十五項核心制度醫務科丁振2014年9月11日十五項核心制度核心制度醫院核心制度是確保醫院醫療護理質量，規范診療行為，杜絕醫療事故發生的重點規范制度，也是醫務人員正常醫療活動中必須遵守的工作規則。十五項核心制度目錄首診負責制度三級醫師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重病例搶救制度手術分級管理制度術前病例討論制度臨床危急值報告制度病歷書寫規范與病歷管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度查對制度死亡病例討論制度新技術、新業務項目準入管理制度患者權益保護及知情同意制度十五項核心制度一、首診負責制度一般患者來院就診，由預檢臺護士負責預檢后分科掛號、分科就診，接診醫師為首診醫師。急診病人來院就診，屬于急診科診治范圍，急診科為首診科室，接診醫師為首診醫師；由急診科掛號分診到其他科室就診的病人，該專科接診醫師為首診醫師。各科當班醫師在接診已掛號病人時，應當配合預檢護士的分診，不得以任何借口或方式推諉病人，作為首診醫師，負責安排病人的診療事宜，詳細詢問病情并體檢，詳細記錄病史，及時給予初步診斷，同時開具各項必要的檢查申請及初步治療藥物處方，必要時負責聯系會診。每位門急診病人均需在專用登記本中登記；對于經首診診治后必須留院觀察的病人，該醫師應負責對接診治的醫師進行床旁交班，并對病人家屬說明由該醫師繼續負責其診治；十五項核心制度一、首診負責制度急診科當班醫師對診斷不清、治療困難及有特殊要求的病人，應當及時通知本科負責咨詢的上級醫師或相關科室的值班醫師會診指導診療；急診科當班醫師對于可能患有涉及其他專科疾病的病人，應當及時請相關科室醫師會診。危重病人經急診科對癥處理，由醫護人員護送到相關條件好的專科繼續治療；凡是患有多科疾病的病人，應當經所有相關專科醫師會診后，根據此次發作的主要疾病，確定轉由相關專科醫師負責繼續診治。首診醫師應負責對接收診治醫師進行床旁交班，并對病人及家屬說明由該醫師負責其診治；十五項核心制度一、首診負責制度患有多科疾病的病人診療責任的歸屬，應由相關科室的會診醫師協調確定，無法確定者，日間由門急診科主任、醫務科負責協調，夜間及節假日由院總值班負責協調；凡屬未設有門急診的專科病人，應由首診醫師所屬科室的當班醫師負責觀察病人的生命體征并處理緊急情況，隨時呼叫專科醫師繼續完成診治，同時，該專科應負責安排專職醫師完成對留觀病人每日兩次巡視等日常診療工作；本制度由醫務科、急診科主任、門診部主任、院總值班負責監督、協調執行。十五項核心制度二、三級醫師查房制度醫師查房是住院診療工作中最基本、最重要的醫療活動。醫師通過查房，可以了解患者的病情變化，提出或改進診療計劃；同時，查房也是一種臨床教學活動，是培養醫師臨床分析思維能力的有效途徑。查房分晨間查房、午后查房、夜間查房和教學查房。實行科主任或主任醫師（副主任醫師）、主治醫師、住院醫師三級查房制度。查房應注重診斷、診斷依據、鑒別診斷、處理措施等四要素，上級醫師要及時用紅筆修改下級醫師書寫的查房記錄，并注明時間；實行科主任、主任醫師總查房制度；科主任、主任醫師查房每周1—2次。主治醫師、住院醫師、護士長應隨同科主任、主任醫師查房。查房要確定疑難、危重病人的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；回答下級醫師的提問；同時進行必要的教學工作；十五項核心制度二、三級醫師查房制度主治醫師每日查房一次，首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，每周查房記錄不少于二次。要求對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查和討論；聽取下級醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見。檢查醫囑執行情況及治療效果；決定手術，出、轉院問題；住院醫師每日查房至少二次，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；提出檢查和治療意見。主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。對實習醫師進行帶教；住院總醫師查房，指導新入院及危重病人的診斷和處理；檢查上級醫師醫囑的執行情況；檢查病歷書寫情況及帶教實習醫師。十五項核心制度二、三級醫師查房制度對危重病人、大手術前后的病員及特殊檢查的病員，各級醫師都要積極主動巡視。住院醫師應及時觀察病情變化，并及時處理，遇有疑難問題及時逐級報告或邀請會診；查房前要做好準備工作，如病歷、各項有關檢查報告、化驗資料及所需用的檢查器材等。查房時住院醫師要匯報簡要病史、當前病情，提出需要解決的問題，主任或主治醫師可根據情況做出必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示；醫院領導及院部職能部門負責人，每周三有計劃、有目的地到各科室進行醫療行政大查房一次，檢查和了解醫療護理質量以及各方面存在的問題，及時研究解決。