腦卒中的康復腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復原則一、康復應盡早進行。在缺血性腦卒中時，只要病人神智清楚，生命體征平穩，病情不再發展48小時后即可進行。高血壓、實質性腦出血一般宜在10-14天后進行。二、康復實質是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”。調動剩余腦組織的重組和再功能。要求病人理解并積極投入才能取得康復成效。三、除運動康復外尚應注意言語、認知、心理、職業與社會康復等。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復原則四、腦卒中的特點是“障礙與疾病共存”，故康復應與治療并進。同時進行全面的監護與治療。五、在急性期，康復運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次才是加強肌肉力量的訓練。卒中康復是一個改變“質”的訓練，旨在建立病人的主動運動，要保護病人，防止并發癥發生。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復原則六、要嚴密觀察和關切卒中病人有無抑郁、焦慮。它們會嚴重地影響康復進行和功效。七、約40%腦卒中病人可有復發，對此應加強相應預防措施。八、業已證實一些藥物，如苯丙胺，嗅隱亭分別對肢體運動和言語功能的恢復以及巴氯氛對抑制痙攣狀態有效?？蓸范ǎ哌蜞?，苯妥英鈉，安定，氟哌啶醇對急性期運動恢復產生不利影響，故應少用或不用。腦卒中的康復1(2)康復專業人員組成及康復病房

（一）康復醫師：醫師是康復小組中的核心。醫師的責任心和業務水平直接影響康復效果。要求該醫師有較扎實的神經科臨床知識，同時具備專業康復知識。其職能是：對發病初期的患者進行全面的評估和預測病情的轉歸，制定個體化綜合治療措施及各階段的康復方案，盡快查清危險因素

（二）護士：作為康復小組的一員，康復護士除從事常規日常工作外，還應在醫師的指導下從事包括基本康復的康復護理工作。如能早期對患者進行良好的康復護理，將能有效的預防廢用、誤用癥候群的發生。目前，腦血管病的康復在我國剛剛起步，專業康復護士為數很少，康復護士可從有神經科護理經驗的護士中挑選，有醫師進行康復教學，如有條件最好在正規康復中心接受一段時間的專門教育。

腦卒中的康復1(2)（三）治療士：包括：理學治療士作業治療士言語治療士心理治療士

理學治療士和作業治療士的職能是盡可能減少患者體能上的殘疾和因軀體殘疾所造成的生活、工作之不便。

言語治療士的工作是針對急性腦血管病造成的失語、構音障礙、言語運用障礙等進行診斷和治療，恢復患者的交流能力。

心理治療士的職能是去除患者的心理障礙，是患者能更好的配合治療。

社會工作者的職能是關注家庭關系、職業關系、朋友關系、社會福利狀況，指導患者回歸社會的方法、注意點。

康復病房以容納4個人為理想。病房內設施應便于偏癱患者使用，如使用壓力式熱水瓶、采用坐式恭桶、門把手及水龍頭開關采用較容易把持的式樣等。病號服應寬松肥大，層次簡單，衣著方便，衣扣、褲帶的設計應以方便患者使用為原則。

腦卒中的康復1(2)康復前的準備工作

一、評估

1．患者全身狀態的評估：如患者的全身狀態、年齡、合并癥、既往史、主要臟器的機能狀態等。

2．患者功能狀態的評估：包括意識、智能，言語障礙及肢體傷殘程度等。

3．心理狀態的評估：包括抑郁癥，無欲狀態、焦慮狀態、患者個性等。

4．患者本身素質及家庭條件的評估：如患者愛好、職業、所受教育、經濟條件、家庭環境、患者同家屬間的關系等。

5．對其喪失功能的自然恢復情況進行預測。

腦卒中的康復1(2)二、確定康復目標

康復目標可分為近期目標及遠期目標。

近期目標是指從執行康復治療開始一個月要求達到的康復目標。遠期目標是指康復治療三個月后應達到的康復目標，這是最終目標，即病人通過系統康復治療后最終能康復到什么程度：如獨立生活、部分獨立部分介助、回歸社會、回歸家庭等等。

康復目標必須根據病人情況作修正，因為最初制定目標和實際達到的目標是有距離的、因此必須對每一病人每一個月舉行一次評價會議，評價一下是否達到了目標，如果達到了那么制定新的目標及計劃，如果沒有達到，那么要分析其原因，變更目標，修正訓練內容。

