中國化學品安全協會程長進中國化學品安全協會程長進2021年危化品安全生產重點工作2021年化工企業較大事故案例分析2021年危化品安全生產重點工作2021年化工企業較大事故案例分析故與重大風險Contentemicalsafetyorgcn2021年危化品安全生產重點工作2021年危化品安全生產重點2021年危化品安全生產重點工作兩輪危險化學品重點縣專家指導服務(第五輪與第六輪)《危險化學品企業重大危險源安全包保責任制辦法(試行)》2021年化工企業較大事故案例分析202021年發生的較大事故位河南順達新能源科技有限公司41名員工在水解保護罐內作業過程中感覺不適，施救中先后7人中毒窒息，共造成事故企業副總經理在內的4人死亡。湖北仙隆化工股份有限公司2021.2.263 安達市凱倫達科技有限公司2021.4.214情況穩定。內蒙古中高化工有限公司2021.10.224環泵內(事故泵)，造成泵腔內物料斷流，致使泵核心部件產生高溫，出口管道內物料溫度達到了燃點，導致泵體和進出口管道發生爆炸。“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn202021年發生的較大事故位3企業在開展環保設施改造時，施工人員在污水調節池上方污水收集罐3后，在重新啟動裝置時發生爆炸。臨汾染化(集團)二硝車間42021年發生的影響較大的事2021年發生的影響較大的事故位5高位罐酸液中逸出的硫化氫無法經排溢擴散，往恢復生產的操作人員中毒，施救中造成事故擴大。/9emicalsafetyemicalsafetyorgcn202021年發生的較大事故事故發生單位發生時間死亡發生環節類型河南順達新能源科技有限公司2021.1.144檢修作業/受限湖北仙隆化工股份有限公司2021.2.263復工復產爆炸安達市凱倫達科技有限公司2021.4.214檢修作業/受限內蒙古中高化工有限公司2021.10.224檢修作業爆炸浙江昌明藥業有限公司2021.11.203檢修作業/動火爆炸甘肅銀光化學工業集團有限公司含能材料分公司一分廠2021.12.103檢修作業爆炸臨汾染化(集團)二硝車間2021.12.284檢修作業/動火爆炸吉林化纖股份有限公司2021.2.275應急處置貴州三強興興化工貿易有限公司2021.6.129裝卸車爆炸“化危為安”線上講堂裝卸車裝卸車11.1%應急處置11.1%復工復產11.1%檢修作業66.7%中中毒窒息;44.4%爆炸;55.6%2020年發生2020年發生的較大事故10起41人(媒體報道統計)事故發生單位發生時間死亡發生環節仙桃市藍化有機硅有限公司6試生產遼寧先達農業科學有限公司5生產環節山西晉茂能源科技有限公司4生產環節張掖耀邦化工科技有限公司3生產環節楚天精細化工有限公司6生產環節江西吉安海洲醫藥化工有限公司3生產環節安達市海納貝爾化工有限公司3生產環節陜西精益化工有限公司3檢維修/受限空間作業鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司4檢維修/動火長葛市石固鎮南張村一廢棄鑄造廠2020.05.264他“化危為安”線上講堂事故發生單事故發生單位發生時間死亡遼寧先達農業科學有限公司5爆炸鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司4爆炸仙桃市藍化有機硅有限公司6爆炸楚天精細化工有限公司6爆炸江西吉安海洲醫藥化工有限公司3爆炸安達市海納貝爾化工有限公司3爆炸山西晉茂能源科技有限公司4張掖耀邦化工科技有限公司3陜西精益化工有限公司3息長葛市石固鎮南張村一廢棄鑄造廠2020.05.264他emicalsafetyorgcn修emicalsafetyorg修emicalsafetyorgcnC0C0年按事故類型起數其他/t/t0.0%中毒/窒息/c/c0.0%tt.t%t/tt.t%裝卸車/t/tt.t%9.L%202021年/2020年較大事故比較v:v:vv.v%SS.9%“化危為安”線上講堂90.0%試生產/t/t0.0%其他試生產/t/t0.0%C0.0%2021年發生的較大事故案例2021年發生的較大事故案例分析檢維修環節引發的事故(4起爆炸/2起中毒)復工復產/開停車引發的事故(1起)檢檢維修環節引發的爆炸事故內蒙內蒙古中高化工有限公司“10?22”爆炸事故出料泵并打開泵進出口手動閥門，空氣從出料泵排凈閥進入管線后吸入蒸發循環泵內 (事故泵)，造成泵腔內物料斷流，致使泵核心部件產生高溫，泵內2-硝基-4-甲砜基、溫度升高，導致泵體和進出口管道發生爆炸。推斷：泵體和進出口管道內物料溫度達到了燃點，導致泵體和進出口管道發生爆炸推斷：泵體和進出口管道內物料溫度達到了燃點，導致泵體和進出口管道發生爆炸。檢檢維修環節引發的爆炸事故甘肅銀光化學工業集團“12甘肅銀光化學工業集團“12?10”爆炸事故2021年12月10日上午，甘肅銀光化學工業集團含能材料分公司一分廠207工房AB:30分左右班組人員發現208工房紅水沉淀池上方207工房至208工房管廊DNT輸送管線有滲漏。分廠及時將該情況匯報至生產管B組長帶領2名崗位巡檢工在207-1工房硝化工序現場對動力能源和設備管線進行開車前開車方案返回水水檢檢維修環節引發的爆炸事故浙浙江昌明藥業有限公司“11?20”爆炸事故2021年11月20日，企業在開展環保設施改造時，施工人員在污水調節池上方污收集罐平臺進行動火作業，電焊產生的火花掉落到下方污水調節池蓋板進水口附近電焊火花先引燃污水調節池外逸可燃氣體，繼而引發污水調節池爆炸。檢檢維修環節引發的爆炸事故2021年12月28日，臨汾染化(集團)二硝車間一工段補焊從硝化分離器至水洗鍋爐蒸汽夾套管道漏點，在動火過程中發生爆炸。