十五項核心制度三、疑難病例討論制度疑難、危重病例的臨床討論是以解決臨床疑難、危重病人的診斷、治療和臨床教學為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。定期病例討論由科主任或副主任主持，每周一次；臨時病例討論則根據病人情況，危重病人可隨時進行討論；討論方式和范圍：治療組內討論：入院三天未確診的病例要有治療組討論。由經治醫師提出，治療組副主任以上醫師主持，包括治療組的住院醫師和實習醫師，多采取臨時討論的形式，由經治醫師匯報病史、診治經過和診治方面的困難，針對匯報病史、診治經過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題；十五項核心制度三、疑難病例討論制度全科病例討論：入院一周未確診的病例要有全科討論。由治療組主治醫師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。首先由經治醫師詳細介紹病史，主治醫師結合文獻，以病例的診斷、治療為重點，進行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難；其他有關人員可就病例的某些方面，結合文獻作較深入的分析討論；會議主持者，以經驗教訓為重點，對討論做出總結；多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論會：入院二周未確診的病人要有全院討論。由經治科室主任提出申請，醫務科負責安排、組織，由分管院長或醫務科負責人主持，討論前應做好較充分的資料準備，必要時可提前將病歷摘要發到有關醫師手中；各科臨床病例討論資料應全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄》本中，病程記錄僅記錄討論結論性意見，主持人需簽名。十五項核心制度四、會診制度會診是一種解決疑難、復雜病例問題的重要診療方式。通過會診可以更好地發揮綜合醫院多學科的整體綜合功能，集思廣益解決診療難題。凡是遇到門急診或住院的疑難復雜的病癥、懷疑病人的病情與其他科室的疾病有關或需要其它科室協助治療等均應及時申請會診。門診病人會診：應遵循“首診負責制度”原則，由經治醫師完成病史詢問、體格檢查，書寫詳細的門診病歷和初步診斷后，提出會診要求。住院病人會診：由主治醫師提出申請，經治醫師填寫會診申請單，經本科住院總以上醫師簽字后送往會診科室。搶救急會診電話通知，急會診應在10分鐘內到達會診科室、普通會診24小時內完成。為保證會診質量，會診醫師應為住院總以上醫師，在會診當中遇到診療困難，應及時向上級醫師匯報，請求協助會診。全院大會診：疑難病例或病情復雜涉及多個學科的病人，可申請相關科室人員參加，一般由申請科室主任主持，醫務科派人參加。十五項核心制度四、會診制度院外會診：本院難以診治的疑難病例或無相應專科可行院外會診。先由科主任提出并填寫院外專家會診申請單經醫務科同意、登記，并留復印件，必要時報分管院長批準。院外會診先與外院聯系，發出會診邀請，確定會診時間，醫務科可派人到科室協助接待。外院病人需我院會診者，由申請會診醫院的醫務科提出書面申請，經我院醫務科同意并登記，繳納會診費，辦理會診的一切手續，再通知相關科室或相關醫師前往會診。。為確保會診水平，提高工作效率，申請科室在會診前應將有關的臨床資料準備齊全；會診時，申請科室應有醫師陪同介紹病情。會診內容記錄于專用會診單中。申請科室應將會診主要內容記錄在病程記錄中，會診醫囑要及時執行。十五項核心制度五、危重病例搶救制度醫務人員必須加強對急重癥病員的嚴密觀察，如發現病情轉危應及時進行搶救并視情況逐級報告科主任、醫務科、分管院長，夜間報告院總值班。重大搶救工作院領導應及時到場，并要親自參加指揮，組織搶救；各病區（包括麻醉科、手術室、急診科）需要備搶救器械和藥品，指定專人保管，固定位置，并有明顯標記，定時檢查，及時補充，保證處于完好功能狀態，不允許外借；各科室需建立本科室常規搶救病種的搶救常規，包括搶救程序、技術措施、所需設備和組織安排；要及時報告病危，實行危重病例及時書面報告制度；參加搶救的人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救規范，爭分奪秒，及時組織搶救工作，根據病情變化，隨時組織討論；十五項核心制度五、危重病例搶救制度搶救過程中，病人的病情、搶救經過和效果、主持搶救醫師的意見以及向病人家屬（單位負責人）所交代的情況等應及時記錄在病歷內，并填寫“病危（重）通知單”交病人家屬及醫務科（卡片）各一份。病人家屬不在院時先電話通知，做好家屬及單位的解釋工作；對病情突變、心跳呼吸驟停的病人，必須進行胸外心臟按摩；必要時行氣管插管輔助呼吸等搶救。科室需定期召開危重病例搶救專題討論會，總結以前搶救經驗，吸取教訓，提出改進措施。十五項核心制度六、手術分級管理制度

