2021版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?解讀邢臺(tái)市第三醫(yī)院馬美星2021.4為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，衛(wèi)生部于去年1月22日公布了?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?(2021版)，2021年3月1日正式施行。2002年公布的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)〕同時(shí)廢止。新版與舊版相比存在不同，大致歸納如下：1、增加了時(shí)間、日期書寫標(biāo)準(zhǔn)：新版第九條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2、對(duì)門〔急〕診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富。明確急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察留觀期間病人的病情變化和診療措施，記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者的，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。3、增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的標(biāo)準(zhǔn)。新版第四條規(guī)定:計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第四章用專章規(guī)定打印病歷內(nèi)容及要求，打印病歷要及時(shí)錄入并打印、簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕2002第一章根本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔2021〕第一章根本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)〔新加〕。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。〔注：刪除了門診病歷使用圓珠筆的規(guī)定。〕第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第六條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第七條

病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

案例產(chǎn)婦姚女士在某醫(yī)院待產(chǎn)，醫(yī)院的產(chǎn)前告知書上列舉了常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥〔打印文字〕，結(jié)合產(chǎn)婦的自身情況，醫(yī)院人員又手寫了“肩難產(chǎn)、新生兒鎖骨骨折〞兩項(xiàng)內(nèi)容，產(chǎn)婦確認(rèn)后簽字，患方后以新生兒鎖骨骨折為由訴至法院，并認(rèn)為醫(yī)院告知書上手寫局部為后加上的，不予認(rèn)可。案例2007年9月13日劉某，男，55歲，退休主訴：發(fā)熱四天，打嗝3天現(xiàn)病史：患者四天前開始發(fā)熱，體溫最高39.50C，伴咳嗽咯少量白痰，3日間斷打嗝，伴間斷心慌體格檢查：T37℃Bp90/60mmHgP90/分R30次/分口唇紫紺，心〔-〕，左下肺可聞及濕羅音，右肺呼吸音低案例初步診斷：發(fā)熱原因待查右下肺炎？

I型呼吸衰竭

II型糖尿病

處理：拜復(fù)樂(lè)抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暫予保肝對(duì)癥；吸氧案例直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第八條

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。〔新版在第三章第八條〕。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。〔新增，年月日可以寫為如“2021-4-6〞格式，小時(shí)后不得再寫為am，pm，統(tǒng)一了使用日期和時(shí)間的書寫方法〕2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀告知要注意：一般病情，一般告知，不需書面。特殊病情特殊告知，簽署同意書。不宜向患者本人說(shuō)明的，告知近親屬，簽署書面同意。當(dāng)面簽字。緊急情況不需告知。案例2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第二章門〔急〕診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條門〔急〕診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)〔門診手冊(cè)封面〕、病歷記錄、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門〔急〕診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等工程。

第二章門〔急〕診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門〔急〕診病歷內(nèi)容包括門〔急〕診病歷首頁(yè)〔門〔急〕診手冊(cè)封面〕、病歷記錄、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門〔急〕診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等工程。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等工程。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第十三條門〔急〕診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十三條門〔急〕診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第十四條門〔急〕診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診室觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。第十四條門〔急〕診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)〔！〕記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向〔！〕。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門〔急〕診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行〔在第三章第八條，6小時(shí)內(nèi)完成！〕。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝⒃俅位驅(qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。〔一〕患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄時(shí)間、病史陳述者。〔二〕主訴是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間。〔三〕現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。〔一〕患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間〔修改！〕、記錄時(shí)間、病史陳述者。〔二〕主訴是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間。〔三〕現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。〔對(duì)現(xiàn)病史書寫的內(nèi)容有了具體的要求。〕2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀〔六〕體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全省淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部〔胸廓、肺部、心臟、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

〔七〕專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

〔八〕輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。〔六〕體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部〔胸廓、肺部、心臟、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。〔七〕專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。〔八〕輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀〔九〕初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。