故·31”火災事故2021年5月31日14時28分，位于滄州市渤海新區南大港產業園區東興工業區的鼎睿石化有限公司發生火災事故，直接經濟損失3872.1萬元，未造成人員傷亡。“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn收。其中:2收。其中:2018年建設完成6臺1000m3儲罐；2019年建設完成10臺1000m3儲罐；2020年建設完成5臺2000m3儲罐。21臺儲罐布局情況為：由北向南第一排為5臺罐，儲存了約9100噸稀釋瀝青；第二排為8臺1000m3儲罐，均為空罐；第三排為8臺1000m3儲罐，其中位于東南角的6#儲罐儲存了約889.04噸稀釋瀝青。2021年5月，東廠區建成一套包括脫輕塔和瀝青塔的重油加工生產聚合物改性瀝青裝置，事發前配套設施正在建設中。故emicalsafetyorgemicalsafetyorgcn故·31”火災事故故·31”火災事故 (一)罐內液相物料鑒定。點(閉杯)3.0C，初沸點89.4C，屬于危險化學品。 (二)罐內氣相物料鑒定。分。專家組就此認定，油氣回收管線和罐頂內的氣體具備閃爆性質。故·31”火災事故一是違反《化學品生產單位特殊作業安全規范》的規定，作業前未進行危險有害因素辨識，。2017年12月，偉航公司為鼎睿公司“年產100萬噸聚合物改性瀝青項目”編制了安全生產“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn故·31”火災事故制安全設施設計。2018年3月，借用齊陽公司(富海公司前身)資質編制安全設施設計；制安全設施設計。故·31”火災事故救援的難度9次大的沸溢噴濺(火焰高達50到200多米，輻射熱影響范圍最高達1000米)10次小的沸溢噴濺32次罐體噴沸和異動突變；采取遠輸搭架放空燃燒，注氮置換方式，及時消除南側港盛公司LNG儲罐爆炸風險。檢檢維修環節引發的中毒事故河河南順達新能源科技有限公司“1?14”中毒事故2021年1月14日，1名員工在水解保護罐內作業過程中感覺不適，施救中先后7人中毒窒息，共造成事故企業副總經理在內的4人死亡。檢檢維修環節引發的中毒事故安安達市凱倫達科技有限公司“4?21”中毒事故公司成立于2019年4月11日，企業性質為有限責任公司。發生事故時企業正在進行試生產。應引起高度重視。%12 99%12 99檢檢維修環節引發的事故動火、受限空間作業近幾年較大以上事故統計171750%% 50.0%%%7766776444442%年2019年2020年2021年2019年較大及以上事故中涉及動火和進入受限空間作業的事故為4起，占較大及以上事故起數的33.3%，與2018年持平，比2016年和2017年分別各減少2起。自2018年起占較大及以上事故起數的比例也有一定幅度的下降，分析原因是近年來各地區持續開展特殊作業環節專項整治取得了初步成效。2020年達最低，但2021年反彈。化工企業 化工企業 (四)檢檢維修環節引發的事故檢維修管理要點藝裝置停產(車)檢維修前準備維修安全措施準備維修過程中安全管理要點維修后安全管理要點“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn2021年發生的較大事故案例2021年發生的較大事故案例分析檢維修環節引發的事故(4起爆炸/2起中毒)復工復產/開停車引發的事故(3起)引發的事故內蒙內蒙古中高化工有限公司“10?22”爆炸事故甘肅銀光化學工業集團“12甘肅銀光化學工業集團“12?10”爆炸事故湖湖北仙隆化工股份有限公司“2?26”爆炸事故引發的事故湖北仙隆化工股份有限公司“2?26”爆炸事故2021年2月26日16點時19分左右，湖北仙隆化工股份有限公司復工復產期間，擅自啟原五硫化二磷車間(停產閑置)蒸餾釜(R5104)，非法生產甲基硫化物，在蒸餾過程事故車間現場人數8人，從現場維修工具、扳手等看，事發前進行過檢維修作業。經初步分析，事故原因為蒸餾過程中，蒸餾釜超溫，釜內物料(甲基硫化物和甲苯)吉于江西吉于江西業園海事故，設備引發的事故安安海洲醫藥化工有限公司“11?17”爆炸事故位省吉安市井岡山經開區富灘產洲醫藥化工有限公司發生爆炸設備引發的事故吉安吉安海洲醫藥化工有限公司“11?17”爆炸事故初步調查發生原因是：303釜處理的對甲苯磺酰脲廢液中含有溶劑氯化苯，操作工使用真空泵轉料至302氣體，轉料過程中產生靜電引起爆炸。深層次分析：★隨意利用閑置設備設施蒸餾廢液；★未組織制定廢液處理操作規程；★未進行安全風險辨識并落實管控措施。關鍵詞：利用閑置設備2021年發生的較大事故案例2021年發生的較大事故案例分析河河南順達新能源科技有限公司1?14中毒事故2021年1月14日17時50分，昊華駿化下屬順達新能源科技有限公司凈化車間預脫硫崗位一名員工在水解保護劑罐內更換水解保護劑(水解劑主要是把前工序來的氣體含羰基硫轉化為無機硫，相繼發生中毒窒息。該事故暴露出以下主要問題：有效防范措施；護裝備使用不當；三是救援人員缺乏安全知識，盲目施救，導致事故進一步擴大。氫中毒引發的事故吉吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故直接原因：長絲八車間部分排風機停電停止運行，該車間三樓回酸高位罐酸液中逸出的硫化間停電/硫化氫中毒/盲目施救emicalsafetyorgemicalsafetyorgcn氫中毒引發的事故吉吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故長絲八車間工藝流程示意圖工藝原理：粘膠(脫泡)遇稀硫酸后，迅速進物質，一部分從酸浴槽局部排風中排出，一部分溶解在酸浴中，經酸罐局部排風機排除，剩余部分進入酸浴循環返回四酸站處理。