為確保手術安全和手術質量，規范手術醫師資格分級管理，特制定手術分級管理制度。一）手術分類

1.一級手術：簡單、易操作，手術難度和風險較小的手術；

2.二級手術：手術難度和風險一般，比較容易操作的手術；

3.三級手術：手術難度和風險較大，較復雜的手術；

4.四級手術：手術難度和風險極大，新開展手術，需要多科合作同時進行的手術。二）各級醫師手術資格分級

1.甲等資質：主任醫師或晉升副主任醫師臨床工作年限≥6年，并有相應的臨床工作能力；

2.乙等資質：副主任醫師或晉升主治醫師臨床工作年限≥6年，并有相應的臨床工作能力；

3.丙等資質：主治醫師或高年資住院醫師，并有相應的臨床工作能力；

4.丁等資質：取得執業醫師資格的住院醫師，并有相應的臨床工作能力。十五項核心制度六、手術分級管理制度三）各級醫師手術范圍

1.甲等資質：具有一、二、三、四級類手術資格，并可完成新開展的手術或引進的新手術；

2.乙等資質：具有一、二、三級手術資格，可在上級醫師指導下開展四級手術，特別優秀者可經科室考核，醫務科審核批準可開展新手術或引進的新手術；

3.丙等資質：具有一、二級手術資格，可在上級醫師指導下開展三級手術；

4.丁等資質：具有一級手術資格，可在上級醫師指導下開展二級手術。四）手術審批手續

1.一、二級手術由住院總醫師確定參加手術的人員及分工；

2.三、四級手術由住院總醫師請示科主任確定參加手術的人員及分工，三級以上手術需寫大手術報告單報醫務科審批；

3.新開展或復雜重大的四級手術由科主任報告醫務科、業務院長，經同意后填寫大手術報告單報醫務科備案。五）各科分類手術名稱參照相關資料。十五項核心制度七、術前病例討論制度

一）要求：所有手術均應有術前小結。二級以上手術均應在術前組織討論。二級手術由治療組組織討論；三級、四級、疑難、致殘手術、新開展的手術須組織全科討論，科主任主持，必要時請麻醉科醫師、手術護士及相關科室人員參加討論，并報醫務科審批。二）討論內容：包括術前診斷、術前準備、擬手術方式、術中可能發生的意外及其處理方法、術后處理等。三）記錄要求：二級手術討論內容記錄于單獨立頁的術前討論記錄單中，三級及以上手術討論內容記錄于《術前病例討論記錄本》中。要寫明參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、討論內容、記錄者和主持人簽名、術后反饋小結。十五項核心制度八、臨床危急值報告制度為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。“危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態。如果臨床醫師能及時得到檢查（驗）信息，迅速給予有效的治療或干預措施，可能挽救患者生命；否則就有可能危及患者安全或生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數值稱為“危急值”。各醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢查（驗）項目是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”具體內容，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。十五項核心制度八、臨床危急值報告制度門、急診病人檢查（驗）“危急值”報告程序醫技科室工作人員發現檢查（驗）“危急值”情況后，應及時通知門、急診醫師或各服務臺護理人員，由門、急診醫師或門診部、急診護理部門應及時通知病人就診；若暫時無法通知病人時，應及時向門診部辦公室、急診科值班人員報告，節假日或夜班期間應向總值班報告。檢查（驗）科室及時發出檢查（驗）報告。門、急診醫師在診療過程中，如疑為可能存在“危急值”時，應盡可能地留有患方的通訊方式；在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫師或科主任報告，必要時與檢查（驗）工作人員一起討論檢查（驗）結果是否正常，以確定是否要重新復查。門、急診醫師在采取治療措施前，應與護理部門一起確認檢查項目、標本采集、送檢等環節是否符合規范要求，必要時應重新采集標本送檢確認。十五項核心制度八、臨床危急值報告制度住院病人檢查（驗）危急值報告程序：