為實施具體的康復治療，必須根據每位病人的功能障礙、能力障礙、社會不利的具體情況制定康復目標。

康復目標的制定不僅僅是由醫療部門，而是由一個康復小組集體進行制定。

腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復流程臥床期（急性期，早期）：體位交換，保持良好體位，進行被動運動，起坐訓練，床上運動訓練和開始ADL訓練。離床期：坐位運動、平衡運動，起坐訓練，言語訓練，認知功能訓練，ADL訓練，開始作業療法（OT）訓練。步行期：步行訓練（平行杠內，跨步與二點步行與拐杖步行訓練等）；上下階梯，跨欄等實際步行訓練以至最后的獨立步行訓練。言語、認知，ADL與OT繼續訓練。腦卒中的康復1(2)腦卒中的功能障礙評定腦卒中后常有的功能障礙：偏癱，兩側癱，言語障礙，認知功能障礙與情感障礙等，應選用國際通用量表進行評定。腦卒中后的障礙有三個層次，即殘損（impairement）,有生理、解剖結構和運動功能缺失或異常。殘疾（disability），有個體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項任務。殘障（handicap），個體已不能充分參加社交活動，即人的基本權利活動受到影響。三者關系：殘疾殘損殘障殘損處理得好可不發展為殘疾或殘障腦卒中的康復1(2)腦卒中.殘損水平評定意識狀態評定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表與Hachinski量表評定肌力評定：Lovett六級肌力評定法肌張力評定：Ashworth或修訂量表評定運動功能評定：Fugl-Meyer(FMA)量表，運動評估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表腦卒中的康復1(2)腦卒中神經功能缺損量表評定

—殘損水平我國腦卒中神經功能缺損量表、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神經功能量表(CNS)、斯堪地納維亞卒中量表(SSS)、歐洲卒中量表(ESS)、腦卒中神經功能統一量表(UNSS)與日本卒中殘損評定法(SIAS)。各法均有優缺點。我國缺損量表（1995年修訂），應用上尚稱簡便，費時不多，但信度、效度上尚未驗證，僅能用于頸內動脈系統。美國NIHSS，其信度、效度較好，可用于頸內和椎基底動脈系統卒中。ESS是最好的大腦中動脈卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需進一步研究。腦卒中的康復1(2)腦卒中殘疾水平評定通過對基礎性ADL（BADL）來評定（進食、洗澡、修飾、上廁所、轉移、平地行走、上下樓梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）來評定，信度、效度好。工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，評定病人在家庭和社區中的獨立ADL，可用功能活動問卷（FAQ）來進行。獨立功能評定表（FIM，1984）包括了運動和認知兩方面的內容，可敏感地度量出病人的殘疾狀態。FIM與BI比較，二者高度相關，較BI更為確切，多了認知功能測定。腦卒中的康復1(2)腦卒中—殘障水平評定評定分二類，一類通過觀察、詢問判斷的殘障量表，即格拉斯哥結局評分表，原用于顱腦外傷病人結局和Rankin量表（RS）為評定獨立生活水平之用，甚為著名。修訂后命名為牛津殘障量表(OHS)。生活質量評定也是殘障層次中的重要內容，有Frenchay活動指數(FAI)，專為腦卒中病人設計的生活質量評定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的隨訪研究。另一類由病人自己判斷回答，評定生活質量問卷。由于殘障病人文化背景、經歷、社會環境各異，殘障評定很難有一個統一標準，故殘障評定不應作為卒中結局。腦卒中的康復1(2)腦卒中的結局評定BI與FIM量表常用。BI分>95分（滿分為100分）表明能力良好，功能獨立，可以回歸社會或家庭。

