1導(dǎo)管相關(guān)血流感染2主要內(nèi)容Contents1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述

2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治CRBSI定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（大于38°C）、寒戰(zhàn)或低血壓等表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。—《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》3導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義4導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導(dǎo)管天）；估計有10萬～40萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一項薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者；5CRBSI的后果CRBSI后果導(dǎo)致：住院天數(shù)增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治療費(fèi)用：大約3700-29000美元/患者顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時間；顯著增加患者病死率；6我國CRBSI的監(jiān)測情況CA-BSI：導(dǎo)管相關(guān)血流感染；CA-UTI：導(dǎo)管相關(guān)尿路感染；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎我國某地區(qū)公布2006～2007導(dǎo)管相關(guān)感染率變遷7我國CRBSI的監(jiān)測情況我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的5～10倍!但是，CRBSI發(fā)病率不到NNIS的一半！說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，監(jiān)測方法需要完善！8血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介

導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC)

經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導(dǎo)管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析

≥8cm導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，拔除導(dǎo)管時需手術(shù)臍帶血管導(dǎo)管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似9導(dǎo)管分類按插入血管分類：外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管按導(dǎo)管留置時間分類：臨時、短期（<10d）、長期按導(dǎo)管穿刺部位分類：

鎖骨下靜脈導(dǎo)管股靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管（PVC）經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）10CRBSI危險因素1中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）2醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機(jī)體；3導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；4插管技術(shù)及置管后的護(hù)理。無菌操作不嚴(yán)格；5患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病（如：粒細(xì)胞減少、糖尿病等）；6輸液系統(tǒng)污染;7穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管CRBSI是多因素綜合的結(jié)果，置管處皮膚細(xì)菌移行并定植于導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管連接處污染是發(fā)生感染的主要機(jī)制。11CRBSI的發(fā)病機(jī)制皮膚感染

大多數(shù)CRBSI患者導(dǎo)管尖端及穿刺點(diǎn)周圍皮膚可培養(yǎng)出相同的細(xì)菌。有研究發(fā)現(xiàn)，CRBSI患者皮膚培養(yǎng)陽性率為53%。當(dāng)患者自身抵抗力低下或者操作不嚴(yán)格都可導(dǎo)致導(dǎo)管感染。12CRBSI的發(fā)病機(jī)制輸液接頭污染導(dǎo)管接頭是導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)微生物定植的一個重要原因，尤其是較長時間地留置導(dǎo)管。正壓接頭因護(hù)理不當(dāng)而被污染，或連接輸液器時消毒不嚴(yán)格、不徹底，均可將細(xì)菌帶入管腔引起感染。13CRBSI的發(fā)病機(jī)制液體污染

從剩余的輸入液體和經(jīng)皮穿刺靜脈分別取樣進(jìn)行血培養(yǎng)，如獲得同一種類細(xì)菌，而無其他感染來源，可確診輸入液體相關(guān)感染。

此類感染的癥狀多發(fā)生在輸液開始后不久。主要包括液體本身的因素和操作污染兩方面。

14CRBSI的發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性污染

如發(fā)生CRBSI時，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)陽性菌相同，但是拔除導(dǎo)管并不能使感染癥狀緩解，此時導(dǎo)管尖端的污染細(xì)菌可能來自體內(nèi)其他的感染灶。15CRBSI的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管污染

導(dǎo)管表面受細(xì)菌污染，細(xì)菌黏附在纖維蛋白鞘或血栓上可導(dǎo)致CRBSI

16CRBSI的發(fā)病機(jī)制17CRBSI的病原學(xué)常見的病原微生物有：凝固性陰性葡萄球菌；金黃色葡萄球菌；念珠菌；棒桿菌克雷伯桿菌腸桿菌18CRBSI的臨床診斷具備下述任意一項可證明導(dǎo)管為感染來源：(1)有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFu)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)，同時外周靜脈血亦培養(yǎng)陽性，并與導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)為同一微生物；(2)從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比(導(dǎo)管血：外周血)≥5：l；(3)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)至少早2h；(4)外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。保留導(dǎo)管

一般要求留取兩份血標(biāo)本，一份來自外周靜脈，另一份來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采集時間應(yīng)接近（不大于5分鐘）且同時送檢。1920不保留導(dǎo)管

從獨(dú)立的外周靜脈采集兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5CM或近心端，一并送培養(yǎng)。21關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點(diǎn):采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶2203060寒戰(zhàn)或者高熱前菌量最多Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念23關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念采血時間：A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時

E.預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前

24關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念應(yīng)采集患者多少血液？1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液；25懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時培養(yǎng)留取需拔管時推薦：①導(dǎo)管的半定量(滾動平板法)或定量培養(yǎng)方法②從周圍靜脈取血1~2份26導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的半定量(滾動平板法):用于檢測導(dǎo)管外表面細(xì)菌(插管<10d)方法：導(dǎo)管從病人移出截取導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm在瓊脂平板滾動，一般4次培養(yǎng)18~24h數(shù)菌落。結(jié)果判斷：≥15CFU/導(dǎo)管段-導(dǎo)管細(xì)菌定植27導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的定量培養(yǎng)方法(超聲波降解法)：檢測導(dǎo)管的外表面和腔內(nèi)的細(xì)菌（插管>10d)

方法：遠(yuǎn)端導(dǎo)管段浸肉湯培基中

震蕩沖洗或超聲作用培養(yǎng)18~24h數(shù)菌落結(jié)果判斷：≥1000CFU/導(dǎo)管段28

CRBSI的預(yù)防美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動1.手衛(wèi)生2.穿刺置管時提供最大化的無菌屏障3.皮膚消毒劑的使用4.選擇適當(dāng)置管部位5.每天評估插管必要性在拔除懷疑與血液感染有關(guān)的短期的中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管時，可通過半定量法（轉(zhuǎn)蝶法）或者定量法（超聲波降解法）對導(dǎo)管尖端進(jìn)行血培養(yǎng)。導(dǎo)管和靜脈穿刺的血培養(yǎng)必須是同一種微生物，且無其他明顯感染源。29