1.臨床科室應建立危急值報告登記本，醫技檢查人員發現檢查（驗）危急值情況后，在通過復查確認后，應立即(5分鐘內)電話通知病區，同時及時將檢查（驗）報告送至病區，并報告本科室負責人或科秘書。

2.病區接到醫技科室危急值報告電話通知后，在做好記錄的同時，及時將報告交主管或值班醫師。

3.主管醫生或值班醫生針對該結果對患者的臨床病情進行評估，若檢查（驗）結果與臨床癥狀相符，應立即結合臨床情況采取相應診療措施，及時在病程錄中詳細分析、記錄，并及時復查，必要時上報上級醫師；若認為該結果與患者病情不符，應對病人作進一步檢查，并及時報告上級醫師或科主任。

4.簡單流程：醫技科室（臨床危急值登記）→電話通知病區(同時送檢查（驗）報告)→病區護士/醫師做好登記后→通知主管或值班醫師→醫師確認檢查（驗）結果并處置。

十五項核心制度八、臨床危急值報告制度對危急值內容進行不定期的維護：

1.根據各臨床、醫技科室實際診療工作，由臨床科室和醫技科室共同確定“檢查（驗）危急值”項目及警戒值范圍，如發現所擬定的“危急值”項目或“危急值”范圍需要更改或增減，及時與醫務科、相應醫技科室聯系，以便完善“危急值”報告制度。

2.臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求以書面形式由科主任簽字后交相應醫技科室修改。

3.各醫技科室按臨床要求進行修改，并將申請保留，并報醫務科備案。

4.如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務科會議討論解決。十五項核心制度九、病歷書寫規范與病歷管理制度一）病歷書寫規范病歷書寫是臨床醫療工作的基本技能，它既是確定疾病診斷及制定治療和預防措施的客觀依據，也是總結醫療經驗、充實教學內容和進行科研的重要資料。完整的病歷可體現出醫療質量和學術水平的高低。因此，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，認真書寫病歷。要求按照衛生部2010年3月1日施行的《病歷書寫基本規范》進行病歷書寫。十五項核心制度基本要求方面：1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范；

2.進修人員、試用期醫務人員不得書寫入院錄、首次病程錄、出院記錄、病歷封面；書寫病程記錄應當經本科合法執業的上級醫務人員審閱、修改并簽名，病歷所有簽名處不得漏填；

3.病歷應當使用藍黑墨水書寫；上級醫師修改及簽名、手術后記錄等字樣使用紅墨水；門診病歷和需要復寫的資料可用藍黑圓珠筆書寫；

4.字跡工整，語句通順，標點正確，醫療術語使用規范，上級醫務人員修改病歷時，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期；修改和簽名一律用紅墨水筆；

5.搶救急、危、重癥患者未能及時書寫病歷者，應在搶救結束后6小時內如實補記并附注說明；

6.特殊檢查、治療、手術、實驗性臨床醫療，應當由患者本人簽署同意，或由法定代理人如近親屬等簽字（需有委托書），如搶救患者無親人代理時，可由醫務科或總值班簽字；

7.實習醫師書寫的大病歷不存入歸檔病歷，經上級醫師簽名后，與出科考評表一起交醫務科，作為實習醫師的考核內容之一；

8.各種表格欄內必須認真填寫，每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、科別、病區、床號、住院號等）及頁碼；

9.凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。十五項核心制度門急診病歷書寫要求：首頁（封面）各項逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填；門診病歷書寫應有就診時間、科別，做到“六有一簽名”。急診病史就診時間寫到時分；留院觀察者應有留觀診療記錄。十五項核心制度住院病歷書寫要求：病歷首頁的填寫必須重視，逢項必填，填寫必須完整、規范，重視科主任、質控醫生、護士的簽名；患者入院后由接診醫師書寫入院錄，入院錄在24小時內完成。危重搶救病人，要及時書寫首次病程錄和搶救記錄，在情況許可時，即刻完成入院錄。再入院病人可按《規范》要求書寫“再入院記錄”或重新書寫入院錄。主治醫師應在48小時內完成首次查房記錄，并提出深入的診治分析意見。入院記錄，再次、多次入院記錄，應注意內容的完整性，《規范》有具體要求，對有關情況補充說明如下：

1.一般情況內容較多，不僅包括有姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況，還包括出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者；

2.入院記錄要詳細，嚴格按照《規范》執行、上級醫師認真修改，專科表格式病史必須有入院錄；

3.再次或多次住院入院錄現病史中要求首先對本次入院前有關診治經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史；