BI>60分者與行走有關，給予幫助，可考慮出院。這個分數重要，意味著回家后給予幫助，即可發揮一定功能，其中還包括可行走50米。一般腦卒中病人急性期入院時，其BI分大都為30左右。經康復后，每周約可增加BI分7—8分。腦卒中的康復1(2)腦卒中的結局評定Wade等用回歸分析預測腦卒中發病6個月后BI公式為：6個月后BI=151-4.3*UI-5.9*SM-2.8*SB-20*H-0.5*年齡公式中5個變數高度與BI相關。變數評分如下，代入公式即可。UI（尿失禁）：1.不失禁；2.稍微失禁；3.常失禁AM（臂活動）：1.無缺失；2.稍缺失，有一些功能；3.一些活動，但無功能；4.無活動SB（坐位平衡）：1.正常；2.輕度異常；3.嚴重異常H（偏盲）：1.正常；2.視覺失注意（疏忽neglect)；3.偏盲年齡照數代入。上述4個變數愈大，缺失則愈嚴重。上述5個變數的相關系數為0.62。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療運動功能康復：ICVD月70-80%病人有某種程度運動功能障礙。6個月后52%病人未見明顯殘損。大多數病人可按照典型的運動形式恢復。運動康復方法：Knott和Voss法：創建了本體神經肌肉促通技術，主要是對肢體和軀干應用螺旋狀和對角線型活動，加大阻力以取得療效，并使肌肉力量增強。Bobath療法：利用人類正常運動發育的主要階段順序來幫助病人恢復運動功能。關鍵是促動運動活動，并對痙攣或共同運動進行抑制。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療Brunnstrom法：措施在于鼓勵協同性運動活動。與Bobath法的不同的是將協同性活動視為進一步恢復的中間階段。Carr和shepherd運動再學習法：強調運動活動實踐與特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活動是被勸阻的，活動應是一種特殊性作業（task-specific）強迫使用癱瘓肢體法：減重步行器的治療法：腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療對上述運動功能康復法的代償性技術應用能降低卒中病人的致殘率。哪一種方法最為有效，沒有充分證據。一般，運動再訓練進程應重于功能活動，只要病情穩定即可早期開始運動性活動。功能性電刺激與生物反饋治療也可取得療效。由于看法不同，尚未列入常規康復療法中。應用運動療法的同時最好能配合增進運動功能的藥物治療，如苯丙胺等。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療助具：拐杖：單一型，兩點、三點和四點杖。高度應達直立臂伸直腕橫紋水平。步行助具。踝-足矯形器（AFO）：有保護、糾正、幫助、替代多種功能作用。可阻抗一些活動為其缺點?？商娲惚城θ?，改善腳趾在行走擺動期的障礙；糾正過度的跖屈張力，使腳趾、腳跟正常著地和糾正踝內翻；站立時膝易前傾，增加AFO跖屈量，其角度為5-8度，使膝較早伸展防止前傾；如膝呈過伸，可增加AFO背屈度，雖然要較大的股四頭肌力，但能減少膝過伸。輪椅的選用：暫時或永久不能行走的病人用。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療失語癥的康復：卒中時失語癥在我國約為22-32%。應從理解、復述、命名、讀、寫方面予以評定，進行分類定位。它與特殊的腦解剖有一致性，但可有例外。言語恢復具有一定特殊性，一般認為與失語癥的嚴重程度和病變的大小相關。例如運動性失語，療效最好。感覺性失語療效最差，但完全性失語也可有恢復，特別是在言語的接受能力上，隨著時間的轉移多會有進步。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療構音障礙的康復當卒中廣泛病變或兩側性病變時出現。常與失語癥，失用癥并存。理解能力存在，可用代償性技術，提示病人說話要慢，并輔以呼吸支持療法?？色@效。交流板溝通治療：為嚴重病人而設計。電子交流盤治療：通過計算機作用，有數字化語言或在鍵上印就生活上常用的需求語，只要按鍵即可有言語，表達需求。卒中時軟腭麻痹而出現鼻音言語，可通過軟腭修復術等手術治療。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療認知障礙康復：卒中后注意、記憶障礙，重者癡呆，非優勢半球的視覺--空間功能異常和疏忽癥均是。應進行功能缺失的定量判定。