氫中毒引發的事故吉吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故樓梯間內硫化氫聚集原因分析：當晚停電后，長絲八車間9－24號紡絲排風機停止運行，八紡酸站排風系統依托的17、19號紡絲排風機也在停機范圍內。八紡酸站3座地下回酸罐和三樓2座回酸高位罐內含有硫化氫的有害氣體通過罐頂部敞口位置逸出，進入八紡酸站地下室和三樓空間。100PPM(檢測“100PPM(檢測“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn氫中毒引發的事故吉林化纖股份有限公司2?吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故三樓三樓未設置事故通風系統，地下室環境排風機未啟動。因三樓防火門兩側縫隙較大，最寬處達4cm左右，三樓空間內硫化氫從門側縫隙擴散到樓梯間內，并沿樓梯向下擴散。二樓軟水間與樓梯間相通的門未關閉，軟水間與另一側連通室外的門未完全關閉，空氣經此在二層和三層的樓梯間空間大量聚集。停電時，一樓地下室內2臺回酸泵也停止運行，值班司泵工立即進入地下室啟動了另外2臺室內三座酸罐也從敞口處溢出硫化氫氣體。21點55分，司泵工所攜帶的便攜式有毒氣體檢測儀顯示地下室硫化氫氣體濃度已達氫中毒引發的事故吉吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故現現場模擬實驗顯示，設置在地下室下部的環境下回酸罐逸出的部分硫化氫經環境排風管道排至室外。同時，持續逸出的硫化氫也通過與一樓相通的吊裝口、斜梯口和樓梯間向上擴散至一樓門廳。司泵工發現硫化氫氣體濃度超標后，立即打開了長絲八車間6號門，室外新風進入一樓門廳，使擴使人中毒的環境。氫中毒引發的事故吉吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故排排風系統情況紡絲排風系統。長絲八車間二樓風機房內設置32臺紡絲排風機，進口管道連接車間內236臺紡絲機和地下酸溝，用于排除紡絲機內反應產生的有害氣體以及地下酸溝內酸浴揮發的有害氣體。紡絲排風機出口管道連接主排風管道，經尾氣處理進入排氣塔排放。emicalsafetyorgemicalsafetyorgcn氫中毒引發的事故八八紡酸站排風系統及改造情況八紡酸站排風系統。八紡酸站設有局部排風系統和環境排風系統。長絲八車間二樓設有八紡酸站風機室，布置2臺局部排風機(1用1備)和1臺環境排風機。局部排風機吸風口位于八紡酸站地下室地下回酸罐和三樓回酸高位罐頂部，排風機出口管道連接排風主管道；環境排風機吸風口位于地下室，對地下室進行環境排風，排風口通向大氣，三樓未設置事故通風系統。八紡酸站排風系統改造情況。項目原設計中，八紡酸站風機室內2臺局部排風機負責排除5座酸罐內硫化氫，排風管道直接接入主排風管道。化碳濃度長期超標。公司于2020年10月對酸罐局部排風系統進行了改造，將酸罐2臺局部排風機出口管道連接長絲八車間17、19號紡絲排風機入口，再排入主排風管道。此次排風系統改造按照公司的相關規定履行了變更程序，這2臺風機在此次改造前設有停機報警功能，在地下室及酸站控制室內設置聲光報警裝置。改造后，酸站車間未履行變更程序，停用了酸站的2臺風機及停機報警。“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn氫中毒引發的事故事故暴露出的問題重要安全設備缺失★八紡酸站地下室和三樓等可能產生硫化氫泄漏的場所均未按規定設置固定式有毒氣體報警裝置；★八紡酸站三樓未按規定設置事故通風系統，排風管道改造后原風機停機報警失效；★紡絲生產工藝裝置未嚴格按照規定全線采用DCS集散式自動控制系統；★紡絲排風機未按規定采用雙回路電源供電。事故報告層層失守酸站車間值班長、副主任未按規定上報八紡酸站地下室硫化氫濃度超標的情況；新原液車間當班班長得到事故現場存在有刺激性氣味氣體的情況后未上報車間值班長；生產處相關人員在接到事故報告后，未進一步全面、準確了解事故信息；總經理助理接到事故報告后，未按規定向主要負責人報告并及時向屬地應急管理部門報告。氫中毒引發的事故事事故暴露出的問題事故應急處置不力酸站車間值班長、副主任先后接到八紡酸站地下室硫化氫濃度超標的報告后，除通知本車間人員撤離外均未采取任何其它處置措施；新原液車間高級主管、長絲八車間主要負責人在分別得知事故現場有人中毒的情況后，均未采取有效應急處置措施阻止本車間人員盲目施救；分管安全和生產工作的總經理助理接到事故現場人員受傷信息后，未及時全面了解事故情況，未立即做出救援部署；到達長絲八車間后，未全面啟動事故應急預案。改造設計單位超資質吉林化纖股份有限公司年產10000噸人造絲細旦化升級改造項目設計單位，違法超資質承攬該項目設計業務，設計資質未達到法定要求；設計中風險辨識不足，未按標準和規范要求設計固定式有毒氣體檢(探)測器及事故通風；未按規定對紡絲排風機設計雙回路電源供電；未按規定設計全線DCS集散式自動控制系統。“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn氫中毒引發事故的反思中毒和窒息事故起死亡44人數20.0%emicalsafetyorgcn氫中毒引發事故的反思67人死67人死亡11.1%非常規作83.3%“化危為安”線上講堂環節起數死亡人數26133292626713667氫中毒引發事故的反思硫化氫的來源生39工、生物制藥、焦化工、無機化工、新型煤化工、焦化、紡織物遇酸反應產生4工、磷肥亞鐵自熱反應產生26、石油化工672020年能源科2020年能源科發生一人死亡技有限公司VOCs處理裝置氫中毒引發的事故故事故直接原因：★VOCs工段操作人員操作不當，將酸洗塔廢液散導致人員中毒。關鍵詞：操作不當思考：酸洗塔與堿洗塔在設計時是否考慮了廢液同時排入地槽的風險？