4.入院記錄、診療名稱應按照ICD—10要求，書寫中文全名；十五項核心制度住院病歷書寫要求：病程錄要求及內容：

1.急危病例搶救隨時記病程錄，重危病例每日記病程錄至少2次，一般病情3天記錄一次病程錄；

2.重要檢查及治療情況必須在病程錄中反映出來，如輸血后病人情況；

3.書寫病程錄首先要標明日期，另起一行書寫具體內容；

4.住院一月以上者經治醫師應寫階段小結，相同時間的交接班記錄、轉入科記錄可代替階段小結；

5.搶救記錄應寫到時分，記錄參加人員，應注明技術職稱，重大、成批搶救應報告醫務科及分管院長，組織搶救；會診記錄：申請醫生應在完成相關檢查后，提出會診目的；會診科室醫生必須是住院總及以上醫師，應提出專科會診意見；會診中遇有疑難問題，應及時請示本科室上級醫師會診。十五項核心制度住院病歷書寫要求：手術病歷的書寫要求及內容共有5項：

1.術前小結，按《規范》要求填寫“擬施麻醉方式”必須要明確麻醉方式，如須請麻醉科會診者，術前小結應在會診后完成；

2.術前討論參加者姓名及專業技術職務均應填寫清楚；

3.手術記錄必須是手術者或第一助手填寫，助手填寫的記錄，手術者應審閱簽名，注明記錄日期。術后首次病程錄，應是手術者或第一助手及時完成；術后三天，經治醫師每天記病程錄；

4.手術護理記錄應包含術中護理情況，麻醉科送患者到病區，在病房術后護理單簽名；

5.手術、特殊檢查、特殊治療患者必須簽署知情同意書，如屬保護性醫療措施，患者簽署有法律效力的委托書，受委托人簽署知情同意書；十五項核心制度住院病歷書寫要求：病情危重的病人必須按危重病人管理規范進行診療活動，在各種檢查活動中，若發現病情危重病人未按照規范管理，將扣發相關責任人獎金，必要時暫停處方權；若產生醫療糾紛或事故，當事人則承擔相應責任。危重病人需要下病危或病重醫囑，進行充分醫患溝通，并認真填寫“醫患溝通記錄單”；書寫病危（重）通知單一式三聯（一聯交家屬，二聯貼在病例中，三聯存根），同時填寫“危重病人上報卡”上報醫務科。死亡病人應有搶救記錄和死亡病例討論記錄，記錄時不另立專頁；在記錄的時間同行后方適中位置標明“死亡病例討論記錄”；死亡病歷首頁、死亡記錄、最后一次死亡搶救記錄須用紅墨水筆書寫，死亡患者的門診病歷應附在住院病歷后一并存檔。死亡醫學證明要及時填寫，一聯交給家屬，一聯貼在病歷中，一聯交醫務科備案，科室留有存根，并配合相關部門完成死亡病人報告制度。醫囑必須嚴格按《規范》要求執行，分長期醫囑和臨時醫囑，臨時醫囑執行時間，執行者簽名不可遺漏。輔助檢查申請單應按《規范》要求填寫，凡是有缺項者，醫技科室可以拒收申請單；檢查報告單應簽名，不能以打印名單代替簽名。報告單粘貼有序，在眉頭處標記日期，標本類型、檢查項目和結果（正常用藍黑筆，異常用紅筆標記）。出院記錄應在出院當日內完成，經主治醫師書寫或審簽，出院當日記一次病程錄。病員出院后，病歷按排列次序整理，由經治醫師填寫病歷封面，主治醫師評審、打分，填寫病案質量評分表，治療組主任或副主任醫師簽字后，行政科主任或授權的副主任負責審閱簽名。十五項核心制度二）病歷管理制度

病歷是具有法律效力的醫療文書，是解決醫療糾紛、醫療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫療保險理賠證據。根據衛生部、國家中醫藥管理局、病歷書寫規范和安徽省衛生廳病歷管理最新要求，對我院病歷書寫質量、歸檔病案管理作如下規定：全體醫務人員必須嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局和安徽省衛生廳制定的《病歷書寫規范（修訂版）》的要求，嚴肅、認真地書寫。具有執業醫師資格的研究生以及輪科生可以書寫大病歷，經帶教老師認真修改簽字后，可一同隨病歷裝訂歸檔。實習生書寫的大病歷，帶教老師應認真審閱修改，但不作為歸檔病歷保存。轉科病歷由轉科科室值班護士負責送往接收科室，嚴禁將病歷交給病人或其家屬攜帶。凡辦理住院手續（住院不足24小時出院患者和入院不足24小時死亡患者）必須書寫完整24小時內入出院記錄和24小時內入院死亡記錄病歷歸檔。為確保病歷質量及上報報表的及時性、準確性，必須及時將出院病歷歸檔，病案室負責督促。未按時上交者將作如下處罰：遲交病歷：罰主要責任人，床位醫師或上級醫師，護理組各20元；超過規定時間3天以上（不含3天），罰主要責任人50元，所罰款項直接從被罰者個人獎金中扣除。十五項核心制度十、值班與交接班制度