〔十〕書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。〔九〕初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。〔新加〕〔十〕書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第十九條再次或?qū)掖稳朐河涗浭侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院缺乏24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第十九條再次或?qū)掖稳朐河涗洠侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院缺乏24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第二十一條患者入院缺乏24小時(shí)內(nèi)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)〔搶救經(jīng)過(guò)〕、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十一條患者入院缺乏24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)〔搶救經(jīng)過(guò)〕、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容

〔一〕首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療方案等。

病程記錄是本次修訂的重點(diǎn)。原有內(nèi)容十五項(xiàng)，增加調(diào)整至二十三項(xiàng)，并十四項(xiàng)進(jìn)行了修訂。

病程記錄的要求及內(nèi)容：〔一〕首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師〔進(jìn)修、實(shí)習(xí)生不能寫〕書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療方案等。〔以下為具體要求的內(nèi)容〕1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀〔二〕日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先說(shuō)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。〔二〕日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名〔新加，強(qiáng)調(diào)簽名〕。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀〔五〕交〔接〕班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交〔接〕班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。〔五〕交〔接〕班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交〔接〕班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀〔六〕轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成〔緊急情況除外〕；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。〔六〕轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成〔緊急情況除外〕；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室〔新加〕，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀〔七〕階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。

交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

〔七〕階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀〔九〕會(huì)診記錄〔含會(huì)診意見(jiàn)〕是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。〔十〕會(huì)診記錄〔含會(huì)診意見(jiàn)〕是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。*2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀案例2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)〔重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)〕、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。〔二十〕出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。〔二十一〕死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)〔重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)〕、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。出院記錄中常見(jiàn)問(wèn)題：1、出院醫(yī)囑不具體。主要是對(duì)需要定期隨訪的具體時(shí)間以及藥物使用不注明，尤其是對(duì)一些必須早期發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，或者必須繼續(xù)治療的外科、兒科、婦產(chǎn)科等疾病不做明確交待，等患者出現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥時(shí)再來(lái)就醫(yī)，多半已失去早發(fā)現(xiàn)、早治療的時(shí)機(jī)而引發(fā)糾紛。2、出院醫(yī)囑與患者住院情況不符。如傷口不好寫成I期愈合、新生兒死亡寫成母嬰平安等。這些問(wèn)題的原因是醫(yī)務(wù)人員在患者入院時(shí)就把出院記錄寫好了，情況變化后也未核查就交與患方。3、入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。下一條刪除了一般護(hù)理記錄要求，將危重患者護(hù)理記錄改為病重〔病危〕患者護(hù)理記錄。〔二十三〕病重〔病危〕患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重〔病危〕患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重〔病危〕患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。〔新加〕2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查，特殊治療：?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么?第88條：特殊檢查、特殊治療：是指具有以下情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

〔一〕有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

〔二〕由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

〔三〕臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

〔四〕收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。對(duì)于此類檢查必須簽署知情同意書。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第二十七條病危〔重〕通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。〔新加〕2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消〞字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消〞字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷〔如Word文檔、WPS文檔等〕。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用病案模塊，防止簡(jiǎn)單、隨意地拷貝。打印病歷不被成認(rèn)是電子病歷真正的電子病歷和電子簽名還較遙遠(yuǎn)。對(duì)打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中〔等于沒(méi)寫〕2021年版與2002年版?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)照及解讀第四章其他第三十三條住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)〕的規(guī)定書寫。第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么?第88條。第三十五條中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)另行制定。第三十六條本標(biāo)準(zhǔn)自2002年9月1日起施行第五章其他第三十四條住院病案首頁(yè)按照?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)〕的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么?〔1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)〕有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本標(biāo)準(zhǔn)自2021年3月1日起施行。我部于2002年公布的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)〕同時(shí)廢止。寫好病歷是醫(yī)生成長(zhǎng)過(guò)程中必備的途徑，病歷既有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際又沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)椴∪瞬煌詫懞貌v沒(méi)有止境，是醫(yī)生一輩子的功夫。練好內(nèi)功，提高自我端正病歷書寫態(tài)度增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)格式和內(nèi)容書寫病歷。