2020年9月14日22時01分，甘肅省張掖2020年9月14日22時01分，甘肅省張掖市高臺縣鹽池工業園區的張掖耀邦化工科技有限公司污水處理廠發生硫化氫氣體中毒事故，造成3人失450萬元。氫中毒引發的事故事故直接原因事故直接原因：★企業污水處理廠當班人員違反操作規程，將鹽酸快速加入含有大量硫化物的廢水池內進行中班人員在未穿戴安全防護用品的情況下冒險進入導致人員中毒。關鍵詞：違反操作規程、應急處置氫中毒引發的事故事故間接原因：★該項目環境影響評價文件未依法經審批部門審查批準，擅自開工建設并投入使用；★企業擅自改變生產廢水處理工藝和方式，設計處理方式為污水處理中和車間中和釜反應處理，于2020年9月11日擅自將污水處理方式變更為廢水池中和處理。關鍵詞：未經審批、變更工藝位于四川達州市經開區內的甕福達州化工有限責任公司PPA (濕法凈化磷酸)灌裝區發生氫中毒引發的事故甕福達州化工公司“3甕福達州化工公司“3?3”中毒事故駛員甲、押運員乙在甕福達州公司PPA灌裝區用蒸汽清洗罐體時，所產含有硫入含有磷酸的開放式清洗廢液收集溝、池；2.硫化鈉與磷酸反應生成具有吸入性急性毒性的硫化3.半敞開PPA灌裝區作業現場的人員吸入高濃度硫化性中毒。反思：含硫堿性廢液排放的管控。氫中毒引發的事故4?1”中毒事故2016年4月1日，河北省邯鄲市大名縣福泰生物科技有限公司發生一事故直接原因：1.企業在排放試生產產生的硫化鈉廢水時未開啟尾氣吸收塔；2.堿性廢水與廢水池中存有的酸性廢水反應釋放出硫化氫氣體，經廢氣總管回串至車間抽濾槽并逸散，致使在附近作業的1名人員中毒；3.施救人員在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，導致事故后果擴大。間接原因：1.備案建設項目為2,3-二氯吡啶生產，沒有經有資質單位設計，后又擅自更改項目建設內容，在未取得生產許可的情況下非法生產農藥殺撲磷；2.工藝設計不合理，廢水池廢氣與裝置廢氣共用吸收塔；3.含硫化鈉廢堿水與水洗廢酸水經同一廢水罐、排水泵、管道，排入同一廢水池，一旦兩種廢水相混，必然產生硫化氫。“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn氫中毒引發事故的反思硫化氫中毒典型事故案例——廢液處理產生時間企業名稱涉及環節死亡直接原因深層次分析2012年日神華蒙西煤化股份有限公司受限空間-非常規作業3脫硫廢液中含有硫化氫，靜置或降溫硫化氫要從活性炭中解析出來，硫化氫比重大于空氣，隨液體排出硫化氫會沉降到罐底，在罐頂部可能測不到硫化氫。在清理脫色清液罐中的活全常識、未佩戴安全防護設施、盲目施救過程中中毒。環保設施變更2014年4月24日遼寧燈塔北方化工有限公司受限空間-非常規作業3未辦理進入受限空間作業審批手續，未對出口池內進行空氣清2。環保設施變更2015年4月9日山東省濰坊市濱海香荃化工有限公司受限空間-常規作業3好氧池大棚形成受限空間，廢水在生化處理過程中產生硫化氫等有毒有害氣體并集聚；作業人員違規進入好氧池大棚內，吸入硫化氫中毒暈倒，跌落至好氧池污水中窒息導致死亡；施救人員盲目施救，造成人員傷亡和事故擴大。環保設施變更“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn氫中毒引發事故的反思硫化氫中毒典型事故案例——工藝中產生時間企業名稱涉及環節死亡直接原因深層次分析2012年2月16日白銀樂富化工公司生產過程3三混甲酚和五硫化二磷在反應釜內加熱生成的硫化氫氣體從反應釜軸頭泄漏，致使工人中毒死亡。非法違法2013年3月29日河北魏縣宏順化工原料公司非常規作業-管道疏通3爐火工在發現管道堵塞后，在未采取任何防范措施的情況下，擅自打開運行中的有毒氣體管道疏通口泥土封堵，對堵塞管道進行疏通，造成硫化氫、二硫化碳氣體大量泄非法違法2013年4月25日沈陽石蠟化工公司非常規作業-抽盲板33名承包商作業人員抽堵盲板作業，在現場專職安全管理人員不在現場的情況下，未佩戴防毒面具擅自違規作業。以包代管2013年0月3日湖北省襄陽市保康紅巖灣化工公司受限空間-非常規作業3黃磷尾氣凈化試驗中，因循環槽內硫化氫、磷化氫脫除劑硫酸銅基本耗盡，使尾氣中的硫化氫(H2S)氣體溶于清水被帶入循環槽，逸出并滯留于槽內。清理作業人員進H2S)氣體四中試(盲“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn氫中毒引發事故的反思硫化氫中毒典型事故案例——工藝中產生時間企業名稱涉及環節死亡直接原因深層次分析2014年山東濱化濱陽燃化有限公司非常規作業-開閥4進行切罐作業時，錯誤開啟了該罐倒油線上的閥門，使高含硫的石腦油通過倒油線串入抽凈線，石腦油從抽凈線拆開的法蘭處泄漏。變更管理2014年安徽康達化工有限責任公司受限空間-非常規作業4作業人員違規進入泵操作井對其中的甲硫醇鈉管道進行檢修。違法出租2015年5月16日山西晉城陽城瑞興化工公司受限空間-非常規作業8在處置冷卻池內管線泄漏時，未佩戴防護落后工藝(焦炭和硫磺制二硫化碳)2015年6月18日黑龍江伊春浩良河化肥分公司生產過程3不遵守崗位工作職責，擅自進入受限空間即地下的水煤漿添加劑溶解池內造成中毒。安全生產信息(添加劑無MSDS)2019年10月16日朝陽金垚化工產品有限公司非常規作業-管道疏通3違章指揮工人拆卸在運行的粗噻吩脫色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門，導致硫化氫氣體大量泄漏，施救中造成事故擴大。