一)臨床科室值班與交接班值班者應具備執業資格，一、二線值班者實行坐班制，值班醫師在值班時間內負責病區的全面醫療和事務性工作，不得擅離崗位。值班醫生應將值班期內的相關病人情況記錄在專用記錄本及病程錄中。值班醫師不得遲到、早退及脫崗，不允許擅自換班，接受各級醫師交班。交接班時，應巡視病房，了解危重、大手術、新入院病人情況，并做好床邊交接。各級醫師在下班前應將危重、大手術、新入院病人的病情和注意事項記入交班本中，并做好交班工作。記錄時要注明床號、姓名、診斷、病情及病情變化的時間、交班后應注意的問題。值班醫師負責各項臨時醫療工作和病員臨時情況的處理；對當日手術后的病員及危重病員應作觀察和處理；對急診入院病人及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫療處置。同時檢查指導實習醫師的工作。值班醫師遇有疑難問題時，應請上級醫師處理，遇到重大搶救及意外問題發生，要及時向醫院總值班請示報告；每天早晨進行晨間交班，科室全體人員參加。由夜班護士重點報告病員的流動情況，危重、手術前后、特殊檢查病人的護理情況；值班醫生作危重、急診病員的病情與處理情況報告。十五項核心制度十、值班與交接班制度二)醫技科室值班與交接班各醫技科室均應設有值班人員，值班人員必須在科室值班室值班，完成在班時間內所有工作，并做好交接班工作。值班人員遇疑難問題及突發情況須及時向科主任報告，必要時報告總值班。超聲診斷科、心電圖室值班人員出診時須在值班室門上懸掛相關提示，注明手機聯系號碼。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第一章總則為了規范、指導臨床科學、合理用血，根據《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，結合我院用血工作實際情況，特制定本制度。一、臨床醫師應嚴格掌握輸血適應證，杜絕不必要的輸血，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。二、在醫院輸血管理委員會的領導下，輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行，并參與臨床有關疾病的診斷、治療和科研。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第二章輸血申請三、申請輸血應由主治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。四、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，需報醫務科或分管院長同意、備案，并記入病歷。臨床用血申請管理制度：

1．同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。

2.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。

十五項核心制度十一、臨床用血管理制度3.同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。第二章輸血申請五、親友互助獻血由經治醫師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。六、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經治醫師申請，輸血科或有關科室參加制訂治療方案并負責實施，由輸血科和經治醫師負責患者治療過程的監護。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度七、對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。八、新生兒溶血病如需要換血療法的，由主治醫師申請，經上級醫師核準，并經患兒家屬或監護人簽字同意，由血站提供適合的血液，換血由經治醫師和輸血科人員共同實施。第三章受血者血樣采集與送檢九、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。十、由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第四章交叉配血十一、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。十二、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。十三、凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應ABO血型同型輸注。十四、凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者。十五、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第五章發血十六、配血合格后，由臨床科室到輸血科領取血液。十七、收血與送血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可交接。十八、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：

1.標簽破損、漏血；

2.血袋有破損、漏血；

3.血液中有明顯凝塊；

4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6.未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7.紅細胞層呈紫紅色；

8.過期或其他須查證的情況。十九、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱至少7天,以便對輸血不良反應追查原因。二十、原則上血液發出后不得退回。

十五項核心制度十一、臨床用血管理制度第六章輸血二十一、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。二十二、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。二十三、取回的血制品應盡快輸用，不得超過4小時，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。二十四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。二十五、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如有不適反應立即停止輸血，如遇嚴重反應，停止輸血并迅速采取救治措施。若發生輸血不良反應，臨床醫護人員應逐項填寫患者輸血反應報告單，及時報告輸血科和醫務科，并啟動不良反應調查程序。十五項核心制度十一、臨床用血管理制度二十六、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師。必要時臨床醫師、輸血科人員和患者三方共同封存血袋，并帶回輸血科保存備查。在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