癡呆在國外，患病率在60歲時為10%，80歲時為25%。在我國北方似以血管性癡呆多。在卒中前即可有。卒中后認知功能均受到進一步損傷。由于癡呆時注意力下降，學習新事物困難，難以參加完整的康復進程。輕癡呆病人可通過訓練，使多記錄或運用視覺提醒物來代償喪失的記憶。對嚴重癡呆者，情緒淡漠，缺乏自知能，康復更為困難。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療注意障礙康復注意缺失將阻礙新事物編碼而成為不能學習的原因。有各種注意障礙，康復時應在控制環境下進行，即在一個分離，單獨屋中進行，才能獲得迅速進展。視疏忽癥（視覺知覺障礙，neglect）非優勢半球或丘腦右側卒中損傷時見之。20-31%卒中病人有之。表現為進食、閱讀時對病變對側失去注意。穿衣困難，不易認識周圍環境，當駕駛或驅動輪椅時常用病側手指抓握輪椅輻條或沖向周圍危險物，危及安全。有時還伴有自知能障礙。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療注意障礙康復康復法視覺、言辭上使疏忽側受到注意；視覺掃描和軀體感覺意識到的訓練。電視反饋、計算機掃描與注意訓練等。在個別方法獲及一些療效。眼罩與嗅隱亭療法也在使用中。視疏忽癥常與偏盲同時存在，一般在3個月內消失。腦卒中的康復1(2)腦卒中的康復治療ADL康復為康復的重要內容。與回歸家庭間存在重要相關關系。ADLs自立是卒中后生活質量全面美滿的標志，能增加病人自信與自立感?？祻停嚎蓪DLs的內容每一項巧妙地分解成若干組成成分。當每一成分準備好后，再進行整合和實踐。如穿衣、脫褲。如整個自立不可能，可鼓勵病人在別人幫助下盡量發揮其剩余活動能力?？蛇x用一些ADLs助具，進食特殊器皿，衣著鉤，一只手刷，長拔鞋助具。腦卒中的康復1(2)腦卒中并發癥康復下肢深靜脈血栓形成（DVT）DVT多見于癱瘓側下肢的臥床病人，?？蓪е路嗡ㄈE死。后者發病率為1-3%。肺栓塞癥狀不典型，可有臉色改變，胸或背疼痛，在體位改變時加重。對卒中病人應注意檢查。預防和康復：膝部抬高，穿彈力襪增進偏癱側摑窩部和大腿的血流。小腿空氣加壓可試用。低劑量肝素注射或低分子肝素皮下注射應用，已證實有預防作用。早期開展被動活動也是需要的。腦卒中的康復1(2)腦卒中并發癥康復吞咽與營養大多數急性卒中住院病人營養狀況欠佳，國外轉至康復單位病人約16%有營養低下。這與年齡和內科并發癥有關。卒中病人常有吞咽障礙和誤吸。在偏癱神清病人，以10ml水吞咽試驗中30%病人有吞咽障礙。床旁電視吞咽障礙檢查確定42-80%病人有誤吸現象。約1/3的卒中病人可發生吸入性肺炎，且為吸入性致因的主因。臨床上“無（silent）誤吸”癥狀的腦干或兩側半球卒中病人具有更高的誤吸。對意識不清或臨床上有明顯誤吸可能病人，應嚴禁經口進食。腦卒中的康復1(2)腦卒中并發癥康復吞咽障礙康復卒中病人吞咽障礙?；謴偷煤芸?。對輕-中度吞咽障礙可用輸液、營養物質或暫時性胃造瘺或鼻飼作為過度。對重度吞咽障礙可用胃造瘺（暫時或永久性）或鼻飼，以保證病人營養。病人進食時要坐起，食物要軟，凍狀或糊狀，做成“中藥丸”大小置舌根部吞入。聲門上(supraglottic)吞咽或Mendelsohn操作吞咽?？梢员鶅鰺o刺激咽鄂弓部，促使吞咽恢復，一日數次。腦卒中的康復1(2)腦卒中并發癥康復泌尿功能障礙康復常見的為尿失禁38-60%，與卒中大小，神經系統功能缺失程度、失語或癡呆，低BI有關，但似與卒中部位無關。尿失禁與逼尿肌高反射有關。卒中后膀胱功能不同，病人均應測殘余尿量。卒中早期病人36-53%殘余尿量增加。殘余尿<50ml，不失禁，不需治療；殘余尿<50ml，失禁，定時小便程序；殘余尿>50ml，正?；虮颇蚣「叻瓷?，定時小便程序，監測殘余尿量；殘余尿>50ml，逼尿肌低反射性，間歇性導尿；殘余尿>50ml，尿出口阻塞，泌尿科處理。如無尿出口阻塞可行保守治療。除非例外一般不用留置尿管或藥物處理?？捎瞄g歇導尿。腦卒中的康復1(2)腦卒中后疼痛綜合征丘腦性疼痛梗死或出血涉及丘腦后外側部時有之。特點為感覺減退或過敏伴有觸痛，細微刺激引起激烈疼痛的過敏感覺。頂葉深部病可引起同樣綜合征，丘腦—皮質失連接結果。可試用卡馬西平腦卒中的康復1(2)腦卒中后疼痛綜合征肩痛

70-80%偏癱側有可能與肩關節半脫位有關，肩關節穩定有賴于肩旋轉韌帶固定，肌肉癱瘓或無力易使肩關節半脫位；有些有粘連性囊炎證據；少數EMG示臂叢或肩胛上神經受到損傷；痙攣狀態可能亦為原因之一；肩手綜合征（反射性交感性營養不良癥）卒中后1-3