違章指揮“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn氫中毒引發事故的反思硫化氫中毒典型事故案例——硫化物遇酸反應產生時間企業名稱涉及環節死亡直接原因深層次分析2016年4月1日邯鄲市大名縣福泰生物科技有限公司非常規作業-廢液處理3含有硫化鈉的堿性廢水打入存有酸性廢水的廢水池中，反應釋放出硫化氫氣體經廢氣總管回竄至車間抽濾槽，從抽濾槽逸出，致使在附近作業的1名人員中毒；施救人員在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，導致事故擴大。未經正規設計2019年3月3日甕福達州化工有限責任公司非常規作業3危貨槽車駕駛員、押運員用蒸汽清洗罐體時，所產含有硫化鈉廢液進入含有磷酸的開放式清洗廢液收集溝、池，硫化鈉與磷酸反應生成硫化氫氣體，導致作業人員中毒。以包代管2020年9月14日山西晉茂能源科技有限公司非常規作業-廢液處理4又把堿洗塔內的堿性廢液排入地槽，地下槽內酸堿廢液發生反應，生成硫化氫氣體溢散導致人員中毒。2020年9月14日張掖耀邦化工科技有限公司非常規作業-廢液處理3擅自將污水處理方式由污水處理中和車間中和釜反應處理變更為廢水池中和處理，當班人員違反操作規程將鹽酸快速加入含有大量硫化物的6號廢水池內進行中和，致使大量硫化氫氣體短時間內快速溢出通過未裝設防止煙氣逆流設施的尾氣管道，倒灌進入污水處理中和車間，造成人員中毒。環環保設施變更orgcn氫中毒引發事故的反思硫化氫中毒典型事故案例——硫化亞鐵受熱引發時間企業名稱涉及環節死亡直接原因深層次分析2015年日江蘇索普化工建設工程有限公司受限空間-非常規作業3閃蒸罐結垢較多，開始采用人工進罐清灰作業方式進行灰渣清理。人工進罐用鐵鏟、風鏟等工具，鏟除罐壁上灰渣清理鐵質工具沖擊灰渣磨擦發熱，引起其中的硫化亞鐵發生鏈式自熱反應，產生的熱又引發灰渣中的煤粉氧化產生一氧化碳，同時釋放出灰渣中殘存的硫化物，造成施工人員中毒窒息死亡。清灰作業方式變更2017年日大連西太平洋石油化工有限公司事故非常規作業3作業人員在清洗換熱器作業中，使用含鹽酸的清洗劑，并將清洗劑直接倒在含有硫化亞鐵和二硫化亞鐵人員中毒。以包代管“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn氫中毒引發事故的反思排處理；需要特別關注的典型事故與重大風險故與重大風險老舊裝置失效/壓力管道失效引發的事故需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故塔液化氣泵出口管線(DN150)腐蝕減薄開裂泄漏。古玉煤。古玉煤。縫斷生燃爆亡需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故唐山市古玉煤焦化工有限公司2?23爆燃事故★2021年2月23日16時30分左右，河北省唐山市天柱鋼鐵集團焦化工有限公司10萬噸/年甲醇裝置發生燃爆事故，造成2人死經初步了解，事故直接原因為甲醇合成反應器出口管道法蘭焊裂，合成產物(約80℃、5MPa壓力，氫氣占比約70%)泄漏發。“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故珠海長煉石化設備有限公司“1?14”事故煉石化設備有限公司催化重整裝置預加氫進料/產物換熱器E202A-F與預加氫產物/脫水塔進料換熱器E204AB間的壓力管道90°彎頭因腐蝕減薄破裂，內部帶壓 (2.0MPa)的石腦油、氫氣混合物靜電火花引發爆燃。需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故珠海長煉石化設備有限公司“1?14”事故管道破裂的主要原因：蝕。二是事故管道原定操作溫度為150℃、設計溫度為170℃，但事發時該管道實際運行溫度道腐蝕。“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故業重油催化裝置分餾塔頂循抽出管線“2?27”失效事故★2020年2★2020年2月27日，重催裝置分餾塔頂循抽出管線因介質腐蝕、沖刷導泄漏，泄漏點距地面約42米、距塔頂約10米，泄漏介質為汽油與柴油混合物，柴油的引燃溫度為230-338℃。泄漏介質沿管線向下流淌，遇分餾塔高溫部位 (油漿返塔線,310℃)引起自燃，火勢順勢燃燒至泄漏部位，導致了著火事件的發生。需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故業重油催化裝置分餾塔頂循抽出管線“2?27”失效事故失效的主要原因：管道在內部壓力、支撐與管道間月。月需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故1.設備管理責任不落實。設備巡檢制度針對性不強，未安排頂循管線抽出口附近管線的檢測。2018年10月頂循抽出管線定期檢驗方案雖滿足規范要求，但所選取的檢測點均位于管線的下部，未考慮到上部危險部位，不能正確評定管線的安全狀況。存在分析不到位、泄漏后果研判失誤，導致了著火事故發生。一是初期判斷為分餾塔頂循返回線泄漏，判斷不準確導致閥門開關不及時，導致泄漏無法及時控制。3.管線泄漏風險辨識不到位。未辨識出泄漏介質(柴油組分引燃溫度為230-338℃)遇裝置本體高溫部分自燃著火的風險，未制定介質泄漏后防止自燃事故發生的有效措施。4.應急預案針對性不強。處置措施針對性不強，措施的重點放在了著火后的處置，沒有介質泄漏初期處置措施，對高溫部位的降溫措施不明確，操作性不強。emicalsafetyorgcn5.基礎管理不到位。一是事故反映出操作人員對現場工藝流程不熟悉、設備測厚方案不完善，二是生產運行異常emicalsafetyorgcn需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故寧波利萬新材料有限公司“4?30”事故★2★2020年4月30日，浙江寧波大榭開發區寧波利萬新材料有限公司PTA裝置精制單元發生火災，造成現場2名人員死亡。