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讓更多的農(nóng)民成為新型職業(yè)農(nóng)民中央農(nóng)業(yè)播送電視學(xué)校劉天金2021˙05˙07陜西農(nóng)業(yè)部部長(zhǎng)韓長(zhǎng)賦：這是一項(xiàng)根底性工程、創(chuàng)新性工作，要大抓特抓、堅(jiān)持不懈。——讓更多的農(nóng)民成為新型職業(yè)農(nóng)民〔目標(biāo)〕——生產(chǎn)更多更好更平安的農(nóng)產(chǎn)品供給社會(huì)〔方向〕一、為什么要大力培育新型職業(yè)農(nóng)民二、什么是新型職業(yè)農(nóng)民三、如何加快培育新型職業(yè)農(nóng)民一、為什么要大力培育新型職業(yè)農(nóng)民〔一〕深刻背景◆農(nóng)村勞動(dòng)力持續(xù)轉(zhuǎn)移,“人走村空〞問(wèn)題愈演愈烈2021年我國(guó)農(nóng)民工數(shù)量到達(dá)2.6億，每年新增900-1000萬(wàn)。四川抽樣調(diào)查：26%舉家外出農(nóng)戶20%留守農(nóng)戶轉(zhuǎn)移比例平均60%，高的70-80%一、為什么要大力培育新型職業(yè)農(nóng)民〔一〕深刻背景◆農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力大量外出，“老人農(nóng)業(yè)〞“婦女農(nóng)業(yè)〞“小學(xué)農(nóng)業(yè)〞問(wèn)題日益凸顯陜西抽樣調(diào)查：72%“80后〞“90后〞青壯年勞動(dòng)力〔農(nóng)民工〕55歲務(wù)農(nóng)農(nóng)民平均年齡63%婦女83%初中及以下文化程度四川抽樣調(diào)查：務(wù)農(nóng)農(nóng)民50歲以上54%，60歲以上30%，70歲以上13%；婦女60%；初中及以下90%。一、為什么要大力培育新型職業(yè)農(nóng)民〔一〕深刻背景◆農(nóng)村新生勞動(dòng)力離農(nóng)意愿強(qiáng)烈，農(nóng)業(yè)后繼乏人問(wèn)題步步緊逼新生代農(nóng)民工76%不愿再回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)85%從未種過(guò)地〔國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2021年10省調(diào)查：90%的新生代農(nóng)民工沒(méi)有從事過(guò)一天的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)〕一、為什么要大力培育新型職業(yè)農(nóng)民〔二〕緊迫課題——“誰(shuí)來(lái)種地〞“地如何種〞？一、為什么要大力培育新型職業(yè)農(nóng)民〔二〕緊迫課題◆“誰(shuí)來(lái)種地〞“地如何種〞是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面——農(nóng)村勞動(dòng)力結(jié)構(gòu)性缺乏：“不是沒(méi)人種地，而是這地由什么人來(lái)種〞——?jiǎng)?chuàng)新農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式：“不是種不過(guò)來(lái)，而是怎么種得更好〞一、為什么要大力培育新型職業(yè)農(nóng)民〔三〕歷史使命◆答復(fù)好“誰(shuí)來(lái)種地〞“地如何種〞的問(wèn)題，歷史性地落在了培育新型職業(yè)農(nóng)民上。——2021年中央一號(hào)文件聚焦農(nóng)業(yè)科技，著力解決農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力開展問(wèn)題，明確提出大力培育新型職業(yè)農(nóng)民；2021年中央一號(hào)文件突出農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)體制機(jī)制創(chuàng)新，著力