內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用2021/3/29星期一1概述內(nèi)窺鏡診斷和治療胸腔疾病已接近100年，我國接近15年內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵是“內(nèi)科”，即由內(nèi)科醫(yī)生操作專用的內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備進行以胸膜病變的診斷為主的內(nèi)窺鏡技術(shù)窺鏡高清晰、微細(xì)化的設(shè)計既可全面的觀察，小于1mm直徑的肺大泡也可以用高分辨鏡頭看見，故可以發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸是發(fā)生在“不正常的肺”。胸腔鏡檢查創(chuàng)傷極低，合并癥極少，檢查的費用低廉，住院僅2~5天。血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等也可以在內(nèi)科胸腔鏡下操作。2021/3/29星期一2內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別

內(nèi)科外科目的診斷治療設(shè)備簡單復(fù)雜麻醉局麻全麻進入單個三個場所窺鏡室手術(shù)室費用數(shù)百數(shù)萬醫(yī)院大、小醫(yī)院大醫(yī)院2021/3/29星期一3胸腔鏡的作用壁層胸膜的病變臟層胸膜病變膈肌胸膜縱隔胸膜肺表面1mm病灶引流管放置氣胸的診治血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等2021/3/29星期一4設(shè)備要求硬式鏡常用。具有操作方便、容易掌握的特點?；顧z的組織塊較大診斷和治療也可同步進行軟硬結(jié)合，它是由可彎曲的前端與硬質(zhì)的操作桿部組成。與電子鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)。這種胸腔鏡正逐漸在臨床上得到應(yīng)用，具有良好的應(yīng)用前景。2021/3/29星期一5檢查技術(shù)人工氣胸器械的使用穿刺點的選擇麻醉一般操作引流2021/3/29星期一6標(biāo)準(zhǔn)穿刺點安全三角：該處沒有大的肌肉阻擋穿刺。自發(fā)氣胸的病人在3－4肋間隙，因為漏氣口經(jīng)常在上葉胸腔積液的病人選擇5、6、7肋間隙，6、7肋間隙尤其適合懷疑患轉(zhuǎn)移性腫瘤和間皮瘤的患者，在第4或5肋間隙進行穿刺有利于進行肺臟組織活檢，因為所有的肺葉均能迅速而且容易地觀察到。2021/3/29星期一7側(cè)臥位

健側(cè)臥位，墊子墊在胸壁下面使上面的脊柱呈弓形，使肋間隙變大。上肢舉高并與身體成一直角，增寬肋間隙。醫(yī)生面對病人，助手在病人的背后面，靜脈緩慢滴注鹽溶液，為藥品提供緊急通路。身旁要有氧氣，手指氧分壓監(jiān)測可使操作者安心。2021/3/29星期一8應(yīng)用指征胸腔積液胸膜占位性病變肺癌的分期胸腔積液的胸膜固定術(shù)自發(fā)性氣胸的診斷與治療其它極少和謹(jǐn)慎應(yīng)用：肺活檢、膿胸、交感神經(jīng)瘤的切除，血胸或術(shù)后血凝塊的清除，心包引流及活檢，乳靡胸的治療等。2021/3/29星期一9胸腔鏡對胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率

作者年限胸腔鏡細(xì)胞學(xué)常規(guī)活檢Loddenkeper198395%62%44%Loddenkeper197892%35％Menzies199196%Boutin199197% Decamp197394%Weissgerg198196%Canto198595%Boutin198592.5%(21個研究的薈萃分析4301例）褚云霞199597％高平200398％2021/3/29星期一10胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率

作者病例數(shù)診斷的準(zhǔn)確率Boutin26193%Canto13794%Decamp5094%Loddenkeper20895%LewisJ2291%Brandt13392%Swierenga7995%LewisR21100%張敦華13091.5%2021/3/29星期一11

胸腔鏡在結(jié)核性胸腔積液的診斷價值作者病例數(shù)診斷的準(zhǔn)確率Loddenkeper8496%Boutin1894%Bergqvist5998%Fleishman2588%Enk4875%徐樹德