事故系PTA漿料出口管線發生破裂，導致管道外PTA漿料出口管線為企業檢修時新更換的管道，人員正在現場研究、制訂處理方案，突然伴熱導熱油“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故晉煤金石石家莊循環化工園區分公司“5?8”事故★2020年5月8日，河北石家莊循環化工園區晉煤金石石家莊循環化工園區分公司合成車間甲需要特別關注的典型事需要特別關注的典型事故與重大風險壓力管道失效引發的事故政策措施政策措施 (一)切實開展設備完好性管理。 (三)加強重點部位腐蝕檢測。 (四)強化腐蝕控制措施的落實。 (五)加強工藝與設備變更管理。《危險化學品生產使用企業老舊裝置安全風險評估指南(征求意見稿)》需要特需要特別關注的典型事故與重大風險設備設計制造引發的事故南京揚子石化芳烴廠“4·9”爆燃事故2021年4月9日16時37分左右，中國石化揚子石油化工有限公司芳烴廠2#重整裝置發生一起爆燃事故。有效控制塔內循環堿液濃度的情況下，在塔壁形成一定濃度的酸性液體濕潤層，在動力沖蝕及化間接原因1.堿洗塔內構件設計存在缺陷，核實堿洗塔氫氣入口分布器設置情況，對項目設備風險辨識不到位。2.堿洗塔內部的堿液濃度在生產運行過程中無法得到有效控制，并不能準確指導堿液的補充，是造成本起事故的重要原因。故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故南京揚子石化橡膠有限公司“1·12”爆炸南京揚子石化橡膠有限公司“1·12”爆炸事故順丁裝置回收單元V-6508罐內已脫除阻聚劑的丁二烯遇氧形成氧化物、過氧化物和端基聚合物，這些物emicalsafetyorgemicalsafetyorgcn需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故南京揚子石化橡膠有限公司“1·12”爆炸南京揚子石化橡膠有限公司“1·12”爆炸事故間接原因1.未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，對溫度升高、氧含量超標后丁二烯加速自聚、暴聚的風險辨識不到位。2.儲存、使用危險物品，未采取可靠的安全措施。未在V-6508罐設置罐內溫度儀表，無法實現罐內溫度實時監測。3.對系統氧含量超標后存在的風險認識不足。編制的工藝技術規程雖提出需對氧含量進行控制，但未明確氧含量控制的具體措施。4.未科學地設置清理系統自聚物的周期。5.企業相關人員落實安全生產職責不到位，開展工藝安全分析、隱患排查治理工作不到位，執行工藝技術規程不到位。需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故中中國石油化工股份有限公司茂名分公司“3·15”爆炸事故化工分部橡膠車間當班外操工在正常生產狀況下：未遵守本單位的《茂名石化施工作業安全管理程序》等安全生產規章制度和操作規程；未經作業許可，未佩戴、使用符合國家或者行業標準的勞動防護用品，未進行危害因素識別、風險評估，未將堿洗塔遠傳液位計氣相引壓點閥門完全關閉。冒險拆開與閥門相連的儀表法蘭進行清理堵塞物作業導致塔內正己烷和丁二烯物料發生大量泄漏，噴出的物料迅速擴散形成爆炸性氣體，遇凝聚單元南側變電所北面外墻懸掛的運行的非防爆空調外機后發生閃燃，進而引發附近污水池、堿洗塔西側泵房附近爆炸燃燒。需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故山東山東鼎鼎化學科技股份有限公司“10·26”爆炸事故2021年10月26日5時32分許，位于淄博市高青縣經濟開發區的山東鼎鼎化學科技股份有限公司MBS(甲基丙烯酸甲酯、丁二烯、苯乙烯三元共聚物)生產裝置發生爆炸事故，造成1人受傷，廠內裝置“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故山東山東鼎鼎化學科技股份有限公司“10·26”爆炸事故經初步調查，事故發生的直接原因是：企業在生產MBS過程中，因聚合釜(壓力容器)上部聯通的氣液分離器(非壓力容器)的氣相連接閥門未關閉，導致氣液分離器的視鏡承壓破損，聚合釜內的氣液混合物(主要成分為丁二烯、苯乙烯、丁苯膠乳)通過氣液分離器大量泄漏，丁二烯、苯乙烯與空氣形成爆炸性混合氣體，遇點火源發生爆炸。暴露出的主要問題：未設置安全聯鎖或緊急切斷閥。2.變更安全管理缺失，企業在原有裝置上增加氣液分離器等設備，工藝控制條件也發生變化，但未履行變更程序，工藝、設備變更過程風險控制處于失控狀態。3.應急處置措施不完善，從中控室操作人員發現可燃氣體泄漏報警到爆炸事故發生長達約50分鐘的時需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故丁丁二烯裝置安全管理的措施一、提高裝置本質安全水平 (一)優化工藝設計，避免滯留死區。優化設備、管路設計，避免存在滯留區。管路采取斜度設計，減少水平管段，減少導淋、膨脹節等盲端、死區；在安全閥前增設爆破片，關鍵儀表導壓管設置阻聚劑滯存區，在高純丁二烯系統易滯留處設置反沖設施，避免聚合物沉積聚集。 (二)設置阻聚劑緊急加注措施。在丁二烯中間罐等丁二烯純度高的區域增設阻聚劑緊急加注流程，實現異常情況下緊急注入阻聚劑阻斷自聚反應，避免發生自聚導致爆燃事故。二、加強運行過程安全控制 (一)設置在線檢測儀，嚴控系統中氧含量。在高純丁二烯系統增加在線檢測儀監控氧含量，設置與氧含量相關的報警、聯鎖，并定期手動采樣標定，確保正常生產時高純丁二烯系統內氧含量不大于100ppm。氧含量超標應立即采取自動降壓放出部分不凝氣、加入除氧劑等控制措施，不能控制時應立即切斷系統，并撤壓放空。