兒科護理查房護理評估范佳妮女，15床，10月6天主訴：因咳嗽4天、發熱、氣促半天于2010年8月7日8：47收入我科。護理評估（續）現病史：兩星期前患兒出現輕微咳嗽，4天前患兒咳嗽加重，出現氣促，體溫最高到39°C，無腹痛以及嘔吐腹瀉。病中有嗆咳、氣促，無發紺、但有食欲減退。患病以來，精神可，睡眠不佳，大小便正常，體重不增。查體：體溫39.1℃，脈搏120次/min,呼吸40次/min；患兒急性重病容，自主體位，神志清，皮膚色澤蒼白，未見皮疹及皮下出血，口腔黏膜正常；雙肺聞及大量中細濕羅音，并伴有痰響；患兒肢體軟，肌張力下降，四肢肌力四級。護理評估（續）實驗室檢查（陽性）：血紅蛋白：102g/L↓，白細胞計數：20.5×109↑，單核細胞和中性粒細胞絕對值均增加，胸片檢查：雙肺炎癥。心理、社會狀況：患兒一直在院外做神經康復訓練，家屬對小兒肺炎相關知識了解少，精神焦慮，擔心患兒；患兒易激惹哭鬧，精神煩躁。醫療診斷1.支氣管肺炎

依據：起病急，病程短，以咳嗽、發熱、氣促為主要表現，反應差，呼吸急促，一般情況不佳，感染中毒癥狀重。2.精神運動發育落后

依據：患兒為早產兒，有宮內慢性缺氧史，目前尚不能豎頸、翻身、獨坐，四肢肌張力低下，已于院外行神經康復訓練。

護理問題氣體交換受損

與雙肺炎癥有關清理呼吸道無效

與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠，患兒年齡小，無力排痰有關體溫過高

與肺部感染有關營養失調，低于機體需要量

與攝入不足，消耗增加有關護理問題（續）5.潛在并發癥：心力衰竭，呼吸衰竭，農膿氣胸，缺氧性腦病，中毒性休克6.睡眠形態紊亂

與呼吸不暢，分泌物過多有關患兒恐懼、家長焦慮

與環境陌生，患兒害怕注射，家長對疾病預后不了解有關有體液不足的危險

與高熱、咳嗽、氣促有關預期目標患兒咳嗽、氣促、喘息癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩。患兒能順利有效地咳出痰液，呼吸道通暢。患兒呼吸順暢，體溫平穩，睡眠改善患兒住院期間能得到充足的營養。預防和減少并發癥的發生率。減輕患兒及家長的住院期間的心理壓力。護理措施入院時

因主訴表現為咳嗽、發熱、氣促，遵醫囑予以吸痰一次，吸出大量白色稀薄痰液，予降溫藥美林口服，安置心電監護，并給予鼻導管吸氧及霧化吸入一次。入院后環境調整與休息

保持室內空氣新鮮，室溫控制在18-22℃，濕度55%-60%；囑患兒臥床休息，減少活動，穿衣不要太多且應寬松，以免引起出汗和影響呼吸；勤換尿布和衣服，使患兒保持皮膚清潔和感覺舒適以利于休息；各種操作集中進行，使患兒安靜，減少機體的耗氧量。護理措施（續）保持呼吸道通暢

使患兒盡量采取半臥位，遵醫囑定時予以霧化吸入，指導家屬正確給患兒拍背，指導患兒有效咳嗽，促進呼吸道分泌物的排出，必要時，使用吸痰器吸出痰液。氧療

持續鼻導管吸氧，改善患兒因氣促、咳嗽引起的低氧血癥，氧流量為0.5-1L/min，濃度小于40%。發熱的護理密切監測體溫變化，給患兒降溫貼物理降溫，及遵醫囑給予了降溫藥，使體溫降至正常。護理措施（續）營養及水分的補充

告知家屬按時按量給患兒進食，以供給足夠的營養，利于疾病的恢復，教給家屬正確的喂養方法；其次，遵醫囑靜脈補充營養及水分，鼓勵患兒多飲水是呼吸道粘膜濕潤。用藥護理

遵醫囑給患兒消炎藥頭孢唑污鈉0.25g/次，bid靜脈輸注；調節腸道菌群藥金雙歧口服，tid，每次一片；化痰藥普米克令舒0.5mg，可必特1.25ml，注射用水2ml混合給予霧化吸入，bid。護理措施（續）密切觀察病情住院期間做到了密切觀察患兒的病情變化，包括面色、呼吸、心率、意識狀況，瞳孔及肌張力等的變化，并定時監測生命體征，發現異常及時通知醫生處理，以預防非并發癥的發生。心理護理

告知家長疾病相關知識及預后，保護患兒以緩解期恐懼心理。健康教育

指導家長加強患兒營養，增強體質，養成良好的衛生習慣，增強抵抗力，減少疾病的發生，同時由于患兒少刺激便出現角弓反張，故應指導家屬使患兒盡量保持安靜，出院后持續做康復治療。護理評價已解決問題：患兒咳嗽，氣促情況緩解，呼吸平穩，體溫降至正常，睡眠狀況得到改善，患兒嗆奶減輕，可以正常飲食，但量少。新出現問題：患兒氣道分泌物增多，住院后第二天腹股溝皮膚發紅，第三天舌下粘膜可見白色潰瘍面，直徑約5mm，第五天肛周出現大片尿布疹。新增護理問題清理呼吸道低效

與患兒呼吸道分泌增多，患兒年齡小有關。疼痛

與皮膚完整破損有關皮膚完整性受損

與腹溝股發紅，臀部尿布疹。知識缺乏

與家屬缺乏小兒喂養相關知識有關營養失調

低于機體需要量新增護理措施按需吸痰，定時給予霧化吸入，松動痰液，并教會家屬正確的拍背方法，清理呼吸道。指導家屬定時清潔皮膚，保持皮膚清潔，遵醫囑給予鞣酸軟膏涂抹。緩解患兒疼痛，遵醫囑給予14%碳酸氫鈉涂抹口腔，每天三次，并交會家屬定時給予患兒做口腔護理。教會家屬正確的喂養方式和喂養時機及計算喂養量，并講解疾病相關知識，緩解家屬緊張焦慮情緒。護理評價患兒皮膚發紅緩解，肛周尿