5194%張敦華1191%褚云霞66

95％2021/3/29星期一12自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用

胸腔插管后持續(xù)漏氣>72小時。自發(fā)性氣胸的首次復(fù)發(fā)。高空作業(yè)、漁民、司機、潛水員等高復(fù)發(fā)風(fēng)險的特殊職業(yè)者或偏遠(yuǎn)地區(qū)人員，首次氣胸發(fā)作。有對側(cè)氣胸病史，首次氣胸發(fā)作。首次氣胸發(fā)作，但患者希望了解潛在肺病及減少復(fù)發(fā)的危險（相對單純胸腔置管引流術(shù)）。開胸術(shù)風(fēng)險大、不能耐受的患者2021/3/29星期一13診斷與治療自發(fā)性氣胸是常見病，復(fù)發(fā)率高，有文獻(xiàn)報道高達(dá)20％～50%。Meton曾進行一項流行病學(xué)調(diào)查，他發(fā)現(xiàn)第一次氣胸發(fā)作的概率為8.6/100000，第二次發(fā)作的概率為8.3/100000，兩者非常接近，與肺表面的大泡密切相關(guān)。Reid根據(jù)大泡的直徑將肺大泡分為三種類型：

Ⅰ型：大泡非常小，只有通過光鏡才能發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡及肉眼觀察往往認(rèn)為正常。Ⅱ型：稍大體積的大泡，固定與肺實質(zhì)相通。Ⅲ型：巨大肺大泡2021/3/29星期一14Vanderchuren用胸腔鏡將氣胸分為四期Ⅰ期特發(fā)性，胸腔鏡正常，占40%。胸片或CT無發(fā)現(xiàn)病變，治療手段就是胸腔鏡檢查＋胸膜粘連術(shù)。Ⅱ期伴發(fā)胸膜粘連者，占12%。粘連帶為前次閉式引流的并發(fā)癥。可通過胸腔鏡進行松解，部分破裂的大皰位于粘連帶的根部，造成破裂口持續(xù)開放，可以通過胸腔鏡切斷粘連帶，同時應(yīng)用生物膠封閉或應(yīng)用激光凝固破裂口。粘連帶的撕裂經(jīng)常并發(fā)血胸，活動性出血可以應(yīng)用激光或電灼凝固止血。Ⅲ期，肺大泡，直徑＜2cm，占31%。大皰的直徑大多在1mm左右，較小的病變，直徑＜1.5cm～2cm的大泡，一般壁薄帶蒂，可以通過胸腔鏡進行凝固處理，然后行胸膜粘連術(shù)。Ⅳ期肺大皰，肺大泡，直徑＞2cm，占17%。最好的方法為開胸手術(shù)，但如果存在外科禁忌癥，如呼吸衰竭，肺纖維化等，也可以考慮應(yīng)用胸腔鏡來治療。2021/3/29星期一15各種方法治療氣胸的療效比較（薈萃分析）治療方法文獻(xiàn)數(shù)年限病例數(shù)復(fù)發(fā)率休息131961～198391228%引流131961～1989162721%四環(huán)素101982～198920220%纖維蛋白凝膠81978～198749315.2%滑石粉131947～19895057.3%滑石粉19851005%外科手術(shù)181949～198411431.5%2021/3/29星期一16治療相應(yīng)部位噴灑2ml～3ml的2%滑石粉對胸腔內(nèi)可見粘連帶，用YAG激光燒灼，沒有明顯血管的粘連帶直接用血管鉗鉗夾對小的破裂口或較小的肺大泡（直徑小于2cm），可用YAG激光燒灼使病變組織凝固2021/3/29星期一17胸膜固定術(shù)惡性胸腔積液持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸。雙側(cè)氣胸。合并肺大庖。肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。2021/3/29星期一18