丁二烯裝置在開車或機泵檢修、過濾器清理等作業后要用高純氮氣置換，取樣檢測合格后方可投“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故丁丁二烯裝置安全管理的措施 置的自動化控制系統，對可能發生自聚的部位設置溫度、壓力監控點，提升裝置關鍵工藝參數的在線監控能力，尤其是加強對不含阻聚劑的高純丁二烯、苯乙烯儲罐及中間罐的監控，做到溫度、壓力異常變化時能及時報警及時處理，溫度、壓力急劇升高時聯鎖停產、撤壓。 (三)降低丁二烯物料溫度。嚴格遵守丁二烯儲運系統溫度不大于20℃的安全要求，確保冷回流、冷凍水、循環水系統運行正常，避免重沸器等加熱設施失控。 (四)降低系統中Fe2+等離子含量。裝置投用前應進行除銹、化學清洗、鈍化處理，確保鐵銹清除徹底；不能保證時應采用不銹鋼、非金屬等材質，避免使用普通碳鋼。開車準備期應用氮氣保護防止新生鐵銹，清理丁二烯聚合物時禁止使用鐵制工具，避免Fe2+等加速聚合反應。 (五)定期監測聚合物聚集情況。利用射線探傷技術或其他可行方法，對人孔、管線水平段、死角等易發生聚合的部位進行檢測，準確掌握丁二烯聚合物的生長、聚集狀況。需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故丁丁二烯裝置安全管理的措施三、開展風險研判和管控 查各項預防抑制措施，確保有效。 (二)建立完善生產異常情況監測與預警機制。及時記錄異常情況及處置過程，定期對比分析全系統工藝參數變化趨勢，發現事故苗頭及時處理。需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故寧波科元精化股份有限公司“5?6”爆燃事寧波科元精化股份有限公司“5?6”爆燃事故2021年5月6日3時13分許，北侖區青峙化工園區的寧波科元精化股份有限公司作業三部20萬噸/年乙苯—苯乙烯裝置發生一起爆燃事故，事故造成乙苯—苯乙烯裝置區嚴重受損，周邊企業部分建筑物門窗等損壞，未造成人員傷亡，直接經濟損失約853.28萬元。事故裝置情況事故發生在科元公司作業三部20萬噸/年乙苯-苯乙烯裝置的苯塔系統，該裝置于2019年3月完成竣工驗收，其中苯塔系統工藝流程為：苯塔內物料經加熱后，塔頂氣相經過苯塔頂蒸汽發生器(ER26201)等3臺換熱器回收熱量，大部分氣相轉變成液相進入苯塔回流罐，再通過泵打至塔內，形成回路。少部分不凝氣通過壓力控制進入裝置低瓦系統及其他設備。苯塔頂蒸汽發生器(ER26201)為管箱法蘭結構，其殼程物料需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故寧波科元精化股份有限公司“5?6”爆燃事寧波科元精化股份有限公司“5?6”爆燃事故直接原因：科元公司進行苯塔頂蒸汽發生器(ER26201)管束更換作業后，封頭法蘭面緊固不到位，部分螺栓長度不符合設計要求，未經質量檢查和耐壓試驗，開車前未進行安全條件確認，直接投入運行。苯塔頂蒸汽發生器封頭管箱側墊片密封失效，封頭內高濃度苯烴化液(苯含量98.91%)從法蘭處噴出，與空氣混合形成爆炸性氣體，遇高溫蒸汽管道發生爆燃，裝置管路破裂易燃物料泄漏燃燒。暴露出的問題：1.安全操作規程未嚴格執行。開車過程中違反公司《作業三部乙苯裝置操作規程》升溫速率要求，違規升溫；未及時觀察到苯塔回流罐液位、壓力參數超標情況，并采取可靠措施。2.公司操作規程不健全。未制定壓力容器緊固螺栓檢修作業操作規程，并明確螺栓緊固步驟和安全要求；未制定設備檢修后耐壓試驗操作規程，并明確試壓介質、壓力范圍、保壓時間等要素。需要特別關注的典型事故需要特別關注的典型事故與重大風險丁二烯/苯乙烯引發的事故寧波科元精化股份有限公司“12?19”著火事寧波科元精化股份有限公司“12?19”著火事故2020年12月19日，寧波科元精化股份有限公司發生一起生產裝置冷卻器檢修重新投用時，因殼程高點放空閥關閉不嚴導致物料泄漏遇高溫管線著火事件。2021年發生的較大事故案例2021年發生的較大事故案例分析隨意改變工藝引發的事故的典型事故與重大風險隨意改變工藝引發的事故準新材料科技有限公司“7·22”爆炸火災事故2021年7月22日10時26分許，茂名高新工業園西南片區廣東中準新材料科技有限公司甲類A車間R1202反應釜發生爆炸火災事故，未造成人員傷亡，但導致事發反應釜解體，爆車間及車間內反應設備、管道和建筑物框架嚴重損毀，直接經濟損失1174074.58元。首次試生產二叔丁基過氧化氫(DTBP)時，冒險采用未經審查同意的工藝流程，擅自改變投及車間內設備、管道、設施嚴重損毀。的典型事故與重大風險隨意改變工藝引發的事故準新材料科技有限公司“7·22”爆炸火災事故直接原因1.擅自改變投料順序，從而改變了工藝。經調查，《操作規程》等文件中，均明確生產二叔丁基過氧化氫 (DTBP)時投料順序為：先在反應釜中加入叔丁醇，然后加入硫酸，最后加入過氧化氫生成二叔丁基過氧化氫 (DTBP)。但事故發生當天，中準公司DTBP實際生產投料順序(與生產TBHP的投料順序相同)為：先在反應釜中加入過氧化氫，然后加入硫酸，最后加入叔丁醇。2.投放的催化劑(硫酸)嚴重超量。經調查，2021年3月中旬開始試生產叔丁基過氧化氫(TBHP)至7月司在生產二叔丁基過氧化氫(DTBP)時，按照生產叔丁基過氧化氫(TBHP)的投料順序，硫酸做催化劑，配方中硫酸與過氧化氫摩爾比為0.785，嚴重超量，催化劑催化作用劇增，造成反應失控。3.對反應溫度的設置不符合規定。經調查，按照《操作規程》等規定:叔丁醇的投料溫度為15~35℃，生產二叔丁基過氧化氫(DTBP)的反應溫度為40~60℃。事故發生當天，溫度控制在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36~40℃反應6小時。