成壓力性損傷，通常與器械的式樣或形狀相符合。臨床上最常見的是醫療器械相關壓力性損傷。2019年新指南擴大了器械相關性壓力性損傷的范圍，不局限于醫療器械導致的壓力性損傷，也包括手機、筆等日常用品導致的壓力性損傷，該主題的題名也由“醫療器械相關壓力性損傷”改為“器械相關性壓力性損傷”。1、可發生在非骨隆突部位的皮膚或黏膜2、由器械下方或周圍持久、未緩解的壓力或潮濕所致（如鼻胃管、氣管切開導管、吸氧面罩）3、壓力性損傷通常與器械形狀吻合4、多發生在頭部、頸部、面部和耳部器械相關壓力性損傷預防要點：1、應選擇合適的器械尺寸，確保正確的位置和護理，經常檢查皮膚2、當患者病情允許時，定期調整器械定位是關鍵，至少應每班調整一次3、為醫療設備提供物理支持，可在醫療設備下方使用預防性敷料，以最大程度地減少壓力和剪切力4、在醫學上可行的情況下，盡快移除醫療設備器械相關性壓力損傷

Braden評分表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經常行走移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題評估值：最高23分，最低6分，15-18輕度危險；13-14中度危險；10-12高度危險9分以下極度危險現代護理觀念——壓瘡需要防治結合預防勝于治療