常用藥物在胸膜固定術(shù)中的療效作者病例數(shù)藥物療效(%)Mejer(1977)25阿的平/塞替哌64/27Bayly(1978)22四環(huán)素/阿的平83/90Gupta(1980)25四環(huán)素/博來霉素58/54Millar(1980)21短小棒狀桿菌/氮芥56/42ONeill(1980)24四環(huán)素/引流72/36Fentiman(1983)37氮芥/滑石粉56/90Zaloznik(1983)24四環(huán)素/引流77/22Sorensen(1984)21滑石粉/引流100/60Boutin(1985)40滑石粉/四環(huán)素90/50Leahy(1985)32短小棒狀桿菌/四環(huán)素88/79Fentiman(1986)41滑石粉/四環(huán)素92/48Hillerdal(1986)32短小棒狀桿菌/博來霉素65/13Kessinger(1987)34四環(huán)素/博來霉素39/312021/3/29星期一19

四環(huán)素的胸膜粘連效果作者成功病例數(shù)有效率Rubinson(1972)10/1283%Wallach(1975)7/7100%Bayly(1978)10/1283%Dunkel(1986)53/6080%Gravelyn(1987)15/2560%Sherman(1987)101/10889%2021/3/29星期一20滑石粉的胸膜粘連效果(胸腔鏡檢查)作者成功病例數(shù)有效率Todd(1980)158/16390%Scarbonchi(1981)67/7787%Harley(1979)40/4490%Escamilla(1986)80/9980%Canto(1985)110/12886%Boniface(1989)251/27093％Ladjimi(1989)170/21878%2021/3/29星期一21

診斷性胸腔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥不明原因的胸腔積液胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陰性的肺癌患者（用于排除胸膜轉(zhuǎn)移癌）胸膜間皮瘤的確診和分期氣胸（放置引流管之前）對一些特異性感染和懷疑腫瘤復(fù)發(fā)者可用外科胸腔鏡進行檢查2021/3/29星期一22

治療性胸腔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥對反復(fù)發(fā)作的惡性胸腔積液和內(nèi)科治療無效的漏出性胸腔積液患者使用滑石粉進行胸膜固定術(shù)某些不能選擇外科方法治療的復(fù)發(fā)性氣胸膿胸和肺炎旁積液的清除胸膜粘連松解術(shù)直視下放置引流管2021/3/29星期一23

禁忌癥嚴(yán)重的心功能不全嚴(yán)重的肺功能不全凝血功能障礙(快速凝血酶原<60%,血小板<80,000)術(shù)前一周內(nèi)使用了抗凝藥物貧血（Hb<6mmol/l）嚴(yán)重的脊柱后凸側(cè)彎嚴(yán)重的冠心病術(shù)前6周內(nèi)發(fā)生過心肌梗2021/3/29星期一24局麻下胸腔鏡檢查術(shù)

優(yōu)點降低患者的應(yīng)激反應(yīng)對儀器設(shè)備和操作者的技術(shù)要求相對不高費用低適用于任何年齡的患者沒有全麻的風(fēng)險缺點視野受到限制一些特殊的復(fù)雜的胸膜粘連患者應(yīng)用受限活檢標(biāo)本相對較小手術(shù)醫(yī)生必須密切留意患者的舉動出現(xiàn)并發(fā)癥時處理不方便2021/3/29星期一25全麻下胸腔鏡檢查術(shù)

優(yōu)點肺完全塌陷后可以獲得清晰的視野可以應(yīng)用于一些特殊的復(fù)雜的胸膜粘連患者可以獲取較大的活檢標(biāo)本出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥時可以立即實行開胸手術(shù)處理缺點對儀器設(shè)備和操作者的技術(shù)要求較高費用相對昂貴要承擔(dān)全麻的風(fēng)險年老的患者因為術(shù)后可能會出現(xiàn)一些短暫的并發(fā)癥導(dǎo)致其難以耐受2021/3/29星期一26并發(fā)癥及其預(yù)防

常見的并發(fā)癥：良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥幾乎能夠通過吸氧完全糾正?；顧z后出血（自行止血，電凝固止血）；活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺（安全的穿刺點和小心地活檢可以避免）；空氣或氣體的栓塞（＜0.1%）；復(fù)張性肺水腫；皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