把反應溫度設置為36~40℃(應為40~60℃)，叔丁醇的投料溫度40℃以下，低于反應溫度，導致加入的叔丁醇不能及時反應，在反應釜累積，在嚴重超量的硫酸強大的催化作用下，加emicalsafetyorgcn的典型事故與重大風險隨意改變工藝引發的事故準新材料科技有限公司“7·22”爆炸火災事故間接原因1.生產二叔丁基過氧化氫(DTBP)前，未按規定進行反應風險評估。2021年5月南京泰華安全科技有限公司出具的叔丁基過氧化氫(TBHP)生產反應熱安全風險評估報告，不包含二叔丁基過氧化氫(DTBP)生產反應熱安全風險評估；且違背對市應急管理局出具的書面承諾“不生產未進行反應風險評估的產品”，擅自以生產叔丁基過氧化氫(TBHP)的設備、工藝生產二叔丁基過氧化氫(DTBP)。2.生產DTBP的工藝變更后，未按國家有關規定重新進行安全評價。2021年7月22日，中準公司生產二叔丁基過氧化氫(DTBP)的實際工藝為：先在反應釜內加入雙氧水，然后于9時15分許加入硫酸，再于9時56分許加入叔丁醇，與審查通過的《安全設計專篇》加料工藝順序不一致，造成工藝路線發生重大變化，但該公司未按《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》有關關規定重新進行安全評價。的典型事故與重大風險隨意改變工藝引發的事故202019年9月10日9時36分許，茂名高新區廣東中準新材料科技有限公司甲類A車間在試生產過程中發生爆炸，事故未造成人員傷亡，直接經濟損失約7157萬元。((一)直接原因經對爆炸事故現場實地勘查，查驗DCS控制系統數據，查閱試生產記錄，對現場操作人員進行詢問，專家分析，確認R1103搪瓷反應釜攪拌槳上葉片與攪拌軸焊接處外襯搪瓷脫落，焊接處裸露的碳鋼材料與硫酸反應生成鐵離子，使雙氧水迅速分解，產生大量氧氣、水蒸氣和熱量，反應釜內氣壓急劇上升，是造成爆炸的直接原因。的典型事故與重大風險隨意改變工藝引發的事故(一)間接原因1.對工藝異常未引起重視。該企業已發現，R1103反應釜事發前連續5天(9月3日至9月7日)與甲類A車間規格相同的其他反應釜(R1101、R1102、R1104)相比，在投料基本相同的情況下TBHP產量都少，尤其是9月7日，相比均減少10Kg以上(分別是11、13、11Kg)，但該企業不重視不深入查找原因。且在9月10日使用R1103反應釜生產前，未按規定對生產設備進行檢查導致生產設備存在隱患問題的情況下繼續運行，進而引發事故。2.隨意變更生產操作規程和工藝配方。2019年7月1日開始執行的“合成TBHP合成操作法”的規定和在事故發生當天生產TBHP的實際操作，與其2018年11月30日試生產備案的《3000噸/年引發劑操作規程》中“合成TBHP(TAHP)合成操作法”的規定不相符，企業隨意變更生產操作規程。試生產備案資料中：明確雙氧水的濃度經調查企業生產記錄發現，發生事故這次生產投料量是小批量，企業共進行了7次小批量生產，在叔丁醇和雙氧水投料量基本相同的條件下，每次80%濃度硫酸投料量在90-117公斤之間變動，發生事故這批硫酸投料量是117公斤。企業隨意變更工藝配方，生產投料不固定。“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn的典型事故與重大風險隨意改變工藝引發的事故(一)間接原因1.對工藝異常未引起重視。該企業已發現，R1103反應釜事發前連續5天(9月3日至9月7日)與甲類A車間規格相同的其他反應釜(R1101、R1102、R1104)相比，在投料基本相同的情況下TBHP產量都少，尤其是9月7日，相比均減少10Kg以上(分別是11、13、11Kg)，但該企業不重視不深入查找原因。且在9月10日使用R1103反應釜生產前，未按規定對生產設備進行檢查導致生產設備存在隱患問題的情況下繼續運行，進而引發事故。2.隨意變更生產操作規程和工藝配方。2019年7月1日開始執行的“合成TBHP合成操作法”的規定和在事故發生當天生產TBHP的實際操作，與其2018年11月30日試生產備案的《3000噸/年引發劑操作規程》中“合成TBHP(TAHP)合成操作法”的規定不相符，企業隨意變更生產操作規程。試生產備案資料中：明確雙氧水的濃度經調查企業生產記錄發現，發生事故這次生產投料量是小批量，企業共進行了7次小批量生產，在叔丁醇和雙氧水投料量基本相同的條件下，每次80%濃度硫酸投料量在90-117公斤之間變動，發生事故這批硫酸投料量是117公斤。企業隨意變更工藝配方，生產投料不固定。“化危為安”線上講堂emicalsafetyorgcn需要特別關注的典型事故與重大風險需要特別關注的典型事故與重大風險管控失效引發的事故20212021年6月16日上午9點14分左右，綿陽市利爾化學股份有限公司五車間快解線氯丙炔中轉罐輸送泵發生閃爆并引起氯丙炔管道沿線發生三處殉爆，事故造成一人燒傷，一人摔傷骨折，未發生物料泄漏。需要特別關注的典型事故與重大風險需要特別關注的典型事故與重大風險管控失效引發的事故((一)直接原因五車間快解線當班班長違反操作規程，在DFP(二樓)崗位上操作時，在未開啟3-氯丙炔儲罐底閥的情況下，錯誤向DCS操作工下達開啟3-氯丙炔轉料泵(一樓)的指令。DCS操作工接到指令后，遠程開啟了3-氯丙炔轉料泵，造成轉料泵共空轉約47秒，致使內磁轉子在與合金軸套干磨及隔離套摩擦共同作用下快速升溫，導致環隙區域內留存的3-氮丙炔在機泵內部發生第一次爆炸，并引發至3-氯丙炔計量罐沿線管道內部陸續發生三處殉爆。((二)間接原因1.工藝、設備變更風險分析不到位。在對利用V112閑置罐及附屬設施磁力泵作為3-氯丙炔中轉罐功能的變更中，履行了變更手續，但未對3-氯丙炔物質本身的爆炸性進行深入研究分析，導致其工藝自動化控制不完善；利舊使用磁力泵作為3-氯丙炔轉料泵時，未有效辨識磁力泵在異常工