-核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

-核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

-立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

-立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定：

-如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；二十七、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中；并由專人將血袋送回輸血科至少保存一天。二十八、本規定自下發之日起執行。醫院原有關規定中與本規定有沖突的部分按本規定執行。十五項核心制度十二、查對制度

查對工作是臨床日常工作中一項經常性的、重要的內容，也是保證正確診斷和治療、避免醫療差錯的重要手段。一）臨床科室1．做好“三查七對”

-三查：配藥時查、配藥后查；發藥、注射前和注射后查；治療操作前查、治療操作中查、治療操作后查。

-七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。2．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。3．給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，對毒劇藥一定要等病員服藥后方可離開。靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫。給多種藥時，要注意配伍禁忌。4．每班醫囑應由當班者查對，每天要查對當天醫囑一次。長期醫囑每周總查對一次。新開、重開、轉抄醫囑，要查對后方可執行。5．一般情況不執行口頭醫囑。緊急搶救需執行口頭醫囑時，要復誦一遍，做好查對，執行后及時補記錄。6．輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時需注意觀察，保證安全。十五項核心制度十二、查對制度二）手術室1．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2．手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位（包括切口標識線）、麻醉方法及麻醉用藥。3．凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。4．凡手術時醫師要取用的藥物在開啟安瓿前必須交醫師檢查核對。5．查對標本：需留標本時要查對科別、姓名、時間、部位、數目。三）藥房1．配藥時，查對處方的內容、藥品質量、藥物劑量、配伍禁忌。2．發藥時，查對藥名、規格、劑量、用藥與處方是否相符；查對藥袋標簽與處方是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡并說明使用法及注意事項。四）輸血科1．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次ABO血型鑒定。2．發血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、獻血員姓名、采血日期、血液質量。3．輸血前須經兩人查對，無誤后方可輸血。十五項核心制度十二、查對制度五）檢驗科1．采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2．收集標本時，要查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3．檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。4．檢驗后，查對目的、結果。5．發報告時，查對科別、床號。六）病理科1．收集標本及取材時，查對科別、姓名、標本、固定方法。2．取材后清點裝組織的盒子數和繪圖數是否相符，并將總數寫在檢驗單上。3．出片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。4．診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷，必要時查對以往病理診斷。5．發報告時，查對科別、床號、姓名。七）影像檢查科（放射科、CT室、MRI室、B超）1．檢查時，查對性別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。2．治療時，查對科別、床號、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。MRI檢查時要除去病員身上的一切金屬品，體內有起搏裝置及骨折內固定等金屬者禁查。3．發報告時，查對科別、床號。十五項核心制度十二、查對制度八）康復醫學科1．各種治療時，查對科別、床號、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2．低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3．高頻治療時，檢查體表、應除去病員身上一切金屬品。九）供應室1．準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2．發器械包時，查對名稱、消毒日期。3．收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。十）特殊檢查科室（心電圖、腦電圖、核醫學科等）1．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷檢查結果。3．發報告時查對科別、床號、姓名、診斷名稱及檢查是否符合申請單要求。十五項核心制度十三、死亡病例討論制度凡死亡病例均應常規進行死亡討論，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫療缺陷或系少見病癥者必須進行死亡討論。一般應在死亡后1周內召開死亡病例討論，特殊情況下應及時討論，手術后或尸檢病例，待病理報告發出后可結合臨床診治情況組織討論。討論由科主任或副主任主持，全科醫師均應參加，由經治的住院醫師、主治醫師（或值班醫師）詳細介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經過、搶救過程、初步分析死亡原因。與會者認真分析討論，重點討論診療工作中存在的缺陷和應吸收的經驗教訓，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持人歸納總結。如存在較大醫療缺陷或發生醫療糾紛時，可請醫務科派人參加討論，取得初步意見后交醫院技術委員會討論決定。死亡病例記錄一律用紅墨水鋼筆，同時記錄于病程錄中和《死亡病例討論記錄本》上。病程錄中記錄結論性內容，內容包括最后診斷、治療、搶救經過、死亡原因和經驗總結。詳細分析內容記錄在《死亡病例討論記錄本》中，包括吸取的教訓。十五項核心制度十四、新技術、新業務項目準入管理制度一）新技術、新業務的概念凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療新手段，稱為新技術、新業務。二）新技術、新業務的分級

對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、市級。1．國家級具有國際先進水平，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療新業務。2．省級具有國內先進水平，在省內尚未開展的新項目和尚未使用的醫療新業務。3．市級具有省內先進水平，在本市尚未開展的新項目和尚未使用的醫療新業務。三）新技術、新業務準入的必備條件

1．擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規和規范。2．擬開展的新項目應具有科學性、先進性、安全性、創新性和效益性。3．擬開展的新技術、新業務所使用的醫療設備須有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業營業執照》、《醫療儀器經營企業稅務登記證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提供加蓋企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫療設備開展新項目，一律不準進入。十五項核心制度十四、新技術、新業務項目準入管理制度4．擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產生產企業許可證》、《藥品生產企業營業執照》、GMP證書、《藥品經營企業營業執照》、《藥品經營企業經營許可證》和GSP證書，進口藥品須有《進口藥品注冊證》、《進口藥品檢驗報告書》，并提供加蓋企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。四）申請程序各臨床科室開展本院、本科室原未開展的項目，無論國內外其他單位是否已實施，均按新技術新業務項目管理。每項新技術新業務開展前，均需由項目負責人提交申請書，經科室核心組論證、同意，由科室主任簽署意見后報科教科匯總；醫務科或護理部承擔準入的初審工作。上報申請時需同時提交項目報告，內容包括：1．開展情況，應用現狀；2．適應證及禁忌證；3．具體工作安排及操作步驟；4．安全性，可能發生的并發癥及其處理對策；5．可行性，科室是否具有開展此項新技術新業務的條件，目前對于此項業務掌握的程度；6．人力資源情況（是否學習過或觀摩、交流、外出學習等），首先開展新業務的人員、負責人等；7．社會效益和經濟效益。十五項核心制度十四、新技術、新業務項目準入管理制度五）審批程序新技術、新業務項目必須經醫院科學技術委員會審批后方可執行。創新及新發明項目若需經費支持的經院長辦公會審核，并由醫院撥給相應的科研經費。對已成熟的技術項目在醫院首次應用，由在外學習后引進或在外院專家指導下開展的項目，經醫務科或護理部審核后報醫院科學技術委員會審批后執行，必要時需經醫院醫學倫理委員會批準。六）實施管理與風險處置預案1．各科室開展新技術新業務時，應選派業務能力好，責任心強的醫務人員實施此工作，并及時總結經驗，待條件成熟后逐步推廣。科主任為開展新技術新業務的監管負責人，應隨時了解開展情況，解決出現的問題，定期向醫務科等部門報告，保證項目順利實施。2．實施中如發生并發癥及其它問題時，除積極予以處理外，應立即報告科主任及醫務科等有關部門。3．科室需對項目的進展情況做好記錄工作。4．醫務科定期追蹤項目的進展情況，會同相關部門對療效、社會效益及經濟效益進行評估，向分管院長匯報，對療效、社會效益和（或）經濟效益不好，或發生重要并發癥，或醫療事故的項目責令整改，直至終止。5．開展新技術新業務的時限為1-2年，具體由審批部門確定，時限期滿后自然轉成常規業務。十五項核心制度十四、新技術、新業務項目準入管理制度七）經費的使用1．經費必須專款專用，任何部門和個人不得以任何理由挪作他用，不得突破經核定的經費總額。2．經費的開支范圍，主要包括業務費、實驗材料費、儀器設備等。八）獎勵與處罰1．醫院鼓勵各科室大力開展新技術新業務項目，尤其是能帶動學科發展、提升學科學術水平的重大項目。每兩年組織相關部門對所完成的項目進行評審和獎勵。2．評審由醫院科學技術委員會組織，屆時，申報科室必須簡要介紹新技術、新業務項目的有關情況并接受專家咨詢，經院科學技術委員會討論并提出意見報院長辦公會議審批。3．評審標準，根據新技術。新業務項目的先進性、臨床意義、技術難度、執行情況等分為三個等級。4．根據院科學技術委員會評審結論，院長辦公會議給予審批，確定獎項名額與名次，在同等條件下，獲得市廳級以上立項的科研項目優先。醫院對一、二、三等獎分別給與獎勵，獎勵標準按照院科教[2012]55號文件執行。十五項核心制度十五、患者權益保護及知情同意制度

為切實履行告知義務，保障患者知情同意的合法權利，增加醫患溝通，減少不必要的認識差異，爭取取得患者對診療過程的理解與支持，現制定本制度。一）患者的權利根據衛生部、衛生廳有關法律法規